1. Мышц и инерв гортани.

Мышцы гортани подразделяют на наружные и внутренние.

Наружные мышцы поднимают и опускают гортань. К ним относят следующие мышцы: грудино-щитовидная, грудино-подъязычная, щитоподъязычная, лопаточно-подъязычная, шилоподъязычная и двубрюшная.

Внутренние мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют ширину голосовой щели. Классификация мышц гортани, разработанная в 1956 году М.С.Грачевой:

1) Основной суживатель голосовой щели - перстнещитовидная мышца;

2) Основной расширитель голосовой щели - задняя перстнечерпаловидная мышца;

3) Мышцы-помощники - поперечная черпаловидная, косая черпаловидная и латеральная перстнечерпаловидная;

4) Мышцы, управляющие голосовыми складками, - голосовая, щиточерпаловидная и перстнещитовидная;

Мышцы, обеспечивающие подвижность надгортанника (изменяющие ширину входа в гортань), - черпалонадгортанная, косая черпаловидная и щитонадгортанная.

Симпатические нервы гортани отходят от верхнего шейного и звезчатого узлов симпатического ствола. Парасимпатическая иннервация гортани, так же как чувствительная и двигательная, осуществляется за счет блуждающего нерва. Отходящий от его верхнего узла верхний гортанный нерв вскоре делится на две ветви - внутреннюю и наружную. Внутренняя ветвь проникает в гортань вместе с верхними гортанными артерией и веной через щитоподъязычную мембрану и осуществляет чувствительную иннервацию слизистой оболочки полости гортани. Наружная ветвь иннервирует перстнещитовидную мышцу. Остальные мышцы гортани иннервируются нижним гортанным нервом, представляющим собой дистальную часть возвратного гортанного нерва. Последний отходит от блуждающего нерва слева на уровне дуги аорты, справа - подключичной артерии, огибая их.

Согласно современным данным, верхние и нижние гортанные нервы содержат не только безмякотные волокна и мякотные волокна различного калибра, но также нервные клетки и их скопления, представленные как клетками цереброспинального типа, так и вегетативными клетками.

2. Фурункул носа.

Распространенность. Является серьезным заболеванием в детском возрасте.

Этиология и патогенез. Заболевание развивается очень бурно, сопровождается выраженными реактивными явлениями и может привести к тяжелым осложнениям.

Возникает преимущественно в результате внесения стафилококковой инфекции в волосяные фолликулы и сальные железы при ковырянии в носу, выдавливании угрей и других травмах.

Фурункул преддверия носа может быть осложнением экземы и рожи преддверия носа. Увеличение числа больных с фурункулом носа в последние годы в значительной степени связано,,щс,„щироким применением антибиотиков и появлением устойчивых к ним микроорганизмов, среди которых преобладают стафилококки, грамотрицательные бактерии, синегнойная палочка и грибы.

Большую роль играют сниженная реактивность организма, нарушения обмена веществ, сахарный диабет, авитаминозы, дистрофия в раннем детском возрасте. Первичная локализация воспалительного процесса — волосяные фолликулы и сальные железы на кончике носа, крыльях наружного носа и в преддверии носа в непосредственной близости к перегородке или дну полости носа.

Отмечается выраженная реактивная инфильтрация носогубной складки.

Развитие фурункула носа сопровождается значительными изменениями коагулирующей активности крови. Альтерация в центре воспалительного инфильтрата сопровождается распадом эритроцитов, образованием экссудата, что обусловливает выброс большого количества тромбопластического материала и развитие I стадии коагулопатии — гиперкоагуляции и снижения фибринолитической активности. Воспаление стенки венозных сосудов сопровождается замедлением кровообращения с последующим тромбообразованием в окружающих мелких сосудах. Тромбы быстро инфицируются, подвергаются протеолизу. Распавшиеся части и продукты метаболизма микроорганизмов всасываются в кровь и способствуют развитию септического симптомокомплекса.

Фурункулы могут сливаться друг с другом, образуя карбункул — гнойнонекротическое воспаление глубоких отделов кожи и подкожной клетчатки. Клиническая характеристика. Проявления заболевания зависят от распространенности первичного воспалительного процесса и реактивности организма больного. Обычно первыми симптомами являются локальная боль в области носа, повышение температуры, нарушение общего состояния, слабость, недомогание, головная боль.

