20. Продемонстрируйте технику постановки пробы бюрне.

Общие сведения. Внутрикожная аллергическая проба основана на способности организма, сенсибилизированного бруцеллезным антигеном, специфически отвечать местной реакцией (отек, болезненность) на внутрикожное введение бруцеллезного аллергена (бруцеллина).

Показания: 1) с диагностической целью для диагностики бруцеллеза;

Противопоказания: 1) отечность кожи и подкожно жировой клетчатки в месте инъекции; 2) кожные заболевания в месте инъекции; 3) аллергическая реакция на данный препарат.

Оснащение рабочего места:

№ п/п	При использовании стерильного материала из бязевой упаковки	При использовании индивидуальных, разовых крафт-упаковок со стерильным материалом
1	Средства индивидуальной защиты а) фартук б) перчатки	использовать
2	Манипуляционный стол	использовать
3	Продезинфицированная ветошь	использовать
4	Ёмкости с дезинфицирующими растворами, промаркированные и закрытые крышками: а) для обработки поверхностей б) для использованной ветоши в) для промывания шприцов и игл г) ёмкость (контейнер) для замачивания использованных игл и пинцет для их снятия д) контейнер для замачивания использованных шприцов е) ёмкость (контейнер) для обеззараживания использованных шариков ж) ёмкость для замачивания перчаток	использовать
5	Продезинфицированный лоток	использовать
6	Стерильная ёмкость для стерильного материала	исключить
7	Стерильная чашка Петри	исключить
8	Стерильная ёмкость из тёмного стекла	исключить
9	6% раствор перекиси водорода	исключить
10	Стерильный пинцет	исключить
11	Бикс со стерильным материалом	исключить
12	Антисептик	использовать
13	Пилочки в чашке Петри для вскрытия ампул	использовать
14	Продезинфицированные ножницы в сухой ёмкости	использовать
15	Ампулы (флаконы) с бруцеллином	использовать
16	Стерильные шприцы (туберкулиновые) емкостью 1,0 мл.	использовать
17	Стерильные иглы для инъекции 0,840, 0,415	использовать
18	Бирки	использовать

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Снять все предметы с рук (кольца, часы).

2. Провести гигиеническую антисептику рук, надеть

• фартук;

• перчатки;

3. Подготовить манипуляционный столик к работе.

4. Установить доброжелательные отношения и провести психологическую подготовку больного, сверить ФИО больного с листом назначений.

5. Подготовить к работе ампулу (флакон) с лекарственным веществом: сверив название, концентрацию, дозировку с листом назначений, срок годности, прозрачность и целостность ампулы (флакона).

6. Взять стерильный шарик с антисептиком обработать верхнюю треть шейки ампулы сверху вниз, предварительно освободив её от лекарственного вещества.

7. Надпилить шейку ампулы и вскрыть её с помощью вышеуказанного шарика.

8. Проверить срок годности шприца, целостность упаковки.

9. Вскрыть упаковку шприца, собрать его. Проверить проходимость иглы.

10. Набрать в шприц 0,2 мл бруцеллина.

11. Сменить иглу, поместив использованную в дезинфицирующий раствор. Не снимая колпачка, вытеснить из шприца воздух и отдозировать лекарственное вещество – 0,1 мл.

12. Подготовленный для инъекции шприц поместить во вскрытую упаковку.

13. Усадить больного, освободить предплечье больного. Обработать руки антисептиком согласно инструкции.

14. Взять стерильным пинцетом 1 стерильный ватный шарик, смочить его антисептиком, обработать среднюю треть внутренней поверхности предплечья (место инъекции): одной стороной - широко, другой – узко.

15. Подождать подсыхания антисептика.

Основной этап выполнения манипуляции.

16. Взять шприц в правую руку, указательный палец положить на канюлю иглы, остальными обхватить цилиндр сверху, 5-ый палец положить на поршень шприца. Снять колпачок с иглы.

17. Левой рукой, обхватив предплечье с тыльной поверхности, натянуть кожу в месте инъекции.

18. Не меняя положения шприца в руке, держа иглу срезом вверх, осторожно ввести её на длину среза параллельно коже под эпидермис.

19. Зафиксировать положение иглы, поместив большой палец левой руки на канюлю иглы.

20. Ввести препарат, надавливая на поршень первым пальцем правой руки. При правильно выполненной инъекции должна образоваться папула в виде "лимонной корочки", которая рассасывается через 30 минут. Крови не должно быть.

21. Извлечь, иглу не меняя положения шприца. При необходимости на место инъекции положить сухой стерильный шарик, не надавливая на папулу.

