Клиника

Наиболее часто встречается экзогенно–конституциональное ожирение.

У 60-85% больных родители или другие родственники имеют избыточную массу тела. Если болен один из родителей, шансы заболеть ожирением у ребенка составляют около 56%. Дети, где тучные и мать, и отец, страдают ожирением в 76%. Помимо наследственной предрасположенности имеют значение раннее искусственное вскармливание, образ жизни в семье: переедание, особенно употребление мучных, сладких и жирных продуктов, редкие в течение дня, но обильные приемы пищи, преимущественно на ночь. Развивается оно обычно в раннем возрасте, но может проявиться у подростков или у взрослых. Нередко ребенок рождается с крупной массой тела. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное, избыток массы тела редко превышает 50%, кожа нежная, эластичная. Дети, как правило, опережают сверстников в росте, имеют нормальный интеллект, физически активны. Течение заболевания может быть стабильным, но в периоде полового созревания у части больных, обычно у девочек, отмечается прогрессирование ожирения и развитие вторичного диэнцефального синдрома: быстро нарастает масса тела, появляются розовые, затем белые стрии на коже бедер, груди, живота, фолликулез, транзиторная, а в последующем постоянная артериальная гипертензия, головные боли, нарушения менструального цикла, а у мальчиков – задержка полового развития. Для мальчиков пубертатного возраста более характерно регрессирующее течение заболевания.

Экзогенное (алиментарное, гиподинамическое) встречается редко. Развивается у детей без наследственной предрасположенности при явном перекорме и/или вынужденном ограничении подвижности. Степень ожирения может быть любой. Устранение причин приводит к нормализации веса.

Лечение

Основным методом лечения ожирения является сочетание диетотерапии и увеличения физической активности при психологической поддержке. Целесообразно постепенное снижение массы тела на 5-10% в течение 3-6 мес., не более чем на 1,5-2 кг в месяц (0,5 кг в неделю). В период интенсивного роста бывает достаточно стабилизации массы тела. Окончательной целью терапии является достижение массы тела, превышающей идеальную на 10-19%.Голодание, как метод лечения ожирения у детей, категорически запрещен.

Диетотерапия

Диетотерапию начинают только после исключения у пациента вторичных (симптоматических) форм заболевания и уточнения состояния его углеводного обмена.

Главным в лечении ожирения является рациональное сбалансированное питание: гипокалорийное в период снижения веса (энергетическая ценность диеты ограничивается примерно на 1/3 по сравнению с возрастной за счет легкоусвояемых углеводов и жиров, а содержание белков сохраняется в пределах возрастной нормы) и эукалорийное на этапе поддержания массы тела и обеспечивающее достаточное поступление энергии, витаминов и микроэлементов.

Рекомендуется постепенное, длительное изменение характера питания, пищевых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов. Должен быть изменен привычный стереотип избыточного гиперкалорийного питания.

Условия для проведения диетотерапии:

– желание пациента (его родителей), выработка мотивации для изменений в питании;

– грамотно составленные рекомендации по диете, позволяющие регулировать чувство голода и сбалансировать рацион в соответствии с индивидуальными потребностями пациента;

– врачебный контроль ее эффективности и проведение коррекции по мере наблюдения за больным;

– установка на продолжительное лечение.

Для снижения массы тела необходимо создание отрицательного энергетического баланса: уменьшение поступления энергии с пищей и увеличение ее расхода путем повышения физической активности. Подавление аппетита является одной из самых сложных задач. Известно, что инсулин является основным гормональным регулятором аппетита человека. Выполнение принципов рационального питания позволяет предупредить повышенную потребность в инсулине и тем саамы регулировать аппетит.

Основные правила рационального питания детей с ожирением.

1. Соблюдение ритма питания у детей от 1 до 7 лет прием пищи должен быть не реже 5 раз и 4 раз в возрасте от 8 до 15 лет.

– Более редкое питание ведет к увеличению объема принятой пищи.

– Прием пищи 2-3-х кратно приводит к большему депонированию ее составляющих в жир, нежели 4-5 кратное.

– Большие перерывы в питании перевозбуждают питательный центр.

– Употребление продуктов между приемами пищи извращает аппетит ребенка, создает условия для депонирования жира.

2. Родители должны давать ребенку пищу, соответствующую по объему возрастным нормативам (табл. 3).

Таблица 3 Возрастные нормы объема суточного рациона

Возраст детей	Объем суточного рациона (мл)
От 1 года до 1,5 лет	1000 - 1100
1,5 – 3 года	1200 - 1300
3 – 5 лет	1300 - 1500
5 – 7 лет	1600 - 1800
7 – 11 лет	2000 - 2200
11 – 15 лет	2300 - 2500

3. Принимать пищу необходимо без торопливости. При быстрой еде человек съедает больше, чем нужно для насыщения. При медленной еде происходит более медленное всасывание питательных веществ из кишечника, уменьшается процент депонирования избытка нутриентов в жир.

4. Продукты высокой энергетической ценности необходимо употреблять в первую половину дня, не допуская их прием на ночь.

5. Пища не должна содержать большого количества острых приправ, усиливающих желудочную секрецию, а значит и аппетит.

Для успешного внедрения диетических мероприятий целесообразно предложить изменить стиль питания всей семье!

Тактика диетотерапии при первичном ожирении.

Начальным этапом должен стать период адаптации. Пациенту необходимо освоить правила рационального питания, произвести качественную и количественную перестройку питания согласно возрастным нормативам. Физиологический смысл этого периода - в преодолении нарушений ритмической суточной деятельности коры головного мозга, промежуточного мозга, эндокринных желез. Такой рацион для ребенка уже будет разгрузочным, поэтому возможна потеря веса или его стабилизация.

Одна из первых рекомендаций – это ведение пищевого дневника, цель которого:

– проанализировать пищевой рацион пациента,

– количество реально съеденной пищи,

– периодичность питания,

– выявить ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи,

– сформировать осознанное отношение к питанию.

Далее необходимо внести изменения в режим питания, а в будущем избежать ситуаций, приводящих к перееданию. Постепенно перевести последний прием пищи на 18 часов, сдвигая его на 10-15 минут от привычного времени. Перед сном можно съесть яблоко (апельсин) или стакан несладкого кефира. Больной перестает испытывать постоянное чувство голода, у него уменьшается жажда и потливость, он становится менее раздражительным, улучшается сон и ребенок становится бодрее.

Следующая стадия данного периода – постепенный перенос основных приемов пищи (по количеству и калорийности) на первую половину дня (табл. 4).

Таблица 4

Распределение объема и калорийности питания (в %)