Лечение сепсиса

Учитывая сложность и многогранность патофизиологических нарушений при сепсисе, программу комплексного лечения составляют, исходя из особенностей этиологии и патогенеза.

Ключевые рекомендации включают следующие положения:

• Своевременное применение методов обнаружения потенциального источника инфекции.

• При септическом шоке используют массивную внутривенную инфузионную терапию. Используется ограничительная стратегия инфузионной терапии у пациентов с установленным острым повреждением лёгких/острым респираторным дистресс-синдромом, которые не находятся в состоянии шока.

• Если с помощью объёмной нагрузки жидкостью не удаётся поддерживать необходимые параметры, применяют вазопрессоры – дофамин, норадреналин, вазопрессин. Применение стресс-дозы стероидов (приблизительно 300 мг/сут. по гидрокортизону) в случае, если артериальная гипотензия при септическом шоке остаётся рефрактерной к инфузионной и вазопрессорной терапии.

• Бактериологическое исследование крови перед началом антибактериальной терапии.

• Назначение антибиотиков широкого спектра действия в пределах 1 часа после постановки диагноза септического шока и тяжёлого сепсиса без септического шока.

• Пересмотр схемы антибактериальной терапии после получения результатов микробиологического анализа и оценки клинических данных с целью сужения антибактериального спектра до адекватного (принцин деэскалации).

• Ограничение (обычно) срока антибактериальной терапии 7-10 днями под контролем показателей клинической картины.

• Применение рекомбинантного активированного протеина С у больных с тяжёлым сепсисом и клинически высоким риском смерти.

• При достаточной перфузии тканей, наличии ишемической болезни сердца или острого кровотечения гемоглобин следует поддерживать на уровне 70-90 г/л.

• Строгий контроль уровня гликемии, поддержание уровня глюкозы в крови < 8 ммоль/л после начальной стабилизации.

• Эквивалентность непрерывной вено-венозной гемофильтрации или прерывистого гемодиализа.

• Профилактика тромбоза глубоких вен.

• Профилактика стрессогенных язв и кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта путём использования Н2-блокаторов (1А) или ингибиторов протонной помпы.

• Прекращение интенсивной терапии, когда это становится возможным.

Принципы лечения сепсиса :

Лечение комбинированное, должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии для больных с гнойной инфекцией. Включает активное хирургическое лечение гнойных очагов (доступных для оперативного вмешательства) и общую интенсивную многокомпонентную терапию. Хирургическое лечение заключается в иссечении всех пораженных тканей, длительном активном дренировании операционной раны и быстрейшем закрытии раневых поверхностей путем наложения швов или применения кожной пластики.

Хирургическое лечение - заключается в иссечении всех пораженных тканей, длительном активном дренировании операционной раны и быстрейшем закрытии раневых поверхностей путем наложения швов или применения кожной пластики. После хирургической обработки гнойного очага для быстрейшего его очищения и подготовки к закрытию используют осмотически активные мази на водорастворимой основе (гидрофильные мазевые основы, например: левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь), обладающие выраженными антисептическими и сорбционными свойствами. При обширных плоских ранах применяют лечение в управляемой безмикробной среде: пораженный участок тела помещают в пластиковый изолятор, через который продувается стерильный воздух.

Современное лечение сепсиса должно быть целенаправленным, складывающимся из взаимосвязанных компонентов:

• Борьба с шоком.

• Активное хирургическое лечение первичного и вторичного очагов.

• Борьба и инфекцией.

• Профилактика почечной недостаточности и ее лечение

• Общая интенсивная терапия, включающая борьбу с интоксикацией, восполнение энергетических потерь.

• Специфическую иммунизацию.

• Коррекцию нарушений системы свертывания крови.

• Поддержание жизнедеятельности ССС, функции дыхания, печени и почек.

Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно некротических очагов с широким вскрытием, удаление нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран. Ранняя полноценная санация очагов гнойной инфекции под адекватным обезболиванием – важнейшее условие успешного лечения сепсиса, поскольку при этом резко уменьшается число бактерий в ране и резорбция крови в кровь микроорганизмов. Токсинов и продуктов распада тканей.

Антибактериальная терапия должна проводится с учетом чувствительности микробов к антибиотикам. Следует применять антибиотики широкого спектра действия, обычно комбинируя 2-3 препарата:

• амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,» 2,4 г через 6-8 часов,

• ампициллин/ сульбактам внутривенно в тяжелых случаях – до 12.0 в сутки в 3-4 введения;

• гентамицин – пл 160 – 240 мг/кг в сутки 1-2 введения.

• цефазолин внутривенно по 1,0 – 2.0 г. 4 раза в сутки.

• Нетилмицин внутривенно по 4 – 6,5 мг/кг в сутки 1-2 введения.

Диагностированный тяжелый сепсис и септический шок являются важным основанием для сужения группы препаратов. С этой целью используют комбинацию цефепима с метронидазолом. А так же карбапенемы.

Внутривенное введение:

- имипенем по 0,5 – 1 г 3 раза в сутки;

- меропинем по 0,5 – 1 г 3 раза в сутки;

- цефепим + метранидазол по 2 г 2 раза в сутки.

При стрептококковой инфекции включают и внутривенное введение 12 – 24 млн ЕД в сутки бензил пенициллина натриевой соли.

Антибиотики комбинируют и с другими антисептическими препаратами:

- сульфаниламидами – сульфоперидазин, сульфодиметоксин, сульфален; фторхиналон;

Фторхиналонами – ципрофлоксацим, офлоксацин, хиноксидин.

Вводятся препараты разными путями: внутривенно, внутриартериально, эндотрахеально, эндоплеврально. Длительность такой антибактериальной терапии до 8-10 недель при сепсисе и до 3-х недель при гнойно резорбтивной лихорадке. Для повышения общей сопротивляемости назначаются иммуностимуляторы – пирогенал, полудан, тималин.

Борьба с интоксикацией включает массивную инфузионную терапию, направленную на нормализацию объема циркулирующей крови, белкового состава, нарушения микроциркуляции и расстройств свертывающей системы крови. Для этой цели вводят растворы средне и высокомолекулярных декстранов, альбумина, гемодеза, электролитов в сочетании с сердечными гликозидами – 0,1% - ного раствора строфантина до 1,5 мл и капельное введение допамина или новодрила. При устойчивой гипотогнии применяют большие дозы преднизолона 1,5 – 2 г.

Хороший эффект дает ультрафиолетовое облучение крови с помощью специальных препаратов (УФО крови), гемосорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигенация, либо оксигенотерапия.

Восполнение энергетических потерь включает парентеральное питание, поскольку у больных с сепсисом во многих случаях нарушено всасывание в кишечнике. Однако у ряда больных можно применять и энтеральное питание (обычно с помощью зонда введенного через нос в желудок или кишечник). Проводится коррекция нарушений электролитного баланса и кислотно щелочного равновесия.

Витаминотерапия особенно группы В и С Для коррекции нарушения свертывающей системы крови вводят большие дозы ингибитеров протеаз – «Контрикал» по 40000 – 60000 или «Гордокс» по 400000 – 500000 ЕД и Гепарина 40000 – 50000 в сутки. Общее количество введенных инфузионных средств должно составлять 4-5 литров в сутки, однако при этом необходимо строго следить за балансом жидкости (введенной и выведенной путем обычного мочеиспускания).