Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона). Лечение.

Гнойные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки – наиболее распространённые гнойные заболевания (около 30% заболеваний этой группы). На амбулаторно-поликлиническом приёме хирурга они составляют почти 70%. Наиболее часто возбудителем этих заболеваний является стафилококковая флора (70-90%).

Основными условиями развития гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки являются:

снижение местной резистентности тканей;

снижение общей резистентности и иммунной защиты организма;

наличие микрофлоры в достаточном для развития заболевания количестве.

Фурункул

Фурункул – гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей.

При развитии процесса воспаление переходит на сальную железу и окружающие ткани. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк. Возникновению их способствуют: загрязнённость, трещины, ссадины кожи, несоблюдение санитарно-гигиенических требований, сахарный диабет, авитаминозы, переохлаждение и т.д. Фурункулы не развиваются на коже, лишённой волос (ладони, ладонные поверхности пальцев, подошвы).

Клиника. Вокруг корня волоса формируется пустула с небольшим воспалительным инфильтратом в виде узелка. Кожа над инфильтратом гиперемирована, болезненная при пальпации. Фурункулы в преддверии носа, в наружном слуховом проходе сопровождаются значительным болевым синдромом. На вершине инфильтрата образуется некроз. На 3-7 сут. инфильтрат расплавляется, и некротизированные ткани вместе с остатками волоса выделяются с гноем. Фурункулы на лице, мошонке сопровождаются выраженным отёком, что объясняется рыхлостью подкожной клетчатки. Образовавшаяся после этого рана очищается, выполняется грануляциями, образуется белый рубец.

При фурункулах в области верхней губы, носогубной складки, носа, суборбитальной области возможно тяжёлое состояние с развитием прогрессирующего тромбофлебита и переходом на венозные синусы, твёрдую мозговую оболочку, возможно развитие базального менингита и сепсиса (лихорадка выше 40ОС, отёк лица, ригидность затылочных мышц).

Фурункул может быть одиночным, однако иногда одновременно или последовательно один за другим появляется много очагов воспаления на различных участках кожи – фурункулёз. Появление многих фурункулов на ограниченном участке тела называется местным фурункулёзом, на большой поверхности кожи – общим фурункулёзом. Иногда возникновение фурункулов в виде множественных высыпаний продолжается с небольшими ремиссиями в течение нескольких лет. Этот процесс называют хроническим, рецидивирующим фурункулёзом.

Лечение. Лечение фурункулов производится по общим принципам лечения хирургической инфекции.

В серозно – инфильтративной стадии показано консервативное лечение. Назначают полисинтетические пенициллины в сочетании с сульфаниламидами или другими антисептиками. Местно покой. Фурункул обрабатывают 70% этиловым спиртом, 3% спиртовым раствором йода, накладывают повязки с антисептиками, гипертоническими растворами, обкалывают очаг воспаления раствором новокаина с антибиотиками (20 мл. 0,5% р-р вкалывают под основание очага) применяют УВЧ терапию. УФО.

В гнойно – некротической стадии фурункул вскрывают, удаляют гнойно – некротический стержень и накладывают повязки с протеолитическими ферментами, гипертоническими растворами, мазями «Левомиколь», Диоксиколь, Репареф – 1» Вскрытие фурункула производится под местной анестезией.

Больным с хроническим рецидивирующим фурункулёзом, кроме общего и местного лечения, целесообразно назначение неспецифической стимулирующей терапии в виде аутогемотерапии. Применяют также переливание малых доз консервированной крови, подкожное введение стафилококковой вакцины или аутовакцины, иммунизация стафилококковым анатоксином, γ-глобулином. После проведения анализа иммунограммы показана иммуностимулирующая терапия, направленная на коррекцию иммунодефицита.

Большого внимания заслуживает фурункул лица, располагающийся над линией. Соединяющий уголки рта, область, от которой крово и лимфотток направленны в сторону головного мозга, что может вызвать внутричерепные гнойные осложнения, такие как абсцесс мозга, тромбоз кавернозного синуса, менингоэнцефалит. Риск этих осложнений возрастает при выдавливании фурункула. Больные с фурункулом лица нуждаются в госпитализации в стационар.

Карбункул – сливное гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием общего обширного некроза кожи и подкожной клетчатки.

Заболевание вызывается стафилококком, иногда – стрептококком. Образуется обширный некроз, вокруг которого развивается нагноение. Течение заболевания сопровождается явлениями интоксикации. Осложнения – лимфангоит, лимфаденит, тромбофлебит, менингит, сепсис.

При дифференциальной диагностике карбункула необходимо помнить о сибиреязвенном карбункуле, для которого характерен плотный чёрный безболезненный некротический струп по центру, явления регионарного лимфаденита и выраженной общей интоксикации.

Лечение. Лечение карбункула проводится в условиях стационара, назначается постельный режим.

При серозно – инфильтративной стадии проводится консервативная терапия, какая применяется при фурункуле

При гнойно – некротической стадии под общим обезболиванием производится кресто и Н – образный разрез карбункула с максимальным иссечением гнойно – некротических тканей. (т.е выполняется хирургическая обработка гнойно-некротического очага) под общей анестезией.

Лечение образовавшейся раны производится антисептиками с вакууммированием или обработкой ее пульсирующей струей антисептических средств, с тампонированием 10% -ным раствором натрия хлорида, мазями на гидрофильной основе. Редко мазью Вишневского. Эффективным методом лечения является использование плазменной струи и расфукусированного излучения СО2 – лазера, что позволяет испарить гнойно – некротический очаг, добиться асептического состояния раны. наложить швы на рану с оставлением дренажа для послеоперационного лечения и оттока экссудата.

