3. Отогенные внутричерепные осложнения

Это осложнения, возникающие в результате проникновения инфекции в полость черепа при гнойном воспалении среднего и внутреннего уха.

Общие черты ОВЧО:

-единая этиология и единый в основных чертах патогенез,

-частая взаимосвязь и постепенный переход поражений с одного из внутричерепных образований на другое

-большое количество симптомов, общих для различных форм этих осложнений

-основные принципы терапии.

-частота комбинированных поражений.

На первом месте среди внутричерепных отогенных осложнений находится менингит, на втором — абсцессы височной доли головного мозга и мозжечка, на третьем — синустромбоз. Сепсис развивается реже. Самое частое осложнение в детском возрасте — разлитой менингоэнцефалит.

Локализации поражений:

1) на наружной поверхности твердой мозговой оболочки (наружный пахименингит, экстрадуральный абсцесс);

2) в пространствах между двумя листами твердой мозговой оболочки (синустромбоз, эмпиемы эндолимфатического мешка — последнюю чаще не как самостоятельную форму, а как причину других осложнений);

3) в пространстве между твердой и мягкой мозговой оболочкой (субдуральный абсцесс, ограниченный и разлитой лептоменингит);

4) в веществе мозга (абсцесс мозга, энцефалит).

Развитию ОВЧО способствуют:

• особенности строения височной кости и расположенных в ней структур среднего и внутреннего уха (обилие складок и карманов слизистой оболочки аттика и ячеистая структура сосцевидного отростка, вентиляция и дренаж которых значительно затрудняются при воспалении);

• остатки миксоидной ткани в барабанной полости у новорождённых;

• дегисценции в стенках барабанной полости;

• незаращённая у маленьких детей каменисто-чешуйчатая щель (fissura petrosqumosa);

• костные каналы сосудисто-нервных анастомозов;

• лабиринтные окна;

• водопроводы преддверия и улитки.

Переход инфекции из полостей уха на содержимое мозгового черепа осуществляется чаще всего в следующих направлениях:

-Через верхнюю стенку барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка, образующие часть дна средней черепной ямки.

-У новорожденных через костную щель — fissura petrosquamosa.

-У взрослых изредка она частично сохраняется, причем в этих случаях через нее проходят и отдельные кровеносные сосуды.

-Несколько латеральнее лежит в борозде одна из вен твердой мозговой оболочки, соединяющая верхнее колено сигмовидного синуса с венами наружных покровов височной области.

-Через дно барабанной полости в сторону луковицы яремной вены

-здесь проходят мелкие венозные стволики;

-в ней же могут оказаться дегисценции, а иногда и отдельные воздухоносные клетки

-Через медиальную стенку евстахиевой трубы и переднюю стенку барабанной полости, в которых лежат кровеносные сосуды, вступающие в венозное сплетение вокруг сонной артерии;

-отсюда открывается доступ инфекции к пещеристой пазухе.

-Из клеток сосцевидного отростка, среди которых особое значение приобретают так называемые угловые, вдвинутые между средней черепной ямкой и сигмовидной бороздой.

-На всем своем протяжении клеточная система сосцевидного отростка близко подходит к содержимому задней и частично средней черепных ямок.

-Из ушного лабиринта через водопровод улитки, осуществляющий связь внутреннего уха с субарахноидальным пространством

-через водопровод преддверия, заканчивающийся слепо в эндолимфатическом мешке.

-чаще инфекция из внутреннего уха проникает в суб-арахноидальное пространство через внутренний слуховой проход — вдоль оболочