Ситуаційна задача № 1

Хворий А., 45 років, поступив на стаціонарне лікування зі скаргами на втомлюваність, м'язову слабість, головний біль, запаморочення, мерехтіння «мушок» перед очима на тлі підвищення АТ до 170/130 мм рт.ст. Пацієнт періодично відмічає дискомфорт в ділянці серця, оніміння і швидко минущі паралічі, судоми в ногах, спрагу, часте сечовипускання в нічний час і набряки ніг. За день до цього хворий випив 2 таблетки гіпотіазіду. Після чого в нього виділилося 2 літри сечі, значно посилилася м'язової слабість.

На момент огляду — АТ 160/115 мм рт.ст. Пульс - 96/хв., аритмічний по типу поодиноких шлуночкових екстрасистол. Тони серця аритмічні, трохи приглушені, акцент II тону над аортою. Ліва межа серцевої тупості зміщена на 2,5 см вліво, права і верхня - в нормі. З боку легеневої системи, шлунково-кишкового тракту патології не виявлено. Симптом Пастернацького негативний. На ЕКГ - ритм синусів, неправильний з ЧСС 92/хв., що переривається поодинокими лівошлуночковими екстрасистолами; горизонтальна електрична вісь серця; ознаки гіпертрофії лівого шлуночка; подовження інтервалу Q-Т, депресія сегмента SТ у V1-V6, негативний зубець Т в V3-V6. Загальний аналіз крові без особливостей. Загальний аналіз сечі: реакція лужна, питома вага - 1010, прозора, білку і цукру немає, сечовий осадок без змін. Аналіз сечі по Зимницкому - ізостенурія, ніктурія і поліурія. Окуліст - гіпертонічна ангіопатія сітківки. Калій крові - 2,9 ммоль/л, натрій - 160 ммоль/л, альдостерон - 715 нмоль/л. Результати інших додаткових методів обстеження не отримані.

1. Попередній діагноз.

2. Додаткові методи обстеження, необхідні пацієнтці.

3. Тактика лікування.

Теми рефератів для індивідуальної роботи студентів:

1. Метаболічний синдром – сучасне розуміння питання.

2. Алгоритм діагностики симптоматичних артеріальних гіпертензій.

Література, необхідна для вивчення теоретичних питань.

Основна:

1. Рекомендации (2007) по лечению артериальной гипертензии (ESH) и Европейского кардиологического общества (ESC). Новости медицины и фармации. - № 229, декабрь. - 2007. – С. 3-63.

2. Факультетська терапія. Підручник / Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І – Вінниця.-2005.-С.37-45

3. Внутрішня медицина: Навч. посіб. – Ч. 1. Кардіологія. Ревматологія / Андрушко І.І., Берко Г.К., Бурдейна Л.В. та інш. – Вінниця: ВНМУ, 2008. – С. 4-17.

4. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология.- К.: Здоров'я, 1998. – С. 293-400.

5. Внутренняя медицина: Учебник: в 3 т. – Т. 1 / Е.Н. Амосова, О.Я. Бабак, В.Н. Зайцева и др.; Под ред. проф. Е.Н. Амосовой. – К.: Медицина, 2008. – С. 59-68.

6. Внутрішня медицина. Терапія: Підручник / Н.М. Середюк, І.П. Вакалюк, О.С. Стасишин та ін. – К.: Медицина, 2006. – С. 284-289.

7. Госпітальна терапія / Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П. та ін.; За ред. Є.М. Нейка. – К.: Здоровя, 2003. – 284-289.

8. Болезни органов кровообращения. Под ред. Е.И.Чазова, М. «Медицина», 1997.

9. Диагностика и лечение внутренних болезней (Руководство для врачей). Под ред. Ф.И.Комарова. – М., Медицина. – 1996. – Т 1. – 560 с.

10. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография.-М.: Медицина, 1991.- С. 7-98.

11. Лекційний матеріал.

Додаткова:

1. М.Фрид, С.Грайнс «Кардиология в таблицах и схемах», 1996. – С. 301-323.

2. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах (методичний посібник).– К.,2004. –80 с.

ема № 4: «атеросклероз».

Актуальність теми. Атеросклероз – хронічне системне захворювання артерій крупного і середнього калібру ( еластичного і м’язево-еластичного типу), що характеризується відкладенням і накопиченням в інтимі атерогенних ліпопротеїдів з подальшим реактивним розростанням сполучної тканини і утворенням фіброзних бляшок.

Соціальне значення атеросклерозу величезне, оскільки це захворювання є основою розвитку ІХС, інсультів, порушень серцевого ритму, хронічної серцевої недостатності, гангрени нижніх кінцівок і, отже, найбільш частою причиною смерті.

