55

ВОПРОСЫ К ЭКЗАМЕНУ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ»

1. Охарактеризуйте болезни цивилизации и причины их развития.

болезни человека, возникающие в результате издержек научно-технической революции, индустриализации и урбанизации. Характерные болезни цивилизации: раковые, психические, эндокринные, метаболические, болезни пищеварительной (гастриты, язвы) и дыхательной систем и др. Причинами болезни цивилизации являются постоянное и все возрастающее загрязнение окружающей среды, уменьшение ареала естественных биогеоценозов, агломерация в городах, психосоциальные нагрузки, злоупотребление психотропными средствами, интенсификация труда, увеличение количества, сложности и многообразия раздражителей и их влияний, сидячий образ жизни и др. Многие болезни цивилизации обусловлены избыточным питанием. См. также Экология человека.

2. Гипертоническая болезнь: определение и классификация. Факторы риска развития гипертонической болезни.

 — форма артериальной гипертензии- хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия), диагноз которого ставится путём исключения всех вторичных гипертензий. Морфологические изменения при гипертонической болезни различны в разные её периоды, но касаются прежде всего сосудов и сердца.

1. по степени АД

   • АГ I степень 140—159/90—99 мм рт. ст.

   • АГ II степень 160—179/100—109 мм рт. ст.

   • АГ III степень >180/110 мм рт. ст.

2. по факторам риска:

   • низкий

   • средний

   • высокий

   • очень высокий

3. по стадии ГБ: I, II, III

Факторы риска

• Пожилой возраст: мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет

• Курение

• Дислипидемия: общий холестерин крови ОХС > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) или ХС ЛПНП > 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) или ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин.

• Генетическая предрасположенность: семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний

• Абдоминальное ожирение: объём талии >102 см для мужчин и > 88 см для женщин

• СРБ >1 мг/дл

• Нарушение толерантности к глюкозе

• Низкая физическая активность

• Повышение фибриногена

3. Гипертоническая болезнь: клиника и осложнения. Гипертонический криз.

Артериальная гипертония характеризуется длительным бессимптомным течением. Обычно, симптомы болезни проявляются во время гипертонических кризов (головная боль, головокружения и другие неврологические расстройства, боли в груди, одышка, чувство страха). Более выраженная клиническая картина наблюдается при установлении поражений в органах мишенях:

• Поражение сердца: признаки ишемической болезни сердца и прогрессирующей сердечной недостаточности;

• Поражение мозга: прогрессирующие неврологические расстройства, гипертоническая энцефалопатия, нарушения зрения;

• Поражение почек: признаки почечной недостаточности;

• Поражение периферических сосудов: перемежающаяся хромота.

Гипертонический криз — неотложное состояние, вызванное чрезмерным повышением артериального давления и проявляющееся клинической картиной поражения органа-мишени, предусматривает немедленное снижение уровня артериального давления для предотвращения поражения сторонних органов.

4. Методика определения артериального давления. Псевдогипертензия. Работа сердца и передвижение крови по сосудам сопровождаются ритмическими изменениями объема артериальных сосудов и уровня кровяного давления. Поэтому знание уровня давления крови, его пульсовых колебаний весьма существенно для оценки функционального состояния аппарата кровообращения. Впервые измерение кровяного давления у животных было осуществлено Галесом в 1733 г. Для этой цели он ввязывал в артерию латунную трубку, соединенную резиновым шлангом с вертикально установленной стеклянной трубкой. У лошади кровь поднималась на 8—9 футов, у собаки на 4 фута. Пуазейль, предположив, что данные Талеса неверны, использовал для измерения кровяного давления U-образный ртутный манометр, соединенный с артерией резиновым шлангом. С тех пор артериальное давление принято выражать в миллиметрах ртутного столба. Для давления в 1 мм рт. ст./см2 в честь Торричелли принят символ “торр”. Пуазейль установил, что артериальное давление у лошади равно 159 торр, у собаки 151 торр (или мм рт.ст./см2). Рис.1. Схема установки Марея для осциллографии (по Н. Н. Савицкому)

С помощью манометра Пуазейля Февр в 1856 г. впервые измерил кровяное давление у человека во время ампутации бедра и нашел его равным 120 торр (мм рт. ст./см2). В 1876 г. Мареем (Маrеу) был предложен косвенный метод определения давления крови у человека. Он помещал предплечье исследуемого в плетизмограф, заполненный теплой водой (рис. 1). Плетизмограф О соединялся с резервуаром Р, подвешенным на блоке Б и заполненным водой, и с ртутным манометром М с поплавком и писчиком, при помощи которого на закопченной ленте кимографа К записывалось изменение давления в плетизмографе. Когда давление в онкометре достигает величины, соответствующей минимальному давлению, амплитуда осцилляции увеличивается и продолжает нарастать. При так называемом среднем динамическом давлении осцилляции достигают максимума. Затем они начинают постепенно снижаться до момента, соответствующего величине систолического. В этот момент амплитуда уменьшается скачкообразно (рис. 2а). Р ис. 2 (а и б). Осциллограмма по Марею (по Н. Н. Савицкому) Обозначения: Мн — минимальное, Ср — среднее, Кс—конечное систолическое давление; цифрами обозначено давление в торрах, остальные обозначения в тексте

 

Метод Марея требовал сложной и хрупкой аппаратуры, но все же вначале казался перспективным, т. к. позволял определять величину среднего динамического давления. Однако несовершенства методики ограничивали возможности использования этого метода, и вскоре интерес к нему значительно ослабел. Причина заключалась в том, что методика чтения, или расшифровки, осциллограмм, предложенная Мареем, давала неудовлетворительные результаты. На рис. 2а представлена типичная (по Марею) форма осциллограммы, которая, по данным G1еу и Gomez (1931), получалась лишь в 25% всех случаев, а на рис. 2б — наиболее часто получаемая осциллограмма, встречающаяся в 75% случаев. Расшифровать последнюю кривую не представлялось возможным.

Принципиально новый прием для определения артериального давления был предложен Рива-Роччи (Riva-Rossi, 1896). Он заключался в сжатии плечевой артерии при помощи специальной резиновой манжеты шириной 4—5 см и длиной 40 см, заключенной в футляр из шелковой ткани. Манжета соединялась с ртутным манометром оригинальной конструкции и воздух в нее нагнетался с помощью баллона. О величине артериального давления судили по моменту исчезновения к затем появления пульса на лучевой артерии соответственно при подъеме и спуске давления в манжете, беря из этих показаний среднее. Как показали многочисленные исследования, величины артериального давления по Рива-Роччи существенно превышали истинную его величину. По данным Реклингхаузен (Recklinghausen, 1901), ошибки в определении давления уменьшаются при увеличении ширины манжеты, и наилучшие результаты можно получить при ширине манжеты не менее 12 см. По Рива-Роччи определялось только систолическое давление. В 1905г. Н.С. Коротковым на межкафедральном заседании Военно-медицинской академии было сделано сообщение об открытом им звуковом феномене, возникающем при сдавливании манжетой плечевой артерии. М.В. Яновский правильно оценил практическое значение открытия Н.С. Короткова и подверг его всестороннему изучению.

Благодаря трудам М.В. Яновского метод Н.С. Короткова получил всеобщее признание и прочно вошел в клиническую практику во всем мире. Достоинством звукового метода являются его простота и доступность, он позволяет определять величину не только максимального, но и минимального давления.

Работами М.В. Яновского с соавторами было установлено, что если поднять давление в манжете выше систолического, а затем постепенно снижать его, то в момент падения до величины, примерно равной или немного меньшей систолического, в дистальном отрезке артерии появятся тоны — первая фаза феномена Короткова. При дальнейшем снижении давления в манжете тоны сменяются шумами — вторая фаза «коротковских» звуков. В дальнейшем снова появляются громкие тоны — третья фаза феномена, затем интенсивность их уменьшается — четвертая фаза, и, наконец, звуки исчезают — пятая фаза.

Типичное чередование звуковых явлений наблюдается не всегда. Фаза шумов часто отсутствует. При повышенном кровяном давлении нередко можно наблюдать появление тонов первой фазы, которые затем исчезают и появляются снова, когда давление в манжете снизится еще на 10—20 мм рт. ст. — феномен «провала». В дальнейшем звуки изменяются обычным образом.

