174

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний

університет ім. М.І.Пирогова

Кафедра внутрішньої медицини №1

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ СТУДЕНТІВ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ

ВНУТРІШНЯ МЕДИЦИНА

Модуль № 2 Основи внутрішньої медицини

Змістовий модуль: Основи діагностики, лікування та профілактики основних кардіологічних захворювань

Змістовий модуль: Основи діагностики, лікування та профілактики основних кістково-м´язевої системи та сполучної тканини

Вінниця — 2012

Змістовий модуль №1 „Основи діагностики, лікування та профілактики основних кардіологічних захворювань

Тема № 1: Основні симптоми кардіологічної патології та методи дослідження в кардіології.

Актуальність теми. Захворювання серцево-судинної системи (ССС) займають провідне місце серед причин інвалідності і смертності дорослого населення у всьому світі і зокрема в Україні. Тому своєчасна діагностика серцево-судинної патології, заснована на знанні провідних симптомів і синдромів, сприяє поліпшенню прогнозу захворювання і має суттєве медичне і соціальне значення.

Успіх діагностики захворювань в більшості випадків залежить від уміння лікаря розібратися в складних переплетеннях різноманітних симптомів і синдромів, що виявляються при детальному клінічному обстеженні хворих.

Загальна мета заняття. вивчення захворювань серцево-судинної системи, які встановлені на основі ОКХ (освітньо – кваліфікаційна характеристика) та ОПП (освітньо-професійна програма підготовки фахівців) підготовки лікаря за фахом.

Для цього необхідно уміти (конкретні цілі):

• Провести опитування та фізикальне обстеження хворого, визначити основні синдроми і провідні симптоми, які вказують на захворювання серцево-судинної системи.

• Аналізувати дані кардіологічного анамнезу та фізикального обстеження (огляду, пальпації, перкусії, аускультації), що характеризують патологію серцево-судинної системи.

• На підставі скарг, анамнезу захворювання та життя, результатів фізикального обстеження хворого сформулювати попередній діагноз захворювання серцево-судинної системи.

• Провести диференціальну діагностику основних симптомів при захворюваннях серцево-судинної системи.

• Обґрунтувати необхідність проведення додаткових (лабораторних і інструментальних) методів обстеження.

• Скласти план подальшого діагностичного пошуку хворого з патологією серцево-судинної системи.

• Проаналізувати основні показники ЕКГ, Ехо-КГ і рентген обстеження органів грудної клітки при захворюваннях серцево-судинної системи.

• Провести аналіз результатів лабораторних досліджень, що можуть бути використаними при захворюваннях серцево-судинної системи.

• На підставі даних, що отримані отриманих при обстеженні хворого, зробити висновок про наявність у нього захворювання серцево-судинної системи і встановити морфологічний, функціональний і нозологічний діагноз.

Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-уміння.

Назва попередньої дисципліни	Отримані навички
Медична фізика	Розуміння фізичних основ методів інструментального дослідження серцево-судинної системи (ЕКГ, Ехо-КГ і рентгенобстеження органів грудної клітки). Оволодіння методикою реєстрації електрокардіограми
Нормальна анатомія	Анатомічна характеристика морфоструктури серця і судин здорової людини
Нормальна фізіологія	Показники нормальної гемодинаміки, характеристика серцевого циклу
Патологічна анатомія	Знання анатомічних змін, які є причиною порушення структури і функції серцево-судинної системи
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні механізми формування основних захворювань серцево-судинної системи
Рентгенологія	Рентгенологічна верифікація патологічних змін серцево-судинної системи
Пропедевтика внутрішньої медицини	Уміння збирати анамнез і проводити фізикальне обстеження хворих із захворюваннями серцево-судинної системи

Перевірка первинного рівня знань.

Теоретичні питання.

1. Основні синдроми при захворюваннях ССС.

2. Які симптоми найбільш характерні для патології ССС?

3. Диференціальний діагноз болю в грудній клітці.

4. Диференціальний діагноз задишки.

5. Механізм виникнення задишки при захворюванні серця.

6. Механізм виникнення набряків у серцевих хворих.

7. Диференціальний діагноз набряків.

8. Причини ціанозу і його особливості у хворих з серцево-судинною патологією.

9. Діагностика синдрому артеріальної гіпертензії.

10. Діагностика порушень серцевого ритму.

11. Загальний план додаткового обстеження кардіологічного хворого.

12. Роль електрокардіографії в діагностиці серцево-судинних захворювань.

13. Значення ехокардіографії в діагностиці патології ССС

14. Методи оцінки функціонального стану серцево-судинної системи.

15. Роль рентгенологічного дослідження в діагностиці і диференціальній діагностиці захворювань ССС

16. Роль лабораторних досліджень в діагностиці і диференціальній діагностиці захворювань ССС.

17. Прогностична значущість вираженості провідних симптомів, що виявляються при серцево-судинних захворюваннях.

|задавання

Практичні завдання|задавання|, які виконуються на занятті

1. Удосконалення методики збирання кардіологічного анамнезу

2. Удосконалення методики фізикального| обстеження хворого

3. Виявлення і аналіз особливостей набряків у|в,біля| обстежуваного хворого

4. Виявлення і аналіз особливостей пульсу і АД у|в,біля| обстежуваного хворого

5. Виявлення і аналіз особливостей результатів пальпації, перкусії| і аускультації серця у|в,біля| обстежуваного хворого

6. Клінічна оцінка функціонального стану серця у|в,біля| обстежуваного хворого, виявлення симптомів серцевої|сердечної| недостатності

7. Складання плану додаткового обстеження хворого

8. Реєстрація ЕКГ і короткий аналіз результатів електрокардіографічного обстеження хворого

9. Короткий аналіз результатів ехокардіографічного обстеження хворого

10. Короткий аналіз результатів рентгенографії грудної клітки обстежуваного хворого

11. Формулювання морфологічного і функціонального діагнозу хворого відповідно до сучасних класифікацій

12. Оцінка прогнозу обстежуваного хворого і уточнення ступеня кардіо-васкулярного ризику.

13. Удосконалення методики збирання кардіологічного анамнезу

14. Удосконалення методики фізикального| обстеження хворого

15. Виявлення і аналіз особливостей набряків у|в,біля| обстежуваного хворого

16. Виявлення і аналіз особливостей пульсу і АТ у|в,біля| обстежуваного хворого

17. Виявлення і аналіз особливостей результатів пальпації, перкусії| і аускультації серця у|в,біля| обстежуваного хворого

18. Клінічна оцінка функціонального стану серця у|в,біля| обстежуваного хворого, виявлення симптомів серцевої|сердечної| недостатності

19. Складання плану додаткового обстеження хворого

20. Реєстрація ЕКГ і короткий аналіз результатів електрокардіографічного обстеження хворого

21. Короткий аналіз результатів обстеження, ехокардіографії хворого

22. Короткий аналіз результатів рентгенографії грудної клітки обстежуваного хворого

23. Формулювання морфологічного і функціонального діагнозу хворого відповідно до сучасних класифікацій

24. Оцінка прогнозу обстежуваного хворого

Зміст теми: Найбільш частими захворюваннями ССС| є|з'являються,являються| гіпертонічна хвороба, ІХС|, некоронарогенні захворювання міокарду, клапанні вади серця, захворювання перикарду. Основними причинами летального результату|виходу| і інвалідності хворих з|із| патологією ССС| є|з'являються,являються| їх ускладнення: серцева|сердечна| недостатність, порушення ритму і провідності серця, гостре порушення коронарного і мозкового кровообігу.

До провідних клінічних синдромів при патології ССС| відносяться – кардіальний больовий синдром або |незрідка| іменується синдром коронарної недостатності, синдром серцевої|сердечної| недостатності (гострої і хронічної), артеріальної гіпертензії, порушення серцевого|сердечного| ритму і провідності, синдром судинної недостатності. Найбільш частими ознаками захворювань ССС| є|з'являються,являються| біль в області серця, задишка, серцебиття, ціаноз, набряки, запаморочення, синкопальний стан (непритомність).

Одним з найбільш значущих і доступних для лікаря|лікарки| діагностичних тестів є|з'являється,являється| ретельно зібраний кардіологічний анамнез. Правильність постановки діагнозу значною мірою залежить від повноти і коректності збору|збирання| анамнезу.

При виявленні серцево-больового синдрому або відчуття дискомфорту в лівій половині грудної клітки обстеження повинне бути в першу чергу|передусім,насамперед| направлено|спрямовано| на підтвердження або виключення|винятки| ІХС|. Слід пам'ятати, що біль в грудній клітці може бути пов'язаний із захворюваннями ССС| (ІХС|, аневризма аорти, міокардит, перикардит, кардіоміопатія), хворобами органів дихання (ТЕЛА, пневмонія, плеврит, пневмоторакс, напад|приступ| бронхіальної астми), хворобами органів травлення (езофагит|, кила стравохідного отвору діафрагми, виразка|язва| шлунку або 12-палої кишки, жовчно-кам’яна хвороба|, панкреатит) і іншими хворобами (захворюваннями скелета або м'язів грудної клітки, остеохондроз хребта, синдром Тітце, міжреберна невралгія, міозит, психогенний біль). Необхідно при обстеженні хворого звернути увагу на особливості больового синдрому: характер|вдача| больового нападу|приступу|, його тривалість, умови виникнення і припинення, виразність|виказаний,висловлений| больових відчуттів (табл. 1).

Таблиця 1.

Диференціальний діагноз больового синдрому в грудній клітці

Ознака	«Кардіальний (коронарний) біль»	«Некардіальний біль»
Характер|вдача|	Стискаючий|стискує|, може бути тупий	Тупий, може бути гострий, прострілюючий, ріжучий. Плевральний біль пов'язаний з диханням
Локалізація і іррадіація	Центральна (за грудиною) Іррадіація в ліву руку, шию, нижню щелепу	Зліва|ліворуч|, звичайно нижче молочної залози
Чинники, що провокують |фактори|	Фізичне навантаження, психоемоційний стрес, холодна (вітряна|вітряна|) |вітряна|погода	Особливе положення |становище| тулуба, дихання, пальпаторна болісність |болючий|
Чинники, що полегшують |фактори|	Припинення навантаження, перехід в тепле приміщення|помешкання|, прийом нітрогліцерину	Зміна положення|становища| тіла, обмеження дихання, іноді|інколи| – прийом анальгетиків.

Під час бесіди з|із| хворим звертається увага на положенні|становищі| рук хворого: хворий на ІХС| часто прикладає долоню або стислий кулак в область грудини; розповідаючи про біль, пов'язаний із захворюваннями органів травлення, пацієнт звичайно указує|вказує| локалізацію кінчиками пальців; біль, обумовлений патологією кістково-м'язового апарату грудної клітки, найчастіше має чітко локалізований характер|вдачу|. Наявність чинників|факторів| ризику серцево-судинних захворювань підвищує вірогідність|ймовірність| діагнозу ІХС|.

Необхідно підкреслити, що у|в,біля| хворих на ІХС| дані об'єктивного обстеження можуть не відрізнятися від норми, особливо поза|зовні| нападом|приступом|, і в той же час при фізикальному| обстеженні хворих з болем в грудній клітці, можна знайти ознаки патології інших органів. Виявлене у|в,біля| пацієнта підвищення АТ збільшує ризик розвитку ІХС| і патології аорти, що слід враховувати при диференціальній діагностиці.

Велике значення в диференціальній діагностиці больового синдрому в грудній клітці мають інструментальні методи дослідження: ЕКГ у спокої і при дозованому фізичному навантаженні, рентгенобстеження| органів грудної клітки, що виключає патологію органів дихання, ехокардіографія, при необхідності фіброгастроскопія, ультразвукове дослідження органів травлення.

Одним з найбільш постійних симптомів патології ССС| є|з'являється,являється| задишка, що спочатку виникає при фізичному навантаженні, а в пізніх стадіях ССЗ|, ускладнених серцевою|сердечною| недостатністю (СН|), вона присутня і в стані спокою. Проте|однак| слід пам'ятати, що причиною задишки, крім захворювань ССС|, може бути патологія органів дихання і досить часто |незрідка| задишка має психогенне походження.

Задишка у|в,біля| серцевих|сердечних| хворих виявляється суб'єктивно відчуттям невистачання повітря, об'єктивно – почастішанням дихання. Причиною розвитку задишки є|з'являються,являються|, перш за все|передусім|, застій крові в легенях, а також уповільнення потоку крові у великому колі|колі|, що призводить|призводить,наводить| до накопичення в крові вуглекислого газу і сприяє збудженню дихального центру. Для задишки серцевого|сердечного| походження характерні|вдача| утруднення|скрута| вдиху (інспіраторна задишка), посилення її в горизонтальному положенні|становищі|, у зв'язку з чим хворі прагнуть прийняти напівсидяче, а при вираженій|виказаній,висловленій| СН| – вимушене|змушене| сидяче положення|становище| (ортопное|).

Для з'ясування дійсної причини задишки необхідно розпитати пацієнта про чинники|фактори|, що провокують її виникнення (фізичне навантаження|напруження|, горизонтальне положення|становище| в ліжку), чинники|фактори|, що полегшують це відчуття (відпочинок, прийом нітратів, сидяче або напівсидяче положення |добавка| в ліжку), і наявність супутніх симптомів (серцебиття, кашлю). Уточненню причини задишки сприяють фізикальні| методи дослідження ССС| і органів дихання і використання додаткових (інструментальних) методів дослідження.

