Завдання «Крок-2».

1. Хворий 40 р., Хворіє біля 8 років. Скаржиться на біль в поперековому відділі хребта, більше зранку, в шийному і грудному відділі, особливо при кашлі, біль в кульшовому і колінному суглобах справа. Об’єктивно: тулуб фіксований в положенні нахилу вперед з опущеною вниз головою, атрофія сідничних м’язів. Рентгенографія хребта: остеопороз хребців, закостеніння поздовжніх зв'язок. Який з діагнозів є найбільш вірогідним?

1. *Анкілозуючий спондилоартрит

2. Туберкульозний спондиліт

3. Псоріатична спондилоартропатія

4. Спондилоартропатія на фоні хвороби Рейтера

5. Поширений остеохондроз хребта

2. Хворий 47 років, протягом 10 років лікувався у невропатолога з приводу остеохондрозу хребта з корінцевим синдромом. Останні 2 роки лікування проходило без клінічного ефекту. Лікар відзначив підвищення ШОЕ та С-реактивного білка, зникнення фізіологічного лордозу. Була запідозрена хвороба Бехтєрєва. Яке дослідження допоможе підтвердити діагноз?

1. *Рентгенографія ілеосакральних сполучень

2. Визначення HLA-B27 антигену

3. Визначення рівня ЦІК в крові

4. Пункція кісткового мозку

5. Визначення ревматоїдного фактора

3. Чоловіка 32 років протягом останнього року турбують болі в крижах та кульшових суглобах, болючість та скутість при рухах в поперековому відділі хребта. ШОЕ 56 мм/год. Рентгенологічно виявлено ознаки двостороннього сакроілеїту. Хворий є носієм антигену HLA-B27. Який діагноз є найбільш імовірним :

1. Спондильоз

2. Коксартроз

3. Ревматоїдний артрит

4. Хвороба Рейтера

5. *Анкілозуючий спондилоартрит

4. У дівчинки 12 років протягом 2-х місяців відмічається періодичне підвищення температури тіла до 39 С, веретеноподібна припухлість міжфалангових суглобів та біль у верхній частині груднини, та шиї, скованість зранку. Найбільш вірогідний діагноз?

A. Токсичний синовіїт.

B. Ревматизм.

C.* Ювенільний ревматоїдний артрит.

D. Анкілозуючий спонділоартрит.

E. Остеоартроз.

Ситуаційна задача

Хворий М., 31 рік, відзначає на протязі 4 років біль в поперековому відділі хребта. Під час огляду: відсутній поперековий лордоз, згинання в поперековому відділі болісне та обмежене. Загальний аналіз крові та сечі норма. ШОЕ 26 мм/год. Рентгенологічне дослідження хребта: суглобові щілини крижово-здухвалих з’єднань звужені. З боку хребта спостерігається симптом «бамбукової палки».

1. Ваш попередній діагноз?

2. Які необхідні додаткові методи обстеження?

3. Тактика лікування.

Теми рефератів для індивідуальної роботи студентів:

1. Діагностичні критерії анкілозуючого спонділоартриту.

2. Диференціальна діагностика анкілозуючого спонділоартриту і реактивного артриту.

Література, необхідна для вивчення теоретичних питань.

1. А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. –Москва, Медицинская литература. -2003. С.147-156.

2. А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. –Москва, Медицинская литература. -2003. С.190-193.

3. В.І.Мазуров «Клінічна ревматологія» – 2001.- С.153-168.

4. В.А Насонова «Ревматичні хвороби» 1997 С.307-314.

5. А.С.Свінціцький, О.Б. Яременко, О.Г.Пузанова, Н.І.Хомченкова Ревматичні хвороби та синдроми – 2006. С.340-354.

6. Внутрішня медицина: Навчальне видання.-част.1.-Вінниця.-2007.-С.183-194.

Тема № 25: «реактивні артрити».

Актуальність теми. Серед хвороб кістково–м'язевої системи особливе місце займає група серонегативних спонділоартропатій, яка, окрім реактивного артриту, включає анкілозуючий спондилоартрит, псоріатичну артропатію, артрити, асоційовані з хворобою Крона та неспецифічним виразковим колітом. Хворіють на реактивний артрит частіше молоді люди віком від 20-40 років. Співвідношення чоловіки/жінки складає 6-9:1. На протязі останніх років у світі спостерігається чітка тенденція зростання випадків реактивних артритів, показник якої за останні 20 років збільшився в 3 рази і складає 3,7% всіх захворювань.

Загальна мета заняття. Уміти оцінювати типову клінічну картину реактивного артриту і визначати загальні принціпи лікування.

Для цього необхідно уміти (конкретні цілі):

• Вміти проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із основними захворюваннями суглобів та сполучної тканини.

• Аналізувати отримані данні анамнезу захворювання (сімейний, спадковий анамнез), контакти з хворими на туберкульоз, гонорею, кишкові захворювання; виявляти фактори ризику (травми, переохолодження, перенесені інфекції). Характер перебігу захворювання.

• Вміти проводити клінічне обстеження хворих із захворюванням опорно-рухомого апарату.

• Вміти виділити (визначити) основні етіологічні фактори реактивного артриту в залежності від джерела тригерної інфекції.

• Опанування навичками обстеження суглобів рук, ніг та хребта.

• Проводити диференціальний діагноз.

• На підставі аналізу даних анамнезу, об'єктивного обстеження та лабораторно-інструментальних показників вміти формулювати та обґрунтовувати клінічний діагноз захворювання.

• Вміти скласти план обстеження та призначати лікування конкретному хворому з діагнозом Реактивний артрит з врахуванням ймовірної тригерної інфекції (хламідійної, ієрсиніозної, вірусної, стрептококової).

Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-уміння.

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
Анатомія людини	Вміння визначати типи суглобів (диартрози, амфіартрози, син- артрози). Знання будови суглоба.
Фізіологія	Володіння знаннями з фізіології та функції суглобів.
Гістологія	Знання морфологічної будови кістки, хряща та капсули суглоба. Складові елементи фіброзної волокнистої тканини та синовіальної оболонки. Визначати склад синовіальної рідини в нормі і при різному характері патологічного процесу (запальна, гнійна).
Мікробіологія	Володіння знаннями про будову та життєвий цикл розвитку хламідій. Методика одержання матеріалу з уретри та цервікального каналу для прямого виявлення збудника у вхідних воротах (хламідії).
Фармакологія	Складання схеми лікування реактивного артриту. Володіння навичками призначати та дозувати антибактеріальні препарати: Доксициклін, Азитроміцин, Офлоксацин, Ломефлоксацин. Знання показань та протипоказань для призначення глюкокортикостероїдів та НПЗЗ.