ЗАДАЧА ДЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ВЫПУСКНОГО ЭКЗАМЕНА ПО ХИРУРГИИ «УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе

профессор П.И.Цапок

Задача № 1

Больная 53 лет, поступила в первые сутки от начала заболевания с жалобами на сильные боли в области правого подреберья, тошноту, рвоту. В течение года перенесла несколько подобных приступов, в том числе тяжелых.

При поступлении температура тела 39 градусов С. При осмотре выраженная желтушность склер и кожных покровов. Пульс 115 ударов в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Язык покрыт белым налетом. При пальпации выявлено напряжение и резкая болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптомы Ортнера, Кера, Образцова, Мюсси-Георгиевского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В крови лейкоцитоз 14,6x10 ⁹/л. Амилаза мочи 128 ед. по Волыемуту. Билирубин крови 63 мкмоль/л, за счет прямой фракции. Протромбиновый индекс - 80%. Анализ мочи: реакция кислая, плотность 1022, число лейкоцитов 1-3 в поле зрения, положительная реакция на уробилин и желчные пигменты. Общий белок 75,3 г/л.

Больной в течение 20 часов проводилась консервативная терапия. Эффекта не отмечено. Выполнена срочная операция. В брюшной полости небольшое количество желчного выпота. Печень увеличена, серовато-коричневого цвета, мягкая, с множеством рубцов под капсулой. Желчный пузырь 10x5x3 см, с утолщенной гиперемированной стенкой. Шейка пузыря в большом плотном инфильтрате. Пузырный проток не дифференцируется. Общий желчный проток расширен до 12 мм, напряжен, стенка его утолщена, двенадцатиперстная кишка не изменена.

1. Ваш диагноз.

2. Дополнительные методы обследования.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Принципы консервативной терапии, которая проводилась больной.

5. Методы интраоперационного обследования.

6. Дальнейшая хирургическая тактика.

Задача № 2

В больницу доставлен больной 40 лет через 4 часа от начала заболевания с жалобами на острые постоянные боли по всему животу, сухость во рту. Заболел остро, когда возникли боли в верхних отделах живота, была однократная рвота. Осмотр больного выявил: бледен, лежит на спине с согнутыми в коленях ногами. Пульс - 90 ударов в минуту, АД - 1 10/60 мм рт. ст., дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах больше справа. Язык сухой. Живот втянут, в дыхании не участвует, отмечается напряжение мышц во всех отделах, при перкуссии усиливается боль во всех отделах, но больше по ходу правого латерального канала, исчезновение печеночной тупости. Кишечные шумы не выслушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки в ампуле кал обычного цвета, тонус сфинктера снижен.

1 . Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Какова хирургическая тактика?

Задача № 3

В хирургическое отделение скорой помощью доставлен больной 37 лет. Через 10 часов от начала заболевания с предположительным диагнозом «аппендикулярный инфильтрат». Больного беспокоят периодически возникающие боли в правой подвздошной области Больной и ранее отмечал подобные боли, но кратковременные и меньшей интенсивности. Обследование больного выявило: температура 37.0°С, пульс 90 ударов в минуту, АД 50/70 мм рт.ст., живот умеренно вздут, мягкий, при перкуссии - притупление перкуторного звука в правой подвздошной области, при аускультации -резкое усиление кишечных шумов, наступающее в момент усиления боли, при пальпации определяется колбасовидное плохо смещаемое, резко болезненное образование в правой подвздошной области. При ректальном исследовании выявлено зияние заднепроходного отверстия, кровянистые выделения из прямой кишки.

Лабораторно: Нb 145 г/л; Эр 5,2 х 10¹² /л; Le 9,7 x 10⁹/л.

Общий анализ мочи без патологии.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Составьте план обследования больного.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какой должна быть хирургическая тактика при данном заболевании?

5. Возможный объем оперативного вмешательства.

6. Принципы послеоперационной терапии.

Задача № 4

В хирургическое отделение ЦРБ поступил больной С., 5 8 лет с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. При поступлении предъявлял жалобы на боли в левой голени, возникающие при ходьбе через каждые 50-60 метров, быструю утомляемость ног и повышенную чувствительность к холоду, больше выраженную слева. При осмотре кожа стоп бледная, на заднеберцовой и тыльных артериях стопы слева пульс не определяется.

Через несколько дней после госпитализации ночью у больного появились и начали нарастать боли в левой голени и стопе, чувство онемения и похолодания левой нижней конечности.

Опускание ноги с кровати на некоторое время притупляло боль, но потом она вновь усиливалась. Прием самостоятельно анальгина внутрь лишь кратковременно уменьшал болевые ощущения. Больной провел бессонную ночь, но к дежурному медперсоналу не обращался.

Во время утреннего обхода лечащий врач, осмотрев больного, установил,

что левая нога ниже колена бледная, холодная на ощупь. Движения в суставах сохранены. Анестезия левой стопы, гипостезия до коленного сустава. Глубокая чувствительность на стопе ослаблена. Пальпация мышц голени безболезненна. Пульсация на левой бедренной артерии, на подколенной артерии и артериях стопы не определяется.

1 . Ваш предварительный диагноз?

2. Какой должна быть тактика в данном конкретном случае?

3. Дополнительный алгоритм лечебно-тактических мероприятий.

Задача № 5

При поступлении в отделение больной 42 лет предъявляет жалобы на периодические боли в животе (больше в верхних его отделах) опоясывающего характера, многократную рвоту. Заболел остро 4 часа назад. Рвота появилась через 1 час после начала заболевания, рвотные массы носили дуоденальный характер. Из анамнеза известно, что 2 года назад больной был оперирован по поводу желчнокаменной болезни - произведена холецистэктомия. Год назад находился на обследовании с подозрением на "забытый камень" холедоха, хронический панкреатит. Результаты обследования неизвестны. При осмотре в отделении состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела - 36.8°С. Частота дыхательных движений - 20 в 1 минуту. Пульс -92 удара в 1 минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо. Шума плеска нет. Печеночная тупость сохранена, печень не увеличена. Анализы: гемоглобин - 138

г/л, лейкоциты - 8.8х10⁹/л, высокая амилазурия (диастаза мочи - 512 ед по Волъгемуту).

1. Ваш предварительный диагноз?