4. Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы исторически развивается как надсегментарный отдел, и поэтому центры ее располагаются не только в спинном мозге, но и в головном.

Центральная часть парасимпатического отдела состоит из головного, или краниального, отдела и спинномозгового, или сакрального, отдела. Краниальный отдел в свою очередь состоит из центров, заложенных в среднем мозге (мезэнцефалическая часть), и в ромбовидном мозге — в мосту и продолговатом мозге (бульбарная часть). 1.Мезэщефалическая часть представлена nucleusaccessoriesn. oculomotorii и срединным непарным ядром, за счет которых ин- нервируется мускулатура глаза — m. sphincterpupillae и т. ciliaris.. 2. Бульбарная часть: представлена nucleussalivatoriussuperiorn.facialis (точнее, п.intermedius), nucleussalivatoriusinferiorn. Glossopharyngeinucleusdorsalisn. Vagi. Сакральный отдел. Парасимпатические центры лежат в спин­ном мозге, в substantiaintermedialateralisбокового рога на уровне II — IV крестцовых сегментов. Периферическая частькраниального отдела парасимпатической системы представлена: 1) преганглионарными волокнами,идущими в составе III, VII, IX и X пар черепных нервов. 2) терминальными узлами,расположенными вблизи органов, а именно: gangliaciliare, pterygopalatinum, submandibular, oticum, и 3) постганглионарными волокнами;посттанглионарные волокна имеют или самостоятельный ход. Периферическая часть сакрального отдела парасимпатической системы представлена волокнами, которые в составе передних корешков II —IV крестцовых нервов и далее в составе их передних ветвей, образующих plexussacralis (анимальное сплетение), входят в малый таз. Здесь они отделяются от сплетения и в виде nn. splanchnicipelviniнаправляются к plexushypogastricusinferior, иннервируя вместе с последним тазовые внутренности: прямую кишку с colonsigmoideum, мочевой пузырь, наружные и внутренние половые органы. К парасимпатической нервной системе относится также так называемая интрамуральная нервная система. В стенках ряда полостных органов находятся нервные сплетения, содержащие мелкие узлы (терминальные) с ганглиозными клетками и безмиелиновыми волокнами, — ганглиозно-сетевидная, или интрамуральная, система. Интрамуральная система особенно выражена в пищеварительном тракте, где она представлена несколькими сплетениями. 1. Мышечно-кишечное сплетение, plexusmyentericus — между продольной и кольцевой мускулатурой пищеварительной трубки. 2. Подслизистое сплетение, plexussubmucosus, находящееся в подслизистой основе. Последнее переходит в сплетение желез и ворсинок.

Билет 33

Внутренняя поверхность основания черепа:ямы,отверстия,их значения.

Внутренняя поверхность основания черепа может быть осмотрена лишь после горизонтального или сагиттального распила черепа. Basiscraniiin­terna— внутренняя, или верхняя, поверхность основания черепа, разделяет­ся на 3 ямки, из которых в передней и средней помещается большой мозг, а в задней — мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней — верхний край пирамид височных костей.Передняячерепнаяямка,fossacraniianterior, образуется глазнич­ной частью лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости и малыми крыльями клиновидной.Средняячерепнаяямка,fossacraniimedia, лежит глубже, чем передняя. Средняя часть ямки образуется турецким седлом. В состав боковых частей входят большие крылья клиновидной кости, parssquamosa и передняя поверхность пирамид височных костей. Отверстия средней ямки: canalisopticus, fissuraorbitalis, superior, foramenrotundum, foramenovale, foramenspinosum, foramenlacerum.Задняячерепнаяямка,fossacraniiposterior, самая глубокая и объемистая. В состав ее входят: затылочная кость, задние части тела клиновидной кости, parspetrosa височной кости и нижнезадний угол темен­ной кости. Отверстия: foramenmagnum, canalishypoglossal, foramenjugulare, canaliscondylaris (иногда отсутствующий), foramenmastoideum (более посто­янное), porusacusticusinternus (на задней поверхности пирамиды).

