Запомните!:

1. Регургитация крови в диастолу из аорты в левый желудочек приводит к перегрузке объемом левого желудочка;

2. Развивается выраженная дилатация и гипертрофия левого желудочка, сопровождающаяся нарушением его сократительной способности;

3. Систолическое давление повышено, диастолическое понижено, пульсовое давление — высокое;

4. Низкое диастолическое давление приводит к нарушению перфузии коронарных артерий, и в условиях повышенной потребности миокарда в кислороде — к относительной коронарной недостаточности. (Слайд №21).

Клиническая картина недостаточности аортального клапана формируется из признаков ХСН, относительной коронарной недостаточности и типичной аускультативной картины порока сердца.

Жалобы

Наиболее ранней жалобой больных аортальной недостаточностью является ощущение усиленного сердцебиения, особенно в положении лежа, толчков в голову, связанных с повышенным пульсовым давлением. В дальнейшем присоединяется жалоба на одышку — проявление левожелудочковой недостаточности. Иногда, при быстро развившимся пороке, например в случае инфекционного эндокардита, левый желудочек не успевает приспособиться к повышенным объемам крови, и одышка достигает степени удушья. Характерно ортопноэ, приступы выраженной одышки в ночное время (сердечная астма).

Другой частой жалобой является боль в грудной клетке: давящая, кратковременная, часто связанная с физической нагрузкой. Это гемодинамическая стенокардия, следствие пониженного диастолического давления в аорте.

Анамнез

Расспрос больного и сбор анамнеза проводят по той же схеме, что и при стенозе устья аорты.

Осмотр

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, связанная со спазмом периферических артерий. Так же выявляется совокупность клинических симптомов, обусловленная большим пульсовым давлением:

• «пляска каротид» - усиленная, видимая на глаз, пульсация сонных артерий, а также пульсация в области всех поверхностно расположенных крупных артерий;

• симптом де Мюссе - ритмичное покачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами сердечного цикла (в такт каждой систоле);

• «капиллярный пульс», точнее «пре-, псевдо-капиллярный, пульс» Квинке - попеременное покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу) ногтевого ложа у основания ногтя при надавливании на его верхушку. У здорового человека при таком надавливании как в систолу, так и в диастолу сохраняется бледная окраска ногтевого ложа;

• Симптом Ландольфи - пульсация зрачков в виде их сужения и расширения;

• Симптом Мюллера - пульсирующая окраска мягкого неба;

Но помните, что высокое пульсовое давление встречается и при других заболеваниях, например при гипертонической болезни. (Слайд № 22,23).

Пальпация

При осмотре и пальпации прекардиальной области выявляется расширенный, высокоамплитудный, смещенный влево и вниз, нередко до VI—VII межреберья по переднеподмышечной линии, верхушечный толчок. Такой высокий и расширенный верхушечный толчок носит название — куполообразный. В яремной ямке пальпируется пульсация дуги аорты, а в эпигастрии — усиленная пульсация брюшного отдела аорты. При развитии гипертрофии и дилатации ПЖ появляется усиленный сердечный толчок.

Перкуссия

Неполное смыкание створок полулунного клапана аорты приводит к регургитации крови во время диастолы из аорты в ЛЖ и увеличению преднагрузки на ЛЖ, что сопровождается его гипертрофией и тоногенной дилатацией. Смещение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз до передней подмышечной линии, конфигурация сердца становится аортальной — с подчеркнутой «талией», напоминает “сапожок” (за счет дилатации ЛЖ). Правая граница относительной тупости сердца и границы абсолютной тупости сердца расширяются только на поздних стадиях болезни, при развитии дилатации ПЖ. (Слайд № 24,25).

Аускультация

Основным аускультативным признаком аортальной недостаточности, является диастолический шум во второй точке выслушивания (на аорте), начинающийся сразу после II-го тона, убывающего характера и занимает обычно всю диастолу (голодиастолический), проводящийся в точку Боткина-Эрба и на верхушку сердца. Турбулентный ток крови возникающий в диастолу обусловлен регургитацией крови из аорты в ЛЖ. I-ый тон на верхушке ослаблен, из-за отсутствия изоволюметрического периода, II-ой тон на аорте значительно ослаблен, вплоть до полного отсутствия, так как нет периода сомкнутых клапанов. (Слайд № 26). Хотя в случае атеросклеротического поражения клапанов, при их склерозе и кальцификации, II-ой тон может быть сохранен. На верхушке сердца также можно выслушать ритм протодиастолического галопа, вследствие появления патологического III-го тона, связанного с выраженной дилатацией ЛЖ. Там же иногда выслушивается пресистолический шум — шум Флинта. (Слайд № 27). Его появление связано закрытием аортальной створки митрального клапана потоком регургитирующей крови, и формированием относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. При митрализации порока на верхушке сердца начинает выслушиваться систолический шум, проводящийся в левую подмышечную впадину.

На аорте также может выслушиваться систолический шум, проводящийся на сосуды шеи — шум Корригана. Это функциональный шум относительного стеноза устья аорты, связанный с увеличением кровотока через аортальное кольцо. (Симптом Корригана- быстрое нарастание пульсовой волны и резкий ее спад на лучевой артерии).

• Признак Хилла- САД на ногах на уровне голени по меньшей мере на 20 мм.рт.ст. выше, чем на плече (этот признак обладает достаточной чувствительностью и специфичностью и отражает тяжесть регургитации).

Существуют еще два сосудистых феномена: при сдавлении фонендоскопом над бедренной артерией в паховой области, непосредственно под пупартовой связкой, выслушивается систолодиастолический шум Виноградова-Дюрозье, обусловленный обратным током крови в диастолу по магистральным сосудам. На крупной артерии также выслушивается(без сдавления)два тона - двойной тон Траубе.

- Пульс скорый, быстрый, высокий, большой. (Слайд № 28).

-АД. САД повышено и нередко значительно. ДАД-снижено. Возникают определенные сложности при определении диастолического давления, поскольку тоны Короткова может выслушиваться до полного сдувания манжетки. В этом случае надо ориентироваться на резкое затихание тонов.