Ситуаційна задача №1

Хворий, 35 років, 2,5 міс. назад відмітив підвищення температури тіла ввечері, що супроводжувалось ознобом та пітливістю. Катаральних явищ не було. Лікувався амбулаторно протягом тижня, потім в стаціонарі, але без ефекту. Приєдналась слабкість, головний біль, серцебиття, задишка, температура до 39-40⁰С з великими розмахами. 2 тижні тому – різкий біль в лівій половині живота, здуття живота протягом 2-3 днів. 5 днів тому виникло гостре порушення мозкового кровообігу з розладом мови та правобічним геміпарезом.

При огляді: стан хворого важкий, хворий блідий з жовтувато - землистим відтінком. На шкірі верхніх і нижніх кінцівок точковий геморагічний висип. Позитивні симптоми Кончаловського, Румпель-Леєде. Підсилена пульсація сонних артерій. Верхівковий поштовх пальпується в VI м/р по передній аксілярній лінії. Ліва межа серця по передньої аксілярній лінії. На верхівці І тон приглушений, вислуховується систолічний шум, на аорті – послаблення II тону, вислуховується протодіастолічний шум, який проводиться до верхівки. Акцент ІІ тону на легеневій артерії. Пульс високий, швидкий, 110 за хвилину, ритмічний, АТ 160/40 мм.рт.ст. В нижніх, задніх та бокових відділах легень вислуховуються не звучні дрібнопухирчасті вологі хрипи в невеликій кількості. Живіт м’який, печінка виступає з-під реберної дуги на 4 см, край заокруглений, ущільнений, чутливий при пальпації. Нижній полюс селезінки виступає з-під реберної дуги на 3 см, чутливий. В крові: гемоглобін 80 г/л, ерит. – 2,510¹²/л, лейкоцити – 14,210⁹/л, еоз. – 2%, пал. – 8%, сегм. – 80%, лімф. – 10%, моноц. – 2%, ШОЕ – 64 мм/год. Сеча: пит. вага – 1024, білок – 0,99 г/л, лейк. – 10-12 в п/з, еритр. – вилужені 40-50 в п/з, гіал. циліндри – 1-2 в п/з.

1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?

2. Додаткові методи дослідження?

3. Ваша лікарська тактика?

Тема рефератів для індивідуальної роботи студента

1. Етіологічне лікування інфекційного ендокардиту.

2. Диференціальна діагностика систолічного шуму.

Рекомендована література.

Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней.- К., «Вища школа», 1972.- С. 94-105

А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. –Белмедкнига, Том 3, Витебск. -1998. -445 с. (404-433 с.)

В.К.Сєркова, М.А.Станіславчук, Ю.І.Монастирський «Факультетська терапія» - Вінниця, Нова книга – 2005. -621 с.

Внутрішня медицина: Навчальне видання.-част.1.-Вінниця.-2007.- С. 175-183

Тема № 10: міокардити та міокардіопії

Актуальність теми. Серед патології ССС певний інтерес представляє група захворювань, що означені Г.Ф.Лангом, як некоронарогенні. Зростання зацікавленості до проблеми некоронарогених захворювань пов’язане з розширенням переліку захворювань, що входять в цю групу, зростанням їх розповсюдженості та достатньо високою частотою втрати працездатності внаслідок них. На сьогодні міокардити складають до 20% всіх некоронарогенних захворювань серця. Розповсюдженість дилатаційної кардіоміопатії коливається від 7,3 до 8,3 на 100 тис. населення. Інтерес до вивчення кардіоміопатій пов’язаний як із збільшенням частоти їх виникнення, так і появою нових методів дослідження - перш за все ехокардіографії, яка значно покращила можливості діагностики.

Загальна мета заняття. Уміти оцінювати типову клінічну картину міокардита та кардіоміопатії. Синтезуючи отримані під час опитування та огляду хворого дані та користуючись знаннями про морфофункціональні зміни органів кровообігу при цій патології, враховуючи дані опитування, огляду, пальпації, перкусії та аускультації, студенти вчаться диференціювати різні варіанти міокардитів, кардіоміопатій та їх ускладнення. Аналізуючи дані додаткових методів дослідження (біохімічних і інструментальних), студенти вчаться діагностувати різні види міокардитів та кардіоміопатій в залежності від їх етіології і варіантів та диференційовано підходити до надання кваліфікованої допомоги і подальшої тактики лікування і профілактики можливих ускладнень.

Для цього необхідно уміти (конкретні цілі):

• Діагностувати міокардит;

• Діагностувати кардіоміопатію;

• Визначати і трактувати етіологію і патогенез міокардиту;

• Визначати і трактувати етіологію і патогенез кардіоміопатії в залежності від її виду;

• Відрізняти клінічні прояви різних видів міокардиту в залежності від етіології, перебігу та клінічного варіанту;

• Відрізняти клінічні прояви різних варіантів кардіоміопатій;

• Проводити диференціальну діагностику больового синдрому при міокардиті, кардіоміопатії з больовими синдромами в області серця і за грудиною іншого походження: при стенокардії, інфаркті міокарду, розшаровуючий аневризмі аорти, тромбоемболії легеневої артерії, перикардиті, міозиті та ін.;

• Виявляти інформативні ознаки міокардиту і кардіоміопатій та симптоми враження серцевого м’язу при об’єктивному обстеженні хворого

• Аналізувати важливі для діагностики міокардиту і кардіоміопатій результати біохімічних і інструментальних досліджень;

• Визначити основні принципи і тактику диференційованої терапії міокардитів та кардіоміопатій в залежності від виду, варіанту перебігу та виписувати рецепти;

• Визначити принципи профілактики міокардитів та кардіоміопатій і основи реабілітації хворих, що перенесли міокардит.

Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-уміння.

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Нормальна анатомія	Знати структуру системи кровообігу, будову камер серця людини, кровопостачання, інервацію
Гістологія	Знати будову кардіоміоциту
Мікробіологія	Знати властивості збудників, що є етіологічними факторами виникнення міокардитів та кардіоміопатій
Нормальна фізіологія	Знати велике і мале коло кровообігу, пояснити механізми геодинаміки, знати показники електрокардіографії, їх значення
Патологічна фізіологія	Мати загальні поняття етіології і патогенезу міокардитів і кардіоміопатій, показники електрокардіограми, ехокардіограми в залежності від варіанту кардіоміопатії
Патологічна анатомія	Застосовувати знання анатомічних змін, що є причиною порушення структури та функції органів кровообігу, знати архітектоніку кардіоміоцитів при кардіоміопатіях
Біохімія	Знати обмін речовин в міокарді (білковий, енергетичний), аналізувати ліпідний спектр крові, рівень ферментів, імуноглобулінів та біохімічних маркерів запального процесу, електролітів, цукру
Фармакологія	Проаналізувати механізм дії антибактеріальних, нестероїдних протизапальних перепаратів (НПВС), глюкокортикостероїдних, антиагрегантних та антикоагулянтних, антиангінальних, антиаритмічних, діуретичних засобів, антагоністів альдостерону, гіполіпідемічних та інших препаратів (бета-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ, ), що впливають на діяльність серцево-судинної системи
Пропедевтика внутрішніх хвороб	Знати симптоматологію клінічних проявів хвороби, вміти проводити об’єктивний огляд, трактувати дані додаткових методів обстеження, робити оцінку електрокардіограми