Матка: топография, строение, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

Матка, uterus, представляет собой непарный полый мышечный орган, расположенный в по­лости таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. В ней разли­чают дно, тело и шейку. Дном,fundusuteri, называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело,corpusuteri, имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка,cervixuteri, является продолжением тела, но более круглая. Шейка матки своим наружным концом вдается в верхний отдел влагали­ща, причем часть шейки, вдающаяся во влагалище, носит название вла­галищнойчасти,portiovaginalis. Верхний же отрезок шейки, примыкающий непосредственно к телу, называется portiosupravaginal. Передняя и задняя поверхности отделены друг от друга краями, margouteri(dexteretsinister). Вследствие значительной толщины стенок матки полость ее, cavitasuteri, невелика в сравнении с величиной органа. На фронтальном разрезе полость матки имеет вид треугольника, ос­нование которого обращено ко дну матки, а верхушка — к шейке. В углы основания открываются трубы, а у верхушки треугольника полость матки продолжается в полость, или канал, шейки, canaliscervicisuteri. Место перехода матки в шейку сужено и носит название перешейкаматки, isthmusuteri. Канал шейки открывается в полость влагалища маточным отверстием, ostiumuteri. Маточное отверстие, или зев матки, ограничено двумя губами, labiumanteriusetposterius..

Стенкаматки Наружный, perimetrium,— это висцеральная брюшина, сросшаяся с маткой и образующая ее серозную оболочку, tunicaserosa.. Средний, myometrium, — это мышечная оболочка, tunicamuscularis. Мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки, состоит из не­исчерченных волокон, переплетающихся между собой в различных на­правлениях. Внутренний, endometrium, — это слизистая оболочка, tunicamucosa.

Топография. При пустом мочевом пузыре дно матки направлено впе­ред, а передняя ее поверхность — вперед и вниз; подобный наклон матки вперед носит название anteversio. При этом тело матки, перегибаясь вперед, образует с шейкой угол, открытый кпереди, anteflexio. При растяжении пузыря матка может быть отклонена назад (retroversio), продольная ось ее будет идти сверху вниз и вперед. Изгиб матки назад (retroflexio) пред­ставляет собой патологическое явление.Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь. Уг­лубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название excavatiovesicouterina. Передняя поверхность шейки матки соединяется по­средством рыхлой клетчатки с задней поверхностью мочевого пузыря. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом про­тяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на rectum. Глубокий брюшинный карман между rectum сзади и маткой и влагалищем спереди называется excavatiorectouterine. Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины, plicaerectouterinae, которые идут от задней поверхности шейки матки к боковой поверхности rectum. В толще этих складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мы­шечных волокон, тт. rectouterineПо боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки, ligg. latauteri, которые по отношению к матке (ниже mesosalpinx) являются ее брыжейкой,mesometrium. Матка с ее широкими связками располага­ется поперечно в тазу и, как указывалось выше, делит полость его на два отдела — передний, excavatiovesicouterina, и задний — excavatiorectouterina. Медиальный участок широкой связки меняет свое положение в связи с изменением положения матки, располагаясь при антеверсии почти горизонтально, причем передняя его по­верхность обращена вниз, а задняя — вверх. Латеральный участок связки расположен более вертикально в са­гиттальном направлении. В свобод­ном крае широкой связки заложена маточная труба, на передней и зад­ней поверхностях заметны валико-образные возвышения от lig. teresuteri и lig. ovariiproprium. К зад­ней поверхности широкой связки прикреплен яичник посредством ко­роткой брыжейки,mesovarium. Треугольный участок широкой связ­ки, заключенный между трубой сверху, mesovarium и яичником сни­зу, является брыжейкой трубы, me­sosalpinx, состоящей из двух листков широкой связки, тесно прилежащих друг к другу. Матка получает артериальнуюкровь из a. uterina и частично из a. ovarica. A. uterina, питающая матку. Кровь от матки оттекает по венам, образующим plexusutennus.. Отводящие лимфа­тическиесосуды матки идут в двух направлениях: 1)от дна матки вдоль труб к яичникам и далее до поясничных узлов; 2) от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным под­вздошным (от шейки и тела) узлам. Лимфа из матки может также оттекать в nodilym­phaticisacralis и в паховые узлы по круглой маточной связке. Иннервация матки происходит из plexushypogastricsinferior (симпатическая) и от пп. splanchnicipelvini (парасимпатическая). Из этих

нервов в области шейки матки обра­зуется сплетение, plexusuterovaginalis.

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы таза и нижней конечности. Таз.

В тазе лимфатические узлы располагаются преимущественно вдоль кровеносных сосудов, а также на поверхности внутренностей таза. Здесь имеются следующие группы: 1) nodilymphaticiiliaciexternietcommunesвдоль наружной и общей подвздошной артерий; отводящие пути их направляются к nodilymphaticilumbales; 2) nodilymphaticiiliaciinterni(9 — 12) на боковой стенке тазовой полости; их отводящие пути идут к узлам, расположенным по ходу общей подвздошной артерии; 3) nodilymphaticisacrales, небольшие узелки вдоль a. sacralismediana; отводящие пути направляются к nodilymphaticiiliacicommunes, расположенным близ pro-montorium. В указанные узлы впадают отводящие лимфатические сосуды органов малого таза, о чем сказано при описании соответственного органа. Нижняя конечность. Лимфатические узлы нижней конечности распо­лагаются в следующих местах :1.В подколенной ямке — nodilymphiticipopliteales. 2. В паховой области — nоdilymphiticimguinales. Они лежат тотчас ниже паховой связки и делятся на поверхностные и глубокие, nodilymphaticiinguinalessuperficialesetprofundi: а)поверхностные паховые узлы, nodilymphaticiinguinalessuperficiales, располагаются на широкой фасции бедра, ниже места прободения ее v. sarhenamagna; б)глубокие паховые узлы, nodilymphaticiinguinalesprofundi, лежат в той же области, но под широкой фасцией. Поверхностные лимфатические сосуды впадают в две группы коллекторов, идущих вдоль v. saphenamagna до nodilymphaticiinguinalessuperficiales (медиальная группа) и вдоль v. saphenaparva до nodilymphaticipopli-teales (заднелатеральная группа). В заднелатеральную группу коллекторов и подколенные узлы отводится лимфа из кожи, подкожной клетчатки и поверхностных фасций небольшой области ноги (IV и V пальцы, латеральный край стопы, нижнелатеральная поверхность голени). Из всей остальной области ноги она течет в медиаль­ную группу колекторов и далее в паховые узлы, без перерыва в подколенных узлах. Поверхностные лимфатические сосуды верхней трети бедра попадают в паховые узлы, куда впадают также поверхностные сосуды ягодичной области, передней стенки живота и наружных половых органов. Глубокие лимфатические сосуды стопы и голени, включая суставную капсулу коленного сустава, впадают в подколенные узлы, откуда лимфа по глубоким коллекторам, сопровождающим бедренную артерию, достигает nodilymphaticiinguinalesprofundi. В них же отводится лимфа от глу­боких образований бедра. В результате большая группа узлов, располо­женных в паховой области, собирает лимфу со всей нижней конечности, передней стенки живота (ниже пупка), ягодичной области, промежности и наружных половых органов и частично от внутренних (матка). Выносящие сосуды паховых узлов идут вдоль наружной подвздошной артерии и вены к наружным, затем общим подвздошным лимфатическим узлам, откуда лимфа попадает в поясничные узлы и стволы, truncilum­bales.

Крестцовое сплетение

Длинныеветви, plexussacralis, — самое значительное из всех сплете­ний, слагается из передних ветвей ГУ (нижней части) и V поясничного нерва и таких же ветвей четырех крестцовых нервов {S_Y — S_IV), выходящих из передних отверстий крестца. Нервы сплетения, соединяясь друг с другом, образуют толстый ствол седалищного нерва, выходящий через forameninfrapiriforme из тазовой полости. Ветви, отходящие от крестцового сплетения, можно разделить на короткие и длинные. Первые разветвляются в области пояса нижней конечности, а вторые снабжают всю нижнюю конечность, за исключением той ее части, которая снабжена ветвями поясничного спле­тения. Длинныеветви. 1. N. cutaneusfemorisposterior(S_hS_IbS_in) выходит из таза вместе с седалищным нервом, а затем спускается вниз под m. gluteusmaximus на заднюю поверхность бедра. С медиальной своей стороны он дает веточки, идущие под кожу нижней части ягодацы (nn. cluniuminferiores) и к промежности (ramiperineales). На бедре на поверхности задних мыщц доходит книзу до подколенной ямки и дает многочисленные ветви, которые распространяются в коже задней стороны бедра и голени. 2. N. ischiadicus, седалищный нерв — самый крупный из нервов всего тела, представляет непосредственное продолжение крестцового сплетения, содержа­щее волокна всех его корешков. Выйдя из тазовой полости через большое седа­лищное отверстие ниже m. piriformis, прикрывается m. gluteusmaximus. Дальше книзу нерв выходит из-под нижнего края этой мышцы и спускается отвеснона задней стороне бедра под сгибателя­ми голени, В верхней части подколенной ямки он обыкновенно делится на две свои главные ветви: медиальную, более тол­стую, п. tibialis, и латеральную, по­тоньше, п. peroneus (fibularis) communis. Довольно часто нерв бывает разделен на два отдельных ствола уже на всем протя­жении бедра. Ветвиседалищногонерва. 1. Ramimusculares к задним мышцам бедра: m. semitendinosus, т. semimembra­nosus и к длинной головке т. bicepsfemoris, а также к задней части m. adductormagnus. Короткая головка m, biceps полу­чает веточку от малоберцового нерва. Отсюда же отходит веточка к коленному суставу, 2. N. tibialis, большеберцовый нерв(L_IV, L_v, Si, Sin), идет прямо вниз посередине подколенной ямки по тракту подколенных сосудов, затем входит в canaliscruropopliteus и, сопровождая в нем а. и vv. tibialesposteriores, доходит до медиальной лодыжки. Позади последней п. tibialis разделяется на свои конечные ветви, nn. plantareslateralisetmedialis, проходящие в одноимен­ных бороздках подошвы.На голени п. tibialis дает п. interdsseuscruris, который иннервирует все три глубокие мышцы.N. plantarismedialisвместе с одноименной артерией проходит в sulcusplantarismedialis вдоль медиального края m. flexordigitorumbrevis и снабжает эту мышцу и мышцы медиальной группы.. В общем распределение nn. plantaresmedialisetlateralis соответствует ходу n. medianus и п. ulnaris на кисти.3. N. peroneus (fibularis) communis, общий малоберцовый нерв (Lt_V, L_y. Si, Su), идет латерально от п. tibialis к головке малоберцовой кости, где он прободает начало m. peroneuslongus и делится на поверхностную и глубокую ветви.Поверхностнаяветвьмалоберцовогонерва,п. peroneus (fibularis) superficialis, спускается между mm. paronei в canalismusculoperoneussuperior, отдавая к ним мышечные ветви.Одна из них, п. cutaneusdorsalismedialis, иннервирует медиальную сторону большого пальца и обращенные друг к другу края II и III пальцев (nervidigitalesdorsales). Другая ветвь, п. cutaneusdorsalisinter­medius, делится на nn. digitalespedis, иннервирующие обращенные друг к другу стороны тыльной поверхности II —V пальцев. Глубокаяветвьмалоберцовогонерва,п. peroneus (fibularis) profundus, проходит в сопровождении a. tibialisanterior.N. peroneusprofundus вместе с сопровождающей его артерией выходит на тыл стопы, иннервирует короткий разгибатель пальцев.

Билет 34