1. Ваш диагноз?

2. Какое осложнение развилось у больной?

3. Дополнительные методы обследования.

4. Какова хирургическая тактика

5. Дифференциальная диагностика. Задача № 17

Больная 49 лет поступила с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую ключицу, тошноту, озноб, головные боли.

Боли появились 10 часов назад после погрешностей в диете. Прием но-шпы болей не купировал. "Скорой помощью" была доставлена в экстренную хирургию. Подобные боли, меньшей интенсивности, отмечает в течение 2 лет. Боли быстро купировались но-шпой К врачу не обращалась, не обследовалась. Страдает ожирением, мать оперирована по поводу калькулезного холецистита.

Состояние средней тяжести. Склеры желтой окраски. Пульс 98 уд.в мин. Температура тела 37,9°С. Язык покрыт белым налетом. Живот напряжен, резко болезненный в правом подреберье. Перистальтика равномерная, ослаблена. Симптомы Ортнера, Кера, Образцова, Мюсси-Георгиевского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень у края реберной дуги.

В крови лейкоцитов 13,4x10%, билирубин - 82 мкмоль/л, за счет прямой фракции. Больной в течение 1 суток проводилась консервативная терапия. Эффекта не отмечалось. Выполнена срочная операция. На операции выявлен флегмонозно измененный желчный пузырь, холедох диаметром до 15 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями и примесью песка.

1. Ваш диагноз?

2. Принципы консервативной терапии, которая проводилась больной.

3. Методы интраоперационного исследования желчевыводящих путей.

4. Дальнейшая хирургическая тактика.

5. Перечислите способы внутреннего дренирования желчных путей.

Задача 18

Больной 65 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, без иррадиации, сопровождающиеся тошнотой, головокружением, слабостью.

Заболел 6 часов назад, внезапно появилась боль в эпигастрии, которая несколько в последующем уменьшилась. В анамнезе отмечает изжогу, боли в эпигастрии связанные с приемом пищи через 1-2 часа в течение последних 1,5 лет Не обследовался Курит в течение 40 лет, страдает хроническим панкреатитом

Состояние при поступлении средней тяжести Кожные покровы влажные, слегка бледные Температура тела 37,2°С .В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 72 уд. в мин., ритмичный. АД 110/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот не вздут, симметричен, верхние отделы в акте дыхания не участвуют, при пальпации там же умеренно напряжен и болезненный. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и френикус-симптом справа. Печеночная тупость сохранена. При обзорной рентгенографии брюшной полости рентгенологом патологии не выявлено. В анализе крови содержание лейкоцитов 8,4x10⁹/л. Общий анализ мочи без патологии.

1. Ваш диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Дополнительные методы обследования.

4. Какова хирургическая тактика.

5. Предполагаемый объем оперативного вмешательства.

Задача 19

Больной 68 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в нижних отделах живота, постоянные, без иррадиации.

Заболел 20 часов назад, когда появились боли в животе без определенной локализации постоянного ноющего характера, тошнота. За медицинской помощью не обращался. После приема анальгина и но-шпы боли уменьшились, но полностью не стихли. Доставлен "Скорой помощью". Страдает хроническим колитом, атеросклерозом.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37°С. Кожные покровы чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 96 уд. в мин., ритмичный. АД 160/90 мм рт. ст. Во II межреберье справа выслушивается систолодиастолический шум. Язык влажный, обложен у корня серым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, больше в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика в нижних отделах живота ослаблена. Симптомы Ровзинга, Раздольского, Бартомье-Михельсона сомнительны. Стула не было в течение суток. При ректальном исследовании резкая болезненность передней стенки прямой кишки при дотрагивании кончиком пальца. Лейкоцитов в крови 8,0x10%. Анализ мочи без патологии.

Диагностирован острый аппендицит. Больной взят на операцию. Под местной анестезией доступом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость. Выделяется в большом количестве гнойный выпот с каловым запахом. Червеобразный отросток гангренозно изменен с перфорацией до 0,3 см в средних отделах.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Оцените степень распространения и стадию перитонита у данного больного?

3. Какова дальнейшая хирургическая тактика?

4. С чем связана стертость клинических проявлений аппендицита у больного?