Кожа кончика или крыльев носа становится красной, отечной, болезненной при прикосновении. Определяется резко болезненный ограниченный воспалительный инфильтрат конусовидной или округлой формы, резко суживающий просвет преддверия носа. Реактивный отек может распространяться на носогубную область, верхнюю губу, спинку и скат носа, нижние веки .Регионарные лимфатические узлы (подподбородочные и подчелюстные)! увеличиваются, становятся болезненными.

Сначала на вершине фурункула, в центре, вследствие некроза формируется стержень, а после прорыва образуется углубление, из которого выделяется гной.

Иногда процесс достигает только стадии инфильтрата и затем начинается его обратное развитие. После созревания и вскрытия фурункула температура снижается, состояние улучшается.

В тяжело протекающих случаях воспалительный инфильтрат распространи ется на окружающие ткани с последующим нагноением клетчатки и образов) нием абсцесса.

Диагностика не вызывает каких-либо затруднений и основывается на указанных симптомах и данных риноскопии.

Дифференциальная диагностика. Фурункул преддверия носа необходимодий ференцировать с острым этмоидитом, абсцессом перегородки носа, нагноившейся гематомой, флегмоной лица, нагноившейся врожденной кистой и смщом спинки носа, периоститом и остеомиелитом верхней челюсти.

Лечение. Фурункул носа лечат по возможности консервативным путем.

Лечение начинают при первых проявлениях заболевания. Проводят антибактриальную и гипосенсибилизирующую терапию.

Местное лечение (турунды с гипертоническим раствором, жидкостью Бурова, горячим раствором риванола или фурацилина, линиментом по Вишневскому, гиоксизоновой или желтой ртутной мазью, синтомициновой и стрептоцидовой эмульсией; местное применение антистафилококковой плазмы).

На область носа накладывают пращевидную повязку с согревающим компрессом.

Физиотерапия (УФО, соллюкс, токи УВЧ, гелий-неоновый лазер) способствует локализации и ускорению абсцедирования с вскрытием и опорожнением нагноившегося очага.

Выдавливание фурункула категорически запрещается. Вскрытие и дренирование фурункула показаны лишь при абсцедировании. Лечение больных проводится в стационаре.

При тяжелом осложненном течении фурункула носа в комплексное лечение включают следующие мероприятия: внутривенную детоксическую терапию, умеренную дегидратацию в режиме форсированного диуреза, увеличение доз и частоты инъекций антибиотиков. Назначают антикоагулянты, особенно при появлении первых признаков фщ§ита вен лица. Из прямых антикоагулянтов используется гепарин (до 40 ОО О ЕД/сут), из непрямых — дикумарин, нитрофарсин, синкумар, фенилин. Их действие связано с нарушением биосинтеза протромбина и других факторов свертывания крови. При применении антикоагулянтов обязателен контроль за гемограммой не реже 1 раза в 3 дня.

При рецидивах фурункула применяют аутогемотерапию, специфическую иммунотерапию (антистафилококковые препараты, бактериофаг, анатоксин).

Осложнения. Тяжелые осложнения наблюдаются у 4—5% больных с данной патологией. Возможно распространение инфекции по венам лица с развитием тромбофлебита и сепсиса, флеботромбоза глазных вен и кавернозного синуса, флегмоны глазницы и крылонебной ямки, рожистого воспаления лица.

Распространение воспалительного процесса на вены лица утяжеляет клиническую картину заболевания: развиваются отек тканей лица, резкая гиперемия кожи, болезненность по ходу вен, нарастают признаки интоксикации, симптомы развивающегося сепсиса.

3. Хрон гнойн мезотимпанит. Доброкачественная форма хрон гнойн отита.

В стадии ремиссии

Данные отоскопии:

-Центральная перфорация

-Гной (вязкий, тягучий, без запаха)

-Края перфорации калезные

-Слизистая медиальной стенки бледная. Влажная

Общие симптомы:

-Шум в ухе

-Заложенность

-Снижение слуха

В стадии обострения

Данные отоскопии:

-Гиперемия и утолщение остатков барабанной перепонки и слизистой оболочки барабанной полости

-ного гноя

Общие симптомы:

-Ухудшение общего состояния

-Боль в ухе

-Усиление гноетечения

-Возможен субфибрилитет, особенно после ОРВИ

Данные аудиометрии и камертональных исследований:

-Кондуктивная тугоухость

Течение

Мезотимпаниты могут протекать годами

После рациональной терапии и малых размеров перфораций возможно излечение и закрытие перфорации двухслойным рубцом (иногда с отложением извести)

Чаще перфорации, особенно с калезными краями, не закрываются самостоятельно, а могут закрыться только после тимпанопластики

Прогноз

-При рациональном лечении благоприятный

-При неблагоприятных условиях течения в отдельных случаях гнойные мезотимпаниты приводят к развитию тяжелых внутричерепных осложнений

-Слух может долгое время сохраняться на одном уровне при небольших размерах перфорации. Со временем, особенно после осложнений, слух может понижаться.

Лечение

Во время обострения процесса лечение проводится по принципам лечения острого гнойного среднего отита

Во время ремиссии лечение преимущественно консервативное, местное и направлено на прекращение гноетечения и ликвидацию воспалительного процесса в ухе

Начинают лечение с санации верхних дыхательных путей: оперативное лечение при этом ограничивается аденотомией, операциями в полости носа и околоносовых пазухах

Обязательно проводят исследование флоры, ее чувствительность к лекарственным препаратам

Дважды в день проводится туалет уха с помощью промакивания и/или промывания барабанной полости

После туалета уха местно применяют различные лекарственные вещества согласно чувствительности микрофлоры, высеваемой из экссудата в виде капель, порошка или мазей:

1. Антисептики местного действия – диоксидин, хлоргексидин и др.

2. Антибактериальные препараты

- Ципрофлоксацина гидрохлорид (ушные капли ципромед).

- Рифамицин (ушные капли ОТОФА, РИФОГАЛ).

- Хлоргексидин 0,5% спиртовый или 1% водный растворы.

- Диоксидин 1% раствор.

- Азлоциллин (полусинтетический, высокоактивен в отношении синегнойной палочки).

- Пиперациллин (полусинтетический, син.: пипрацил, пициллин), широкого спектра действия, в т.ч. и на синегнойную палочку.

- Цефтазидим – Ш поколения, син.: кефадим, тазицеф, фортазим, цефазид, цефтидин – для парентерального введения.

- Цефепим – 1V поколения, син.: максипим.

3. Деконгестанты (сосудосуживающие) – для анемизации слизистой оболочки барабанной полости и капли в нос к глоточному устью слуховой трубы:

- оксиметазолин (син.: африн, називин, назол, фазин, фервекс) – альфа-адреномиметик местного применения, 0,05% по 10 кап. 2-3- раза, у детей можно применять с одного года + противовирусное действие

- ксилометазолин (син.: глазолин, ксилен, ксимелин, олинт, отривин, фармазолин) – альфа-адреномиметик, 0,05% капли для детей, 0,1% - для взрослых, детям от 2 до 6 лет по 1 капле 2 раза в сутки, старше 6 лет – 1-3 капли 2-3 раза в сутки.

-нафазолин – альфа-адреномиметик (син.: нафтизин, санорин 0,05% - 0,1% капли в нос и спрей, детям от года – 1-2 капли 0,05% раствора, взрослым 1-3 капли 0,1% раствора 2-3 раза в день)

- инданазолин – альфа-адреномиметик ( син.: фариал, назальные капли или спрей с 7 лет, 3-4 раза

- трамазолин – альфа-адреномиметик, назальный спрей

- комбинированные препараты

4. Глюкокортикостероиды – предотвращают и уменьшают отек слизистой оболочки среднего уха и противовоспалительный эфффект

- дексаметазон

- бетаметазон

- преднизолон

- триамцинолон (син.: назакорт – назальный аэрозоль, кеналог, полькортолон, фторокорт – крем-мазь)

5. Секретолитическая терапия:

- синупрет – регулирует секрецию и нормализует вязкость слизи, устраняя мукостаз

- химотрипсин, трипсин

-терралитин и др.

6. Эреспал (фенспирит) – муколитическое действие. Увеличивает скорость сокращения ресничек, способствует восстановлению функции слуховой трубы.

При наличии грануляций, полипов, поддерживающих воспаление – их удаляют под местной аппликационной анестезией – 3% р-р дикаина или 10% - лидокаина.

После консервативного лечения хронического мезотимпанита пациентам показаны, с целью закрытия перфорационных отверстий и для улучшения слуха, мирингопластика или тимпанопластика.

Билет №23