Заключительный этап выполнения манипуляции.

22. Для обеззараживания шприцев и игл использовать 3 емкости: в 1-ой промыть шприц с иглой 3 раза, во 2-ой - заполнить иглу дезинфицирующим раствором, снять ее отдельным пинцетом и погрузить в эту же емкость (контейнер) на время, согласно инструкции по применению дезинфицирующих средства.

23. Шприц в разобранном виде поместить в контейнер (емкость №3) для дезинфекции инструментов медицинского назначения. Экспозицию отсчитывать с момента выполнения последней манипуляции.

24. Обработать дезинфектантом фартук, манипуляционный стол, кушетку и другие рабочие поверхности.

25. Использованные шарики замочить в контейнер соответствующей маркировки.

26. Снять с себя передник, перчатки. Перчатки замочить в дезинфицирующий раствор согласно инструкции. Руки помыть под проточной водой с мылом.

27. Сделать отметку о выполнении манипуляции в журнале формы – 029/у., Выполненная взрослым прививка регистрируется в «Журнале учета профилактических прививок (форма 064у), в амбулаторной карте (форма 025у), в медицинском паспорте прививаемого».

28. Предупредить пациента о необходимости оберегать кожу в области пробы от раздражения одеждой, попадания воды и моющих средств, от расчесывания.

29. Предложить явиться через 24-48 часа после введения аллергена для оценки результата пробы.

Примечание: при работе со стерильными материалами из индивидуальной крафт - упаковки шарики брать рукой.

Учет реакции производится через 24-48 часов после введения аллергена путем осмотра и ощупывания кожи (отмечается размер отека в сантиметрах (длина и ширина), степень болезненности через 24 и 48часов). В некоторых случаях аллергическая реакция становится положительной к 72 часам.

Оценка реакции: слабо положительная - слабо выраженный отек не более 2 см в диаметре, положительная - отек размером от 2 до 6 см в диаметре, резко положительная - отек свыше б см, иногда сопровождающийся лимфаденитом и общей реакцией организма.

Проба Бюрне положительна:

1. у больных (позднее, чем антитела);

2. у переболевших (сохраняется очень долго, иногда годами, после исчезновения клинических симптомов);

3. при бессимтомной инфекции;

4. у привитых живой бруцеллезной вакциной;

5. у лиц, длительно контактировавших со специфическим антигеном.

21. ПРОДЕМОНСТРИРУЙТЕ ТЕХНИКУ ВВЕДЕНИЯ ПРОТИВОБОТУЛИНИЧЕСКОЙ СЫВОРОТКИ.

Инструкция по применению сывороток противоботулинических типов А, В, Е лошадиных очищенных концентрированных жидких, раствора для инъекции 10000 ме тип А и Е, 5000 ме тип В.

Сыворотки противоботулинические типов А, В, Е представляют собой белковую фракцию сыворотки крови лошадей, иммунизированных ботулиническим анатоксинам или токсином одноименного типа, содержащую специфические иммуноглобулины.

Сыворотки выпускают в виде моновалентных препаратов, содержащих антитоксин одного из типов А, В, Е.

Одна ампула сыворотки содержит одну лечебную дозу ,которая для типов А и Е составляет 10000 МЕ, для типов В – 5000 МЕ.

Препарат представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую бесцветную или с желтоватым оттенком жидкость без осадка.

Иммунологические свойства. Препарат содержит антитоксины, нейтрализующие ботулинические токсины соответствующего типа.

Назначение. Лечение и профилактика ботулизма.

Способ применения и дозировка. Противоботулинические сыворотки применяют с лечебной и профилактической целью.

С лечебной целью сыворотку вводят в максимально ранние сроки от момента появления первых симптомов ботулизма. До введения сыворотки у больного следует взять кровь в объеме 10 мл, мочу, промывные воды желудка (рвотные массы) для исследования на ботулинический токсин и возбудитель ботулизма. На исследование посылается также пищевой продукт, вызывающий заболевание.

Для лечения заболеваний, вызванных неизвестным типом токсина (возбудителя) ботулизма, используют смесь моновалентных сывороток. При известном типе токсина (возбудителя) используют моновалентную сыворотку соответствующего типа.

Вне зависимости от степени выраженности клинической симптоматики внутривенно капельно вводят одну лечебную дозу препарата, которую разводят в 200 мл стерильного изотонического 0,9% раствора натрия хлорида, подогретого перед введением в теплой воде до температуры (37±1)⁰С. Скорость введения 60-90 капель в минуту. В исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лекарственной дозы сыворотки шприцем без предварительного разведения. Во избежание возможных аллергических реакций до начала внутривенного вливания сыворотки больному струйно вводят 60-90 мг преднизолона.

