Ситуаційна задача

Жінка 56 років звернулась до лікаря зі скаргами на періодичний головний біль при підвищенні АТ. Болю в серці немає. Хворіє на гіпертонічну хворобу протягом 8 років, приймає лізінопріл 10 мг/д, гіпотіазід 25 мг/д. Хвора стурбована своїм станом, оскільки її мати померла від інфаркту міокарда в 57 років. При огляді: зріст 160 см, маса тіла 92 кг. Пульс 80/хв., АТ 160/90 мм рт. ст. Серце розширено вліво. І тон ослаблений, акцент ІІ тону та систолічний шум у другому міжребер’ї справа від грудини, позитивний симптом Сиротініна – Куковєрова. З боку іншіх органів без особливостей. При обстеженні рівень холестерину крові 6,3 ммоль/л, тригліцеридів – 4,2 ммоль/л.

1. Ваш діагноз? Який тип гіперліпідемії у хворої?

2. Які фактори ризику та категорія коронарного ризику у хворої?

3. Дайте рекомендації щодо дієти та медикаментозного попередження ІХС.

Теми рефератів для індивідуальної роботи студентів:

1. Запальна теорія виникнення атеросклерозу.

2. Метаболічний синдром: методи профілактики.

Література, необхідна для вивчення теоретичних питань.

1. Внутренние болезни: Учебник/ под ред. Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С.Сметнева – М.: Медицина, 1990. – С.194-200.

2. Пособие по кардиологии / Грицюк А.И., Киев, 1984.

3. Серкова В.К., Монастырский Ю.И., Жебель В.Н. Болезни сердца и сосудов: Учебная монография.- Винница: Логос.-1998.-С.33-41.

4. Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія Підручник – Вінниця.-2005.-С.46-56.

5. Внутрішня медицина: Навчальне видання.-част.1.-Вінниця.-2007.-С. 25-40.

6. Кардиология в таблицах и схемах./ под ред. М.Фрида и С.Грайс. Пер. с англ.- М.: Практика.-1996.-736с.

Тема № 5, 6: «гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда».

Актуальність теми. Соціальне значення гострого коронарного синдрома дуже високе, оскільки це одна з найпоширеніших причин смертності і інвалідизації населення, як в нашій країні, так і за кордоном. У віці від 40 до 59 років інфаркт міокарда (ІМ) розвивається щорічно в 0,2-0,6% чоловіків. У чоловіків старшої вікової групи (60-64 років) захворюваність на ІМ досягає 1,7% в рік. Жінки хворіють в 2,5-5 разів рідше за чоловіків, особливо в молодому і середньому віці, що пов'язують зазвичай з пізнішим (приблизно на 10 років) розвитком у них атеросклерозу. Не дивлячись на зниження госпітальної летальності від ГІМ, загальна смертність від цього захворювання донині залишається високою, досягаючи 30-50% від загального числа хворих, причому велика частина летальних випадків настає на догосп1тальному етапі. За відсутності адекватного лікування летальність протягом першого місяця складає 40%, причому приблизно половина смертей відбувається в результаті фібриляції шлуночків, яка розвинулася в перші години від початку симптомів. Хвороби органів кровообігу, у значному ступені, обумовлюють захворюваність, смертність, втрату працездатності у більшості економічно розвинутих країнах. Успіх діагностики захворювань в більшості випадків залежить від уміння лікаря розібратися у складних сплетіннях різноманітних симптомів та синдромів, правильно трактувати дані додаткових методів обстеження і в результаті призначити адекватне лікування.

Загальна мета заняття. Оцінити типову клінічну картину гострого інфаркту міокарда. Синтезуючи отримані під час опитування та огляду хворого дані та користуючись знаннями про морфофункціональні зміни органів кровообігу при цій патології, враховуючи дані опитування, огляду, пальпації, перкусії та аускультації, студенти вчаться диференціювати різні клінічні варіанти ІМ та його ускладнення. Аналізуючи дані додаткових методів дослідження (біохімічних і інструментальних), студенти вчаться діагностувати і відрізняти гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда за величиною і глибиною ураження серцевого м’язу, розрізняти періоди ІМ та диференційовано підходити до надання невідкладної допомоги і подальшої тактики лікування та профілактики можливих ускладнень ІМ, вчаться етапності лікування ІМ та основам реабілітації хворих, що перенесли ІМ.

Для цього необхідно уміти (конкретні цілі):

• Диференціювати гострий біль в ділянці серця;

• Відрізняти клінічні прояви різних варіантів перебігу ІМ;

• Проводити диференціальну діагностику больового синдрому при ІМ з больовими синдромами в області серця і за грудиною іншого походження: при стенокардії, розшаровуючий аневризмі аорти, тромбоемболії легеневої артерії, перикардиті та ін.;

• Діагностувати і відрізняти ІМ різної локалізації;

• Діагностувати і відрізняти ІМ за величиною і глибиною ураження серцевого м’язу;

• Реєструвати ЕКГ і давати оцінку ЕКГ-змінам при ІМ;

• Діагностувати і клінічно відрізняти різні періоди ІМ;

• Діагностувати і клінічно відрізняти різні ускладнення ІМ;

• Аналізувати вагомі для діагностики ІМ результати біохімічних і інструментальних досліджень;

• Формулювати діагноз ІМ згідно класифікації;

• Призначити адекватну невідкладну допомогу хворим на ІМ при різних його клінічних варіантах, з ускладненнями та без них;

• Призначити адекватну медикаментозну терапію ІМ в різні періоди захворювання, при різних його клінічних варіантах, з ускладненнями та без них;

• Визначити основні принципи профілактики ІМ та основи реабілітації хворих, що перенесли ІМ, обирати індивідуальну методику реабілітації для хворого на ІМ;

• Визначити принципи і тактику індивідуалізованої та диференційованої терапії ІМ, виписувати рецепти, обґрунтовувати механізм дії медикаментів.

Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-уміння.

Назва попередньої дисципліни	Отримані навики
Нормальна анатомія	Знати структуру системи кровообігу
Нормальна фізіологія	Пояснити механізми гемодинаміки
Патологічна фізіологія	Мати уяву про загальні поняття етіології і патогенезу інфаркту міокарда
Патологічна анатомія	Застосовувати знання анатомічних змін, що є причиною порушення структури та функції органів кровообігу
Біохімія	Аналізувати ліпідний спектр крові, рівень ферментів та біохімічних маркерів некрозу
Фармакологія	Проаналізувати механізм дії антиангінальних, тромболітичних, знеболюючих (наркотичних та нейролептичних), антиаритмічних, гіполіпідемічних та інших засобів, що впливають на діяльність серцево-судинної системи
Пропедевтика внутрішніх хвороб	Знати симптоматологію клінічних проявів хвороби, вміти проводити об’єктивний огляд, трактувати дані додаткових методів обстеження, робити оцінку електрокардіограми, виявляти ЕКГ-ознаки, що характерні для інфаркту міокарда