Звуковой феномен особенно атипичен, если плавно поднимать давление в манжете. Нередко звук, иногда очень слабый, появляется только в тот момент, когда давление в манжете достигнет систолического. Если же поднять давление выше и затем его снижать, то все фазы феномена Н.С. Короткова могут отчетливо выступить, т. е. у одного и того же исследуемого звуковой феномен может отсутствовать при компрессии и быть хорошо выраженным при декомпрессии.

Время, в течение которого производится измерение давления по Н.С. Короткову, не должно быть продолжительным— не более одной минуты.

Большое число экспериментальных и клинических работ посвящено выяснению вопроса: в какой мере давление, определяемое по Н.С. Короткову, соответствует истинным величинам кровяного давления (Frank, 1930; Bonsdorff и Wolf, 1933; Г. И. Косицкий, 1958; Кеnner и Gauer, 1962). Эти исследования заключались в сопоставлении данных, получаемых методом непосредственного прямого измерения давления крови (артериопункция), с данными, полученными измерением артериального давления звуковым методом. Следует считать, что при определении артериального давления в покое появление «коротковского» звука при декомпрессии довольно точно совпадает с величиной конечного систолического давления, превышая величину бокового систолического давления на 10—15 мм рт. ст. (торр). В отношении диастолического давления до настоящего времени дискутируется вопрос — соответствует ли истинная величина диастолического давления четвертой фазе «коротковских» звуков, т.е. моменту перехода громких звуков в более тихие или пятой фазе, т.е. исчезновению звуков. Американская ассоциация кардиологов считает, что при определении диастолического давления в покое по моменту перехода громких звуков в тихие получаются величины, на 7—10 торр (мм рт. ст.) превышающие диастолическое давление. При определении по моменту исчезновения «коротковских» звуков показания совпадают с получаемыми прямым методом.

Определение артериального давления по Короткову—Яновскому требует строгого соблюдения определенных условий. Его следует проводить в покое, в удобном для исследуемого положении (лежа или сидя). Рука должна быть слегка согнута и располагаться на уровне сердца. С 1925 г. снова возрастает внимание исследователей, особенно во Франции и Германии, к методу осциллографии, предложенной Мареем (Frank, 1930; Bromser, 1928; А.И. Яроцкий, 1932). Однако несовершенство методики ограничивало возможность использования осциллографии. В дальнейшем все осциллографы, предназначенные для определения артериального давления, строились с использованием принципа дифференциального манометра, но отличались невысокой собственной частотой регистрирующей системы и низкой чувствительностью. Добротность регистрирующей системы удалось значительно повысить, используя оптическую регистрацию механических движений. Оптический метод позволял значительно повысить чувствительность прибора.

В 1935 г. Н.Н. Савицким, совместно с сотрудниками Ленинградского института точной механики и оптики, разработан новый тип очень чувствительного оптического дифференциального манометра. Заслуга Н. Н. Савицкого состоит в том, что он детально разработал и научно обосновал совершенно новый метод чтения осциллограмм. Полученную с помощью созданного им прибора дифференциальную осциллограмму он назвал тахоосциллограммой (tасhus — быстрый, скорый; oscillum — качание, колебание; gramma — запись), чтобы подчеркнуть, что она представляет собой первую производную по времени от объемной. Тахоосциллографический метод определения кровяного давления отличается от других осциллографических методов тем, что оптически регистрируются не изменения объема сосуда, расположенного под манжетой, а скорость этих объемных изменений. Кроме того, использованная оптическая регистрация значительно превосходит по чувствительности имеющиеся другие приборы.

Метод тахоосциллографии прочно вошел в клиническую практику. Стало доступным определение не только диастолического, среднего динамического давления, но и истинного систолического (или бокового) давления.