Сыворотку вводят однократно.

С профилактической целью сыворотку вводят людям, употреблявшим одновременно с больным продукты, которые вызвали заболевание ботулизмом. Вводят половину лечебной дозы (половину содержимого ампулы) сыворотки того же типа, что и тип токсина, вызвавшего заболевание. Если тип токсина не установлен, вводят по половине лечебной дозы всех типов моновалентных сывороток. Препарат вводят внутримышечно.

Пред использованием ампулу с препаратом тщательно осматривают. Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью, отсутствием маркировки, при изменении физических свойств препарата (изменение цвета, наличие неразбивающихся хлопьев), при истекшем сроке годности, неправильном хранении.

Перед введением ампулу с сывороткой нагревают, выдерживая при температуре (37±1)⁰С 5 мин.

Вскрытие ампулы с сывороткой, процедура введения препарата и хранение вскрытой ампулы (не более часа) осуществляют при строгом соблюдении правил асептики и антисеприки.

Введение сыворотки проводят под наблюдением врача.

Перед введением противоботулинической сыворотки для выявления чувствительности к чужеродному белку в обязательном порядке проводят внутрикожную пробу с разведением 1:100 сыворотки лошадиной, которая находится в комплекте с препаратом.

Ампула с разведенной 1:100 сывороткой маркированы красным, а с противоботулинической сывороткой – синим цветом.

Разведенную сыворотку вводят в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья.

Проба считается отрицательной, если через 20 мин отек или покраснение на месте введения менее 1 см. Проба считается положительной, если отек или покраснение достигает 1 см и более.

При отрицательной внутрикожной пробе подкожно вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реакции на последнюю через 30 мин вводят внутривенно или внутримышечно всю назначенную дозу сыворотки.

При положительной внутрикожной пробе с разведенной сывороткой или в случаях появления аллергической реакции на подкожную инъекцию неразведенной сыворотки, противоботулиническую сыворотку вводят только в лечебных целях под наблюдением врача и с особыми предосторожностями: вначале, после внутримышечного введения 60 мг преднизолона и антигистаминных препаратов, вводят подкожно разведенную 1:100 сыворотку, предназначенную для внутрикожной пробы, с интервалом в 20 мин в дозе 0,5 мл, 2,0 мл и 5,0 мл. При отсутствии реакции на эти дозы подкожно вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реакции через 30 мин внутримышечно вводят всю дозу сыворотки.

В случае положительной реакции на одну из вышеуказанных доз, больному внутривенно струйно вводят 180-240 мг преднизолона и, спустя 5-10 мин внутримышечно всю лечебную дозу сыворотки.

Противопоказаниям к введению противоботулинической сыворотки у больных является только развитие анафилактического шока при определении чувствительности к чужеродному белку.

Реакция на введение. Введение противоботулинической сыворотки иногда сопровождается развитием различных аллергических реакций: немедленной – наступающей сразу после введения или через несколько часов, ранней – на 2-6 сутки после введения и отдаленной – на 2 неделе и позднее. Эти реакции проявляются симптомокомплексом сывороточной болезни и, в редких случаях, у особо чувствительных людей – анафилактическим шоком. Учитывая возможность возникновения шока, необходимо обеспечить медицинское наблюдение за привитыми в течение 30 мин после окончания введения препарата. Места проведения прививок должны быть оснащены средствами противошоковой терапии.

Введение сывороток (противоботулинической и разведенной) должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, реакции больного, номера серии, названия предприятия, изготовившего препарат.

Форма выпуска.Моновалентные противоботулинические сыворотки выпускают в ампулах, содержащих лечебную дозу для каждого типа - по 10000 МЕ для типов А и Е и 5000 МЕ типа В.

Объем препарата в ампуле зависит от активности сывороток.

Препарат комплектуется с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100.

5 ампул противоботулинической сыворотки и 5 ампул сыворотки лошадиной очищенной разведенной 1:100 (по 1 мл в ампуле) в пачке с инструкцией по применению, ножом ампульным или скарификатором.

Условия отпуска. Для лечебно-профилактических и санитарно-профилактических учреждений.

Срок годности. Условия хранения и транспортировка. Срок годности 2 года. Препарат хранят (в недоступном для детей месте) и транспортируют в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8⁰С. Замораживание не допускается.