7.3. Лучевая диагностика заболеваний паращитовидных желез

Лучевые методы исследования паращитовидных желез. Для установления диагноза заболевания паращитовидных желез используется следующий алгоритм исследований:

1. Анализ крови на кальций и паратгормон (проба с кальцитонином).

2. Ультразвуковое исследование паращитовидных желез.

3. Сцинтиграфия паращитовидных желез.

4. Рентгенография для выявления признаков паратиреоидной остеодистрофии (рис. 7.10).

При УЗИ паращитовидные железы обнаруживаются у задней поверхности боковых долей щитовидной железы. От щитовидной железы отделены фиброзной капсулой. Могут находиться также вокруг трахеи или проникать глубоко в вещество щитовидной железы. Количество их 3-4, величиной 3-5 мм, имеют более плотную консистенцию, чем щитовидная железа.

Сцинтиграфию паращитовидных желез выполняют с ²⁰¹Tl-хлоридом и ^99mTc-пертехнетатом. Сцинтиграфическое изображение с ^99mTc-пертехнетатом вычитают из изображения, полученного с ²⁰¹Tl-хлоридом.

Лучевые признаки заболеваний паращитовидных желез. Классификация заболеваний паращитовидных желез. По функциональному состоянию (характеристика):

1. Гиперпаратиреоз: (гиперкальциемия после начала терапии диуретиками, повышение уровня кальция и паратгормона в сыворотке (в норме гиперкальциемия приводит к снижению уровня паратгормона), увеличение паращитовидных желез при УЗИ, паратиреоидная остеодистрофия, мочекаменная болезнь).

2. Гипопаратиреоз: (понижение уровня кальция и паратгормона в сыворотке, обызвествление мягких тканей, замедление синостозирования).

Аденома паращитовидной железы. На сонограммах выявляется как увеличенная паращитовидная железа, сниженной эхогенности, находящаяся между заднелатеральным краем щитовидной железы и общей сонной артерией.

Паратиреоидная остеодистрофия. Характеризуется остеопорозом одних участков костей и интенсивным разрастанием эндоста других в виде опухолевидных образований. Наблюдается чаще у женщин в возрасте 20-50 лет. На рентгенограммах выявляются системный остеопороз, придающий структуре кости ноздреватый вид, вздутие костей, дугообразное искривление длинных трубчатых костей, уплощение тел позвонков («рыбьи позвонки»), приводящее к уменьшению туловища. В губчатом веществе кости имеются множественные, чаще всего крупные кистовидные дефекты овальной формы, нечетко отграниченные друг от друга. Корковый слой расщеплен и истончен, костно-мозговой канал расширен, периостальная реакция отсутствует. Часто наблюдаются зоны просветления Лоозера в виде светлой полосы, расположенной поперечно к длиннику кости на фоне нормальной структуры. Зоны Лоозера  это зоны перестройки кости в виде резорбции кости с ее замещением фиброзной тканью. Характерна деформация верхнего конца бедренной кости в виде пастушьей палки. Отмечаются также колоколоподобная деформация грудной клетки, деформация костей таза в виде карточного сердца.

7.4. Лучевая диагностика эндокринных заболеваний поджелудочной железы

Лучевые методы исследований и лучевая анатомия поджелудочной железы (см. главу 5).

Лучевые признаки заболеваний поджелудочной железы. Классификация эндокринных заболеваний поджелудочной железы

1. Сахарный диабет.

2. Ортоэндокринные функционирующие опухоли поджелудочной железы (глюкагонома, инсулинома, соматостатинома, панкреатическая полипептидома).

3. Параэндокринные опухоли (гастринома, вазоактивная интестинальная пептидома), кортикотропинома, паратиренома, опухоли поджелудочной железы с карциноидным синдромом).

Сахарный диабет. Ведущим диагностическим критерием сахарного диабета будет концентрация глюкозы в крови и ее изменение при нагрузочном тесте. Данные методов визуализации поджелудочной железы малоинформативны, т.к. в большинстве случаев у больных не выявляется четкая корреляция между морфологическими изменениями поджелудочной железы и тяжестью клинической картины болезни. Учитывая, что большинство островковых клеток расположено в хвосте поджелудочной железы, можно отметить, что даже обширные разрушения других отделов железы могут не приводить к развитию заболевания.

Глюкагонома – глюкагонсекретирующая опухоль, развивающаяся из α-клеток островков поджелудочной железы. Опухоль чаще бывает крупной, солидной, одиночной и располагается в теле или хвосте, редко – в головке поджелудочной железы. В диагностике глюкагономы используются следующие методы:

1. УЗИ, РКТ, МРТ поджелудочной железы (рис. 7.11).

2. Суперселективная ангиография с одновременным забором проб крови (для определения уровня глюкагона) из правой печеночной вены до и после внутриартериальной стимуляции белковыми препаратами различных отделов поджелудочной железы.

Инсулинома. Инсулинома развивается из инсулинсекретирующих β-клеток и является наиболее частой причиной гипогликемической болезни, обусловленной органическим гиперинсулинизмом.

После клинико-лабораторной верификации органического гиперинсулинизма проводится дифференциальная диагностика его вариантов, для чего используются:

1. РКТ позволяет выявить инсулиному не более чем у 50% больных, а при диаметре опухоли менее 1,0 см – у 25%.

2. МРТ, спиральная РКТ и эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы выявляют опухоль у 80-90% больных.

3. Суперселективная ангиография поджелудочной железы (исследование ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии) в сочетании с забором проб крови из ветвей воротной вены до и после стимуляции кальцием для определения в ней иммунореактивного инсулина – помогают уточнить локализацию инсулиномы и дифференцировать ее с гиперплазией β-клеток у 100% больных.

На ангиограммах инсулинома определяется как образование с наличием мелких патологических сосудов и несколько более интенсивным накоплением контрастного вещества по сравнению с окружающей паренхимой поджелудочной железы. Процедура забора проб крови для определения иммунореактивного инсулина и С-пептида выполняется одновременно с проведением селективной артериографии поджелудочной железы.

Соматостатинома. Соматостатинома – редкая опухоль поджелудочной железы, которая, кроме избыточного количества соматостатина секретирует также другие пептидные гормоны.

Диагностика:

1. Десятикратное и более повышение уровня соматостатина в крови, снижение уровня гликогена и инсулина в крови.

2. Проба с нагрузкой толбутамолом. При соматостатиноме преимущественно повышается концентрация соматостатина в крови.

3. Топическая диагностика с помощью УЗИ, РКТ, МРТ и дуоденоскопии.

Панкреатическая полипептидома. Панкреатическая полипептидома в большинстве случаев – доброкачественная опухоль, секретирующая панкреатический полипептид и локализующаяся преимущественно (93%) в головке поджелудочной железы. Повышение уровня панкреатического полипептида в плазме может быть обусловлено панкреатической полипептидомой. Базальный уровень панкреатического полипептида в плазме не превышает 60 пмоль/л. Соматостатин и глюкоза снижают секрецию панкреатического полипептида, а голод, физическая нагрузка и острая гипогликемия заметно стимулируют.

Диагностика: исследование уровня панкреатического полипептида после стимуляции белковым завтраком или внутривенным введением секретина − в крови обнаруживается его повышение в десятки и сотни раз. УЗИ, РКТ, МРТ показывают наличие объемного образования в головке поджелудочной железы.