Обязательными являются антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная, общеукрепляющая терапия. При локализации процесса на лице – запрет разговоров, жидкое питание.

Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез, которые расположены в подмышечных впадинах, промежности, в области сосков (у женщин).

Инфекция проникает через протоки желез по лимфатическим сосудам или через повреждённую кожу. В толще кожи появляется плотный болезненный узелок. При расплавлении последнего определяется симптом флюктуации, происходит самопроизвольное вскрытие гнойника с образованием свища. Сливающиеся инфильтраты образуют конгломерат с множественными свищами.

Дифференциальная диагностика. В отличие от фурункула при гидрадените не образуется пустула и некроз. Гидраденит также необходимо дифференцировать от лимфаденита, тубуркулёза лимфатических узлов, лимфогранулематоза, лимфосаркомы. Основным отличием является то, что гидраденит развивается в толще кожи, а все виды поражения лимфоузлов – в подкожной клетчатке.

Лечение. Основным методом лечения является радикальная операция по иссечению конгломератов воспалённых потовых желез. Вторым компонентом выбора в лечении является противовоспалительная лучевая терапия. При рецидивирующих формах показана специфическая иммунотерапия, общеукрепляющие средства.

Абсцесс (гнойник) – ограниченное скопление гноя в тканях, различных органах.

Причиной абсцесса может быть проникновение инфекции через повреждённую кожу, как осложнение других местных инфекций (фурункул, лимфаденит, гидраденит и др.), а также метастатические абсцессы при сепсисе. Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки, внутренняя стенка которой выстлана грануляциями.

Клиника. Течение абсцесса может быть острым и хроническим. При этом гнойном заболевании выявляются все типичные признаки воспаления – color, dolor, tumor, rubor, functio lese. Для абсцесса характерен симптом флюктуации («зыбления»). Общие симптомы зависят от локализации абсцесса.

Дифференциальный диагноз. Хронический абсцесс необходимо дифференцировать с туберкулёзными натёчниками, аневризмой, сосудистыми опухолями.

Лечение В серозно – инфильтративной стадии при отсутствии абсцедирования назначается антибиотикотерапия, физиолечение, местно компрессы, дезинтоксикационная терапия. Основная задача лечения на этой стадии – достичь обратного течения заболевания

В гнойно – некротической стадии заболевания показано оперативное лечение под общим обезболиванием .полость абсцесса опорожняется от гноя, санируется, при необходимости производитчя дополнительная контр апертура. Операция завершается дренированием и рыхлой тампонадой с дегидрирующими растворами и мазями. Целесообразно использование расфокусированного излучения СО2 – лазера для испарения гнойно – некротических тканей и уничтожения микрофлоры в полости абсцесса. При небольших поверхностных абсцессах и абсцессах внутренних органов и полостей при меняется прицельная пункция под ультразвуковым или компьютерным контролем, при которой возможно эвакуировать гной, санировать полость, в случае необходимости катетеризировать одним или несколькими катетерами гнойный очаг и в результате добиваются излечения больного.

Во второй фазе гнойной раны – дегидратация и регенерации применяются биостимуляторы в виде мазей, метаболитов, гелий неонового лазера, физиопрооцедур, а так же используют наложение ранних или поздних вторичных швов.

Флегмона – острое неограниченное гнойное воспаление жировой клетчатки. В отличии от абсцесса при флегмоне отсутствует пиогенная капсула, из-за чего гнойный процесс прогрессирует и распространяется по клетчаточным пространствам. Этиология и

патогенез и причины, способствующие развитию флегмоны, такие же, как и при абсцессе.

По локализации она может быть поверхностной (над фасциальной) глубокой (под фасциальной) и межмышечной. Могут быть и флегмоны органов – желчного пузыря, червеобразного отростка.

Флегмоны вызываются гнилостной и анаэробной микрофлорой. Они представляют собой вначале экссудативное воспаление, быстро переходящее в гнойно – некротическую стадию с гнойным или гнилостным расплавлением клетчатки. Стремительность распространения и злокачественность течения процесса поражения жировой клетчатки не позволяют сформироваться ограничивающему барьеру на границе со здоровой таканью в виде пиогенной капсулы.

Общее состояние больного тяжелое. Доминируют симптомы общей интоксикации с гектической лихорадкой и проливными ознобами, высоким лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево и токсической зернистостью нейтрофилов, недостаточной функций органов, выраженной в той или иной степени, явлениями септического шока.

Местно – пульсирующая нарастающая интенсивная боль, диффузная без четких границ гиперемия кожи, болезненный инфильтрат, на фоне которого могут быть очаги размягчения, отек и увеличение в объеме конечности или другой зоны поражения. Флегмона часто сопровождается лимфангоитом, региональным лимфаденитом, тромбофлебитом.

Лечение стационарное.

1. Вследствие тяжелого инфекционного токсикоза проводится интенсивная инфузионная терапия в качестве предоперационной подготовки и последующего послеоперационного лечения.

2. Операция проводится под общим обезболиванием. Проводят широкие разрезы на всю толщину поражения тканей, а при межмышечной флегмоне проводят широкую фасциотомию. Операция заканчивается дренированием и томпонадой, как и при абсцессе.

3. Проводится интенсивная детоксикационная терапия.

4. Адекватная антибитико – и иммунотерапия.