11. Техника выполнения аднексэктомии

1. послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки операционного поля

2. осмотр внутренних полых органов и оценка их состояния

3. выведение матки и придатков в рану, фиксация матки лигатурой

4. наложение зажимов на подвешивающую связку, маточный отдел трубы и собственную связку яичника

5. удаление придатков матки и лигирование сосудов

6. осмотр удаленного препарата и его внутренней выстилки, срочное цитологическое исследование

7. перитонизация круглой маточной связкой и листками широких связок

8. туалет и ревизия органов брюшной полости

9. подсчет тампонов и инструментов

10. послойное ушивание раны передней брюшной стенки

11. определение объема кровопотери

12. Осмотр в зеркалах

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание рака шейки матки, эрозий, полипов и других заболеваний, относящихся к предраковым состояниям, возможно только при помощи зеркал. Особое внимание обращают на своды влагалища, так как там часто располагаются объемные образования и остроконечные кондиломы. При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, цитологическое исследование, возможна биопсия объемных образований шейки матки и влагалища.

• Створчатое зеркало Куско.Для осмотра пациентки выбирают наименьшее зеркало, позволяющее произвести полноценный осмотр влагалища и шейки матки. Створчатые зеркала вводят во влагалище в сомкнутом виде косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его винтовой частью вниз, одновременно продвигают вглубь и раздвигают зеркало так, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между раздвинутыми концами створок. При помощи винта фиксируют нужную степень расширения влагалища .

• Ложкообразные зеркала удобны, когда необходимо выполнить какие-либо операции во влагалище. Сначала вводят ложкообразное нижнее зеркало, оттесняя кзади промежность, затем параллельно ему плоское (переднее) зеркало («подъёмник»), с помощью которого поднимают кверху переднюю стенку влагалища.

• Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений.

13. Пункция брюшной полости через задний свод

ПОКАЗАНИЯ К КУЛЬДОЦЕНТЕЗУ: подозрение на внематочную

беременность и апоплексию яичника (в настоящее время лапароскопия

заменяет этот метод исследования). К редким показаниям к проведению

пункции относят ВЗОМТ и подозрение на малигнизацию.

Необходимые инструменты ложкообразные зеркала, пулевые щипцы,

корнцанги, шприц объёмом 10 мл, пункционная игла длиной 10–12 см с

широким просветом и косо срезанным концом.

• Ниже шейки матки в области заднего свода между расходящимися крестцовоматочными связками

• После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и 2% раствором йода с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди вниз.

• В растянутый таким образом задний свод влагалища строго по средней линии (между крестцовоматочными связками) вводят толстую длинную иглу, надетую на шприц, на глубину 1–2 см

• Жидкость извлекают обратным движением поршня или одновременно с медленным извлечением иглы, затем проводят её бактериологическое и/или цитологическое исследование

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

• при свежем скоплении крови в прямокишечноматочном углублении кровь попадает в шприц сразу же после прокола тонкой стенки заднего свода. Если игла проходит некоторое расстояние после прокола и кровь, попадающая в шприц, густоватая, тёмная со сгустками (из гематоцеле), то это свидетельствует о внематочной беременности.

• Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными (при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки), так и ложноотрицательными (дефект просвета иглы, скопление небольшого количества крови в брюшной полости или выраженный спаечный процесс в области придатков матки). Кровь можно обнаружить при апоплексии яичника, разрыве селезёнки, а также при рефлюксе менструальной крови и после выскабливания матки. В связи с этим более предпочтительной является лапароскопия.

• при подозрении на абсцесс придатков матки (пиовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к заднему своду влагалища. При извлечении гноя в полость гнойной опухоли вводят антибиотики.

• При воспалительных заболеваниях половых органов, протекающих с образованием экссудата в прямокишечноматочном углублении, пункцию проводят для выяснения характера экссудата (гнойный, серозный) и лабораторного исследования пунктата для посева на среду, микроскопии осадка.