Завдання «Крок-2».

1. Хворий 38 років, скаржиться на виражену задишку, біль в ділянці серця. Своє захворювання пов'язує з перенесеним 2 тижні тому грипом. Об'єктивно: сидить, нахилившись уперед. Обличчя набрякле, ціанотичне, відмічається набрякання шийних вен. Межі серця розширені в обидва боки, тони ослаблені, ЧСС, пульс – 112/хв., AT – 100/60 мм рт. ст., печінка +4 см. У крові ШОЕ – 42 мм/год. На ЕКГ – низький вольтаж зубців в усіх відведеннях. На рентгенограмі – трапецієподібна тінь серця. Визначте найбільш імовірний діагноз:

A Ревматична вада серця

B Вірусний міокардит

C Ішемічна хвороба серця

D Дилатаційна кардіоміопатія

Е *Ексудативний перикардит

2. Хвора 28 років, скаржиться на задишку при звичайному фізичному навантаженні. На ревматизм та ангіни не хворіла. Об'єктивно: набряк вен шиї. Межі відносної тупості серця в нормі. Аускультативно: над ділянкою серця шумів не виявлено, над легенями відмічаються застійні хрипи. ЧД – 26/хв., ЧСС, пульс – 90/хв., АТ – 105/65 мм рт.ст. Печінка +3 см. Периферичних набряків немає. Аналіз крові в межах норми. На ЕКГ: ритм синусовий, знижений вольтаж зубців в усіх відведеннях. Який попередній діагноз?

A Гіпертрофічна кардіоміопатія

B Міксома серця

C Ексудативний перикардит

D *Констриктивний перикардит

Е Дилатаційна кардіоміопатія

3. У хворого із сформованою мітрального вадою з переважанням недостатності мітрального клапана поступово з'явились загальна слабкість, виражена задишка. Об'єктивно: акроціаноз, набряки на ногах, вологі хрипи в нижніх відділах легень, розширення меж серця. Виникнення даних ознак свідчить про розвиток:

А *Хронічної серцевої недостатності

В Хронічної судинної недостатності

С Гострої серцевої недостатності

D Пневмонії

E Перикардіального випоту

4. Хвора 28 років, скаржиться на задишку, біль у ділянці серця, слабкість, підвищення температури до 38,3°С. Своє захворювання пов'язує з перенесеною 10 днів тому пневмонією Об'єктивно: шкірні покриви бліді, ціаноз губ. AT 110/70 мм рт.ст: ЧД – 24/хв. Над легенями – дихання везикулярне. Межі серця не розширені, тони ослаблені, у ІІІ-IV міжребер'ї зліва біля краю грудини систоло-діастолічний шум м'якого тембру. ЧСС, пульс – 96/хв. Печінка +1 см. У крові: Л – 11,2х10⁹/л, ШОЕ – 38 мм/год. Вкажіть найбільш імовірний діагноз:

A Ревматична вада серця

B Інфекційно-алергічний міокардит

С *Гострий фібринозний перикардит

D Гострий плеврит

E Ексудативний перикардит

5. У чоловіка 57 років, що протягом 10 років страждає на стабільну стенокардію напруження, раптово виник інтенсивний стискаючий біль за грудиною, відчуття нестачі повітря, Після прийому 3 таблеток нітрогліцерину біль зменшився, але не пройшов, через 30 хв. став нестерпним, наростала задишка. Об'єктивно: блідість шкіри, гіпергідроз. Пульс – 100/хв., AT – 100/60 мм рт.ст. Над верхівкою – ослаблений І тон. Який попередній діагноз?

А *Інфаркт міокарда

В Прогресуюча стенокардія

C Перикардит

D Розшарування аорти

E Тромбоемболія гілок легеневої артерії

Ситуаційна задача № 1

Хворий 23 років скаржиться на біль в ділянці серця, що зменшується в положенні сидячи, виражену слабкість, температуру тіла до 39°С. В анамнезі – пневмонія, яку лікував амбулаторно. Об'єктивно: акроціаноз, ЧСС 96 в хв., АТ 90/70 мм рт.ст. Межі відносної серцевої тупості рівномірно розширені вправо і вліво на 1,5 см. Тони серця глухі. У легенях дихання везикулярне.

1. Яке ускладнення, найбільш вірогідно, виникло у хворого після перенесеної пневмонії?

2. Які дослідження необхідно призначити для підтвердження діагнозу?

3.План лікування.

Теми рефератів для індивідуальної роботи студентів:

1. Особливості перебігу перикардитів при уремії, подагрі, мікседемі.

2. Діагностика інфекційних перикардитів.

Література, необхідна для вивчення теоретичних питань.

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. Т.1, 2. - К., «Вища школа», 2002.- С.114-178

2. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия. Руководство для студентов и врачей-интернов. – Харьков: Торсинг, 2002. – С. 7-424

3. Пропедевтика внутренних болезней с уходом за терапевтическими больными /Ред. А.В. Епишин.- Тернополь: Укрмедкнига, 2001.- С. 201-218.

4. Сєркова В.К, Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія – Вінниця: Нова книга – 2005. – С.12-199

5. А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. –Москва, Медицинская литература. -2003. -548 с.

6. А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. –Москва, Медицинская литература. Т-3.-2003. –С.-438-445.

7. Посібник «Внутрішня медицина», В., 2007, част. І, с. 130-135.

Тема № 13, 14: «Порушення ритму і провідності серця».

Актуальність теми. За статистикою, близько 300 тисяч українських пацієнтів з порушеннями ритму потребують медикаментозного або хірургічного лікування. І це, не враховуючі півтора мільйони хворих з фібриляцією передсердь, яка сама по собі не є небезпечним для життя порушенням ритму, але загрожує церебральними ускладненнями, від яких пацієнти гинуть або стають інвалідами.

Значення аритмій визначається їх поширеністю, схильністю до хронічної течії, високим ризиком раптової смерті. Інтерес до проблеми серцевих аритмій з боку клініцистів з початку 80-х років постійно підтримувався незадоволеністю існуючими методами лікування на тлі неухильного підвищення питомої ваги порушень ритму серед кардіологічної патології.

Інтенсивному розвитку цієї області кардіології сприяли розробка і впровадження в клінічну практику нових високоінформативних методів дослідження: холтерівського моніторувания, електрокардіографії високого дозволу, поверхневого картування і інвазивних електрофізіологічних досліджень серця. Великий прогрес в останнє десятиліття досягнутий у області розуміння патофізіологічних механізмів аритмій, зокрема порушень ритму, що мають небезпечний для життя характер.

Загальна мета заняття. Уміти оцінювати типову клінічну картину порушення ритму, навчитися розпізнавати різні форми аритмій, визначати тактику лікування.

Для цього необхідно уміти (конкретні цілі):

• Провести опитування та фізикальне обстеження хворого, визначити суб’єктивні симптоми, яки вказують на наявнисть аритмії або блокади серця.

• На підставі скарг, анамнезу захворювання та життя, результатів об’єктивного обстеження хворого сформулювати попередній діагноз.

• Скласти план подальшого діагностичного пошуку для уточнення діагнозу.

• Провести диференціальну діагностику аритмій чи блокад серця.

• Обгрунтувати неохідність та трактувати дані додаткових методів обстеження хворого з метою формулювання клінічного діагнозу.

• Навчитися розпізнавати на ЕКГ шлуночкові і надшлуночкові екстрасистоли і оцінювати їх клінічне значення.

• Навчитися розпізнавати на ЕКГ фібриляцію передсердь і оцінювати її клінічне значення.

• Навчитися розпізнавати на ЕКГ шлуночкову і надшлуночкову форми пароксизмальної тахікардії і оцінювати її клінічне значення.

• Навчитися розпізнавати на ЕКГ різні ступені атріовентрикулярної блокади і оцінювати їх клінічне значення.

• Навчитися розпізнавати на ЕКГ різні ступені внутрішньошлуночкової блокади і оцінювати їх клінічне значення.

• Навчитися розпізнавати на ЕКГ фібриляцію шлуночків і надавати невідкладну допомогу при цьому стані.

• Навчитися розпізнавати на ЕКГ асистолію шлуночків і надавати невідкладну допомогу при цьому стані.

• Призначити адекватну диференційну терапію хворому з порушенням ритму, навчитися класифікувати основні антиаритмічні засоби залежно від їх механізму дії, вміти виписувати рецепти.

• Визначити основні методи профілактики, санаторно-курортного лікування та МСЕ.

Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-уміння.

Назва попередньої дисципліни	Одержані навички
Медична фізика	Застосувати біофізичні основи електрокардіографії. Володіти технікою.
Нормальна фізіологія	Використовувати фізіологічні основи реєстрації біопотенціалів серця. Володіти технікою аналізу нормальної електрокардіограми.
Патологічна фізіологія.	Використовувати знання патофізіологічних механізмів аритмій і блокад серця.
Патологічна анатомія	Використовувати знання анатомічних змін в серці, які можуть стати причиною порушення ритму і провідності.
Гістологія	Використати знання гистологичних змін в серце, які можуть стати причиной порушень ритму та провідності.