Загальна мета заняття. Навчитися діагностувати атеросклероз, його клінічні варіанти. Більшість питань, що розбирається на занятті, носять характер проблемності. Синтезуючи отримані під час огляду хворого дані та користуючись знаннями про морфофункціональні зміни органів кровообігу при цій патології, враховуючи дані опитування, огляду, пальпації, перкусії та аускультації, студенти вчаться диференціювати клінічні варіанти атеросклерозу різної локалізації.

Для цього необхідно уміти (конкретні цілі):

• провести опитування та фізикальне обстеження хворого, визначити суб´єктивні та об´єктивні симптоми, які вказують на наявність атеросклеротичного враження судин;

• на підставі скарг, анамнезу захворювання та життя, результатів об´єктивного обстеження хворого вміти сформулювати попередній діагноз;

• скласти план подальшого діагностичного пошуку для уточнення діагнозу;

• провести диференціальну діагностику клінічних варіантів атеросклерозу різної локалізації;

• обґрунтувати необхідність та трактувати дані додаткових методів обстеження хворого з метою формулювання клінічного діагнозу;

• аналізувати типи порушення ліпідного складу крові та вагомі для діагностики атеросклерозу результати інструментальних досліджень;

• призначити адекватну диференційну терапію в залежності від стадії, ускладнень та супутніх захворювань, оцінити ефективність гіполіпідемічних засобів та вміти виписувати рецепти;

• визначити основні методи профілактики, санаторно-курортного лікування та МСЕ.

Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-уміння.

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Нормальна анатомія	Знати структуру системи кровообігу
Нормальна фізіологія	Пояснити механізми гемодинаміки
Патологічна фізіологія	Мати загальні поняття етіології і патогенезу атеросклерозу
Патологічна анатомія	Застосовувати знання анатомічних змін, що є причиною порушення структури та функції органів кровообігу
Біохімія	Аналізувати ліпідний спектр крові
Фармакологія	Проаналізувати механізм дії гіполіпідемічних засобів
Пропедевтика внутрішніх хвороб	Знати симптоматологію клінічних проявів хвороби, вміти проводити об’єктивний огляд, трактувати дані додаткових методів обстеження

Теоретичні питання.

1. Яке визначення атеросклерозу?

2. Які фактори ризику атеросклерозу, що не модифікуються?

3. Які фактори ризику хвороби, що модифікуються?

4. Який склад, розмір, щільність основних класів ліпопротеїдів?

5. Яка характеристика II–a типу гіперліпідемії?

6. Яка характеристика II-б типу гіперліпідемії?

7. Що характеризує IV тип гіперліпідемії?

8. Клініка атеросклерозу висхідного відділу та дуги аорти?

9. Клінічні ознаки переважного враження судин мозку?

10. Симптоматологія враження черевного відділу аорти та судин нижніх кінцівок?

11. Рівень холестерину і тригліцеридів у нормі?

12. Що таке коефіцієнт атерогенності?

13. Які Re-логічні ознаки склерозу аорти?

14. Які інструментальні методи дослідження аорти?

15. В чому полягає симптом Сиротініна-Куковерова?

16. В чому суть дієтотерапії при атеросклерозі?

17. Які є групи гіполіпідемічних засобів ?

18. В чому полягає механізм дії статинів?

19. Які є немедикаментозні методи лікування атеросклерозу ?

20. В чому полягає вторинна профілактика атеросклерозу ?

Основні терміни:

Термін	Визначення
Атеросклероз	хронічне системне захворювання артерій крупного і середнього калібру ( еластичного і м’язево-еластичного типу), що характеризується відкладенням і накопиченням в інтимі атерогенних ліпопротеїдів з подальшим реактивним розростанням сполучної тканини і утворенням фіброзних бляшок.
Ліпопротеїди (ЛП)	основна транспортна форма ліпідів, в якій холестерин(ХС),тригліцериди(ТГ) і фосфоліпіди пов,язані з білками – апопротеїнами
Хіломікрони (ХМ) ЛП дуже низької щільності (ЛПДНЩ) ЛП низької щільності (ЛПНЩ) ЛП високої щільності (ЛПВЩ)	основна транспортна форма екзогенних тригліцеридів основна транспортна форма ендогенних тригліцеридів основна транспортна форма холестерину зворотний транспорт холестерину з артеріальної стінки

Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Обстеження хворого з атеросклерозом.

2. Постановка попереднього діагнозу

3 Складання плану необхідних лабораторних і інструментальних досліджень з метою підтвердження попереднього діагнозу.

4.Формулювання остаточного діагнозу згідно класифікації.

5.Обговорення принципів диференційної терапії хворого з атеросклерозом.

6.Виписування рецептів хворому .

7. Обговорення прогнозу для хворого, питань медичної реабілітації і працевлаштування

8. Питання первинної і вторинної профілактики.