5. Назовите особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста.

6. Принципы послеоперационного ведения данного больного.

Задача 20

Больной 68 лет, поступил в клинику через 16 часов с момента заболевания с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, тошноту, неоднократную рвоту сначала съеденной пищей, затем застойной зеленоватой жидкостью, наличие резко болезненного невправимого выпячивания в области послеоперационного рубца после среднесрединной лапаротомии.

4 года назад оперирован по поводу деструктивного аппендицита с разлитым перитонитом Страдает ИБС, гипертонической болезнью.

Состояние тяжелое, стонет от болей. Кожные покровы чистые, с серым оттенком. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Пульс 104 уд. в мин, аритмичный. АД 160/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах, где в зоне послеоперационного рубца определяется напряженное, резко болезненное выпячивание размерами 12x10x6 см, в брюшную полость не вправляется, перкуторно над ним притупление. Мочеиспускание не нарушено. Стул был сутки назад.

Диагностирована ущемленная послеоперационная вентральная грыжа. Больной взят на операцию. При вскрытии грыжевого мешка выделилось до 200 мл мутного выпота с каловым запахом, ущемленными органами являются сальник и петля тонкой кишки с признаками нежизнеспособности.

1. Перечислите признаки нежизнеспособности кишки.

2. Какой объем операции необходимо выполнить в данной ситуации и почему?

3. Предполагаемый способ пластики грыжевых ворот,

4. Назначьте лечение в послеоперационном периоде.

Задача № 21

Больная 46 лет, доставлена в хирургическое отделение с жалобами на резко болезненное выпячивание в левой паховой области ниже паховой складки, вздутие живота, задержку стула и газов, тошноту, рвоту.

Заболела остро 20 часов назад. После поднятия мешка с картошкой появилось опухолевидное выпячивание в левой паховой области. За медпомощью не обращалась. Прикладывала горячую грелку. Боли не стихали, приняли схваткообразный характер, появилось вздутие живота, неоднократная рвота с примесью желчи. Доставлена "Скорой помощью".

Состояние средней тяжести. Повышенного питания. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 98 уд. в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут, при перкуссии тимпанит с металлическим оттенком, определяется "шум плеска". При пальпации болезненность в нижних отделах живота, больше слева. Перистальтика не выслушивается. Симптом раздражения брюшины сомнителен. В левой паховой области опухолевидное образование 8x6 см, ниже паховой складки, резко болезненное, "кашлевой толчок" отрицательный.

При ректальном пальцевом исследовании ампула прямой кишки пустая, новообразований не пальпируется.

В крови лейкоцитов 12,4x10 /л. Анализ мочи без патологии.

По экстренным показаниям больная взята на операцию. Под местной анестезией бедренным доступом после вскрытия грыжевого мешка выявлено, что ущемленная петля подвздошной кишки багрово-красного цвета, кровоизлияния в брыжейке, пульсация сосудов не определяется, перистальтики нет. После комплекса мероприятий цвет кишки не изменился, перистальтики нет, серозный покров кишки тусклый, пульсация брыжеечных сосудов не определяется.

1. Сформулируйте клинический диагноз с учетом данных, полученных во время операции.

2. Предполагаемый механизм ущемления

3. Оцените жизнеспособность кишки. Обоснуйте свой ответ.

4. Какова дальнейшая хирургическая тактика?

5. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика при данной патологии.

Задача № 22

Больной 76 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на разлитые боли по всему животу, постоянного характера, усиливающиеся при движении, тошноту, двухкратную рвоту застойным желудочным содержимым, задержку стула и газов.

Заболел 1,5 суток назад, когда появились боли в правой подвздошной области. Через 8 часов боли приняли разлитой характер.

При поступлении состояние тяжелое. Кожа бледно-серого цвета, тургор снижен, черты лица заострены. В легких дыхание жесткое, везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 80/60 мм рт. ст Пульс 120 уд. в мин., ритмичный, слабого наполнения. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезненный во всех отделах. Перистальтика не выслушивается. Положительные симптомы раздражения брюшины. При ректальном обследовании болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. Общий анализ крови; эритроциты-4,5, гемоглобин-120, лейкоциты-18х10⁹/л, гематокрит - 42%.