Причины псевдорезистентной гипертензии Ошибки при измерении АД. К наиболее распространенным ошибкам при измерении АД относятся: • использование узкой манжеты у пациентов с ожирением; • быстрое выпускание воздуха из манжеты; • измерение АД без предварительного отдыха пациента; • измерение АД только на одной руке; • пренебрежение предварительным пальпаторным определением АД при нагнетании воздуха в манжету. Субъективными факторами со стороны врача, влияющими на точность измерения АД, являются: • округление значений АД до ближайших 5-10 мм рт. ст. (как правило, это приводит к занижению полученных показаний, так как учитываются более низкие 5 или 10 мм рт. ст.); • сниженный слух; • лимит времени для измерения и, как следствие, быстрое выпускание воздуха из манжеты или повторное его подкачивание; • пропуск аускультативного провала вследствие пренебрежения врачом предварительного пальпаторного определения АД.

5. Симптоматические артериальные гипертензии и причины их развития.

Симптоматические, или вторичные, артериальные гипер-тензии (СГ) — это артериальная гипертензия, причинно связанные с определенными заболеваниями или повреждениями органов (или систем), участвующих в регуляции артериальное давление.Частота симптоматических артериальных гипертензий составляет 5 — 15 % от всех больных артериальная гипертензия.

Этиологическими факторами для СГ являются многочисленные заболевания, сопровождающиеся развитием артериальная гипертензия как симптома. Описано более 70 подобных заболеваний.

• Заболевания почек, почечных артерий и мочевыводящей системы:

а) приобретенные: диффузный гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, системные васкулиты,амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, атеросклероз,тромбоз и эмболия почечных артерий, пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни, обструктивные уропатии, опухоли, туберкулез почек и т.п.

б) врожденные: гипоплазия, дистопия, аномалии развития почечных артерий, гидронефроз, поликистоз почек, патологически подвижная почка и другие аномалии развития и положения почек.

• Заболевания эндокринной системы: феохромоцитома и феохромо-бластома; альдостерома (первичный альдостеронизм, или синдромКонна); кортикостерома; болезнь и синдром Иценко^Кушинга; акромегалия; диффузный токсический зоб. 

• Заболевания сердца, аорты и крупных сосудов: 

а) пороки сердца приобретенные (недостаточность клапана аортыи др.) и врожденные (открытый артериальный проток и др.);заболевания сердца, сопровождающиеся застойной сердечнойнедостаточностью и полной атриовентрикулярной блокадой; б) поражения аорты врожденные (коарктация) и приобретенные(артерииты аорты и ее ветвей, атеросклероз); стенозирующиепоражения сонных и позвоночных артерий и др.

• Заболевания ЦНС: опухоль мозга; энцефалит; травмы; очаговыеишемические поражения и др.

Реноваскулярные (вазоренальные) артериальная гипертензия относятся к почечным СГ.

6. Диагностика гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий.

Диагностика гипертонии основывается на показателях измерения артериального давления. Для установления диагноза гипертонии необходимо провести как минимум три независимых измерения при разных встречах с медработником только ртутным тонометром по методу Н. С. Короткова, при которых получаются повышенные значения артериального давления. Для диагностики вторичных форм гипертонии, а также для определения поражений внутренних органов проводят дополнительно обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, специфические анализы крови и мочи, УЗИ сердца и внутренних органов, ЭКГ, различные пробы и пр.Суточное мониторирование АД – это метод исследования заключающийся в одевании на пациента автоматизированного тонометра, фиксирующего артериальное давление в течение 24 часов, с интервалом заданным программой, как правило от 30-60 минут днем до 60-120 минут ночью. В результате, за сутки получаются несколько десятков результатов. На основании этих данных можно судить о среднем давлении в течение суток, среднем давлении в течение ночи, среднем давлении в дневное время. Кроме самих цифр АД, можно получить данные, которые не прямым образом свидетельствуют в пользу диагноза гипертонической болезни. Например, о наличии или отсутствии именно гипертонической болезни можно судить по скорости и величине снижения артериального давления в ночное время или скорости его подъема в утренние часы.

7. Основные принципы лечения гипертонической болезни. Лечебное питание при гипертонической болезни.

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых и др. осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижения АД до нормального уровня, но и коррекция всех факторов риска: курения, дислипидемии, гипергликемии, ожирения, и лечение сопутствующих заболеваний — сахарного диабета и др. Лечение должно быть постоянным, в течение многих лет. Исчезновение неприятных ощущений не даёт оснований прекращать лечение!