При СН| спостерігаються особливі види задишки: серцева|сердечна| астма і задишка типу Чейн-Стокса. Напади|приступи| серцевої|сердечної| астми розвиваються звичайно раптово у вигляді різкої задишки, не пов'язаної з фізичною напругою|напруженням|, частіше вночі («пароксизмальна задишка»), характеризуються значною частотою дихання (30—40 в 1 хв і серцевих|сердечних| скорочень (до 140 в 1 хв), посиленням задишки при спробі прийняти горизонтальне положення|становище|, нерідко|незрідка| появою дрібнопухірчастих| вологих|вогких| хрипів|хрипінь|, головним чином в нижніх відділах легенів. У основі нападу|приступу| серцевої|сердечної| астми лежить недостатність лівого шлуночку серця, що гостро розвивається, як правило, при збереженій функції правого шлуночку. При важкому|виказаний,висловлений| нападу|приступу| серцевої|сердечної| астми (інтерстиціальному набряку легенів) може розвинутися альвеолярний набряк легенів. При цьому з'являється|появляється| кашель з|із| виділенням пінявої рідкої мокроти, іноді|інколи| рожевого|трояндового| кольору|цвіту|, дихання, що клекоче, різко посилюється|підсилюється| задишка; при аускультації легенів вислуховується|вислухується| велика кількість різнокаліберних вологих|вогких| хрипів|хрипінь| над всією поверхнею легенів.

При аналізі такої скарги як серцебиття слід пам'ятати, що різні хворі можуть описувати цим терміном різні відчуття: почастішання серцевого|сердечного| ритму, його нерегулярність, «завмирання» і зупинки серця, тріпотіння серця і т.п. Необхідно проаналізувати умови виникнення серцебиття, раптовий початок або постійну наявність, частоту і регулярність ритму, виникнення синкопального стану під час нападу|приступу| серцебиття. Відчуття серцебиття може спостерігатися у|в,біля| пацієнтів з|із| підвищеною збудливістю симпатичної нервової системи за відсутності органічної патології серця.

Запаморочення як неспецифічний симптом досить часто зустрічається у|в,біля| хворих з|із| захворюваннями ССС|. Він може виникати у|в,біля| хворих з|із| ГХ|, судинною патологією головного мозку, з|із| ураженням|ураженням| каротидної зони, захворюваннями вертебробазилярних артерій. Причинами запаморочення можуть бути прийом вазодилататорів, діуретиків (зниження ОЦК|), порушення серцевого|сердечного| ритму і провідності.

Наявність синкопальних станів в анамнезі може свідчити про серйозну патологію серця. Непритомність, що виникла при фізичному навантаженні, може свідчити про виражений|виказаний,висловлений| мітральний або аортальний стеноз. Синкопальний стан є характерним для високого ступеня|міри| атріовентрикулярної блокади (синдром Морганьи-Адамса-Стоксу). Розвиток синкопального стану при тривалому перебуванні на ногах, емоційних|емоціональних| переживаннях|вболіваннях|, кашлі дозволяє припустити|передбачити| вазовагальну| непритомність, особливо якщо цьому стану передує запаморочення або відчуття приливу|припливу| крові до голови. Непритомність, найімовірніше, є|з'являється,являється| кардіогенною, якщо має коротку тривалість (менше 1 хв) супроводжується|супроводиться| змінами кольору|цвіту| шкіри|обличчя,лиця| і проходить|минає,спливає| без залишкової сплутаної|спутаної| свідомості. Тривалий несвідомий стан, що супроводжується|супроводиться| судомами, прикусом язика |язика| і мимовільним сечовипусканням, характерний для нападу|приступу| епілепсії або нейрогенної непритомності іншої етіології.

В процесі збирання анамнезу необхідно з'ясувати наявність чинників|факторів| ризику серцево-судинних захворювань: відношення|ставлення| до куріння, наявність цукрового діабету, АГ|, сімейний|родинний| анамнез (виникнення ССЗ| у|в,біля| родичів першої лінії у віці до 60 років).

При огляді хворого звертається|обертається| увага на колір|цвіт| шкірних покривів і слизових оболонок (ціаноз при розвитку СН| і вроджених вадах серця, блідість при аортальних пороках|вадах|). За наявності набряків слід уточнити їх причину. Для серцевих|сердечних| набряків характерна|вдача| їх локалізація (на ногах, крижах), синюшність|, щільність, поява або збільшення в другій половині дня; при тривалих набряках спостерігається бура пігментація шкіри за рахунок відкладення гемосидерину|.

Крім підшкірної клітковини набряк розвивається у всіх паренхіматозних органах – печінці, нирках|бруньках|, шлунку, кишечнику і навіть в міокарді. Рідина, що пропотіває| в порожнини тіла, викликає|спричиняє| їх водянку: гідроторакс, асцит, гідроперикард|. Для визначення асциту слід використовувати огляд, перкусію| і визначення флуктуації| в черевній порожнині.

Збільшення печінки, особливо в поєднанні з|із| набряками і асцитом, свідчить про виражену|виказану,висловлену| правошлуночкову недостатність. Хоча наявність набряків визначається оглядом і пальпацією, систематичний контроль за вагою пацієнтів показує, що ще до появи набряків можуть бути «приховані» набряки із затримкою в організмі до 4-6 л води.

При дослідженні пульсу визначають його подібність на обох руках і його властивості: частоту, ритм, напругу|напруження|, величину, характер|вдачу|, стан стінки судини|посудини|. Виявляється наявність або відсутність дефіциту пульсу – відмінності між ЧСС| і частотою пульсу.

АТ необхідно вимірювати|виміряти| на обох руках, а при підозрі|підозрінні| на наявність у|в,біля| пацієнта коарктації аорти – і на ногах, краще в положенні|становищі| лежачи (градієнт тиску|тиснення|).

При пальпації ділянки серця нерідко|незрідка| виявляються зміни верхівкового поштовху (збільшення поширеності площі|майдану| поштовху, посилення або ослаблення|ослабіння| його, резистентність, зміна локалізації) Перкусія| меж|кордонів| серця звичайно виявляє їх зсув|зміщення|, найчастіше вліво за рахунок|лічбу| збільшення лівого шлуночку. Може спостерігатися зсув|зміщення| меж|кордонів| серця вгору|угору| (при збільшенні лівого передсердя) і управо|вправо| (при збільшенні правих відділів серця). Розширення судинного пучка вліво може відбуватися|походити| за рахунок розширення легеневої артерії, управо|вправо| – при розширенні аорти або верхньої порожнистої вени.

Аускультативно при патології серця можуть спостерігатися зміни тонів (ослаблення|ослабіння|, посилення, розщеплювання, роздвоєння) і поява різних варіантів серцевих|сердечних| шумів.

Для верифікації діагнозу проводяться додаткові, переважно інструментальні дослідження (ЕКГ, Ехо-КГ, рентгенобстеження| грудної клітки).

З метою виявлення патології ССС| при аналізі ЕКГ слід звертати увагу на характер|вдачу| серцевого|сердечного| ритму і провідності, його частоту, наявність ознак гіпертрофії відділів серця, осередкових або дифузних змін міокарду. Добове моніторування| ЕКГ поглиблює|поглиблює| уявлення про порушення серцевого|сердечного| ритму і дає можливість|спроможність| виявити наявність ішемії міокарду не тільки|не лише| больової, але і без больової|.

При аналізі результатів добового моніторування АТ| визначається добовий профіль АТ, звертається|обертається| увага на прогностичне значення величини і швидкості уранішнього|ранішнього| підйому АТ, ступеня|міри| зниження нічного АТ, часу «навантаження АГ|» в активний і пасивний періоди доби.

Необхідно вивчити показання|показники,показання| і протипоказання| до проведення навантажувальних тестів (стрес-тестів), – велоергометрії, тредмилу|, проби з|із| дистанцією 6-хвилинної ходьби, тесту з|із| добутаміном, ознайомитися з|із| можливими результатами при проведенні| сцинтиграфії міокарду і коронароангіографії|.

За наслідками|за результатами| ехокардіографії треба уміти оцінювати структурні і функціональні зміни міокарду, за даними рентгенологічного дослідження грудної клітки судити про розміри серця і його відділів, змінах в легенях.

Потрібно вміти оцінювати дані лабораторних досліджень: ліпідного спектру крові, маркерів некрозу міокарду, загальних клінічних та біохімічних аналізів.

Діагноз кардіологічного хворого включає встановлення етіології процесу (по можливості), морфологічні зміни і оцінку функціонального стану ССС|. Для оцінки функціонального стану ССС| використовуються ехокардіографія і еходоплеркардіографія| (визначення систолічної та діастолічної функції шлуночків серця) і проби з|із| дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія, тредміл|, визначення дистанції 6-хвилинної ходьби).

Прогноз хворого найчастіше визначається виникненням ускладнень, що вимагають ургентної терапії: зупинки серця, важких|тяжких| порушень ритму і провідності, гострої серцевої|сердечної| недостатності, гострого коронарного синдрому, тампонади серця, гострого розшарування аорти, гіпертонічного кризу та ін., а також розвитком хронічної серцевої|сердечної| недостатності.