Ситуаціана задача №1

Хворий П., 37 років, захворів наприкінці літа 3 роки тому назад. Захворювання розпочалось з болю та припухлості мілких суглобів кистей та колінних суглобів, підвищення температури тіла до 37,5⁰С. Ці зміни тривали протягом 2 місяці. Через 4 місяці проведена тонзилектомія, після чого температури тіла підвищилась до 40⁰С, підсилились болі в великих та мілких суглобах. В крові виявили LЕ-клітини. Лікування преднізолоном покращив стан хворого, проте через рік відміна його призвела до загострення процесу.

При огляді: стан середньої важкості, температури тіла до 38,2⁰С. Колінні та міжфалангові суглоби кистей набряклі, рухи в них обмежені, обмеження рухів в кульшових суглобах. На обличчі яскравий рум’янець. АТ 150/50 мм рт. ст., пульс – 96 за хв., ритмічний. I тон на верхівці серця приглушений, систолічний та протодіастолічний шум на верхівці і особливо в V точці, акцент II тону на легеневій артерії. В нижньо-задніх відділах легень жорстке дихання, поодинокі мілкопухирчасті хрипи. Печінка на 3 см виступає з під реберної дуги, ущільнена, чутлива при пальпації.

ЕКГ: ритм синусів, правильний, порушення внутрішлуночкової провідності, дифузні зміни в міокарді. ФКГ: веретеноподібний систолічний шум на верхівці та в V точці, пресистолічний та протодіастолічний шум в V точці. Ехо-КГ: недостатність аортальних клапанів, випіт в перикарді.

В крові виявлено LЕ-клітини. ШОЕ 35 мм/год.

1. Ваш попередній діагноз?

2. План додаткових методів дослідження

Література

8. Наказ МОЗ України № 676 від 12.10.2006 “ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Ревматологія". Клінічний протокол "Надання медичної допомоги хворим із системним червоним вовчком”.

9. А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. – Т. 2. –Москва, Медицинская литература. -2003. -548 с.

10. А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. Т. 2. –Москва, Медицинская литература. -2003. -533 с.

11. Внутрішня медицина: кардіологія, ревматологія. – Вінниця: 2007.– 277 с.

12. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни. / Под ред академика В.А.Насоновой. – Москва "Медицина". – 1997.

13. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Volume II. – McGraw-Hill. -2005. - 2617 p.

Тема 18. Ревматична лихоманка та мітральні вади серця

Актуальність теми:

За даними ВООЗ (1989) поширеність ревматичної лихоманки (РЛ) з ураженням серця серед дітей шкільного віку в різних регіонах світу коливалась в дуже значних межах від 0,9 до 18,6 на 1000 школярів. В Україні поширеність РЛ серед дорослого населення складає 0,7 - 0,8%, а показник первинної інвалідності – близько 1,2 на 10 тис. населення. Хоча в останні десятиліття спостерігалась тенденція до зниження захворюваності на ревматизм. Проте не можна вважати, що він цілком ліквідований, про що свідчать спалахи хвороби, визначені в останні роки у США та в ряді Європейських країн із високим рівнем життя населення.

Загальна мета заняття. Уміти діагностувати ревматичну лихоманку та мітральні вади серця, визначати тактику обстеження і лікування.

Для цього необхідно уміти (конкретні цілі):

• провести опитування та фізикальне обстеження хворого, визначити суб´єктивні та об´єктивні симптоми, які вказують на наявність РЛ та мітральних вад серця;

• на підставі скарг, анамнезу захворювання та життя, результатів об´єктивного обстеження хворого вміти сформулювати попередній діагноз РЛ та мітральних вад серця;

• скласти план подальшого діагностичного пошуку для уточнення діагнозу;

• провести диференціальну діагностику РЛ та мітральних вад з захворюваннями, що супроводжуються подібною симптоматикою;

• обґрунтувати необхідність та трактувати дані додаткових методів обстеження хворого з метою формулювання клінічного діагнозу РЛ та мітральних вад серця та вироблення тактики їх лікування (консервативне та хірургічне);

• призначити адекватну терапію обстежуваному хворому на РЛ та мітральних вад в залежності від ступеня активності, ускладнень та супутніх захворювань, вміти виписувати рецепти;

• визначити основні методи профілактики РЛ, санаторно-курортного лікування та МСЕ.

Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-уміння.

№	Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
1.	Нормальна анатомія	Знати будову серцево-судинної системи (серце, оболонки серця, структура)
2.	Гістологія	Мати уяву про клітинну будову та міжклітинну структуру серця та судин
3.	Біохімія	Мати уяву про структуру та біосинтез основних метаболічних та судинних факторів, що регулюють коронарний кровотік
4.	Нормальна фізіологія	Знати основні функції серця та судин за нормальних умов
5.	Патологічна фізіологія	Мати уяву про порушення функціонування серцево-судинної системи та фактори, що регулюють коронарний кровотік
6.	Мікробіологія	Знати основні ознаки β гемолітичного стрептококу штаму А
7.	Фармакологія	Знати механізми дії, покази та протипокази основних лікарських засобів, які використовуються в лікуванні РЛ та вміти їх виписувати у формі рецептів
8.	Рентгенологія	Знати рентгенологічні зміни серця, вміти трактувати та аналізувани рентгенологічні зміни серця і судин при їх ураженні РЛ та іншими хворобами
9.	Паталогічна анатомія	Знати основні зміни у серці та судинах, що формують патоморфологічний субстрат РЛ
10.	Пропедевтична терапія	Демонструвати навички та вміння з обстеження пацієнтів на РЛ (збір скарг, анамнез захворювання та життя, об’єктивне обстеження хворого, вміти аналізувати дані додаткових методів дослідження)

Основні терміни:

Ревматична лихоманка – запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією патологічного процесу в серцево-судинній системі, що розвивається в звязку з інфекцією, викликаною бета-гемолітичним стрептококом групи А

Ревматична гранульома – мукоїдний набряк, фібриноїдна дегенерація, проліферація та склероз

Діагностичні критерії ревматичної лихоманки -

(American Heart Association, 1992)

Великі критерії 1. Кардит 2. Поліартрит 3. Хорея 4. Кільцеподібна еритема 5. Підшкірні ревматичні вузлики

Малі критерії 1. Клінічні дані: - Артралгія - Лихоманка 2. Лабораторні дані: - Збільшення ШОЕ, С-реактивного білку, 3. Подовження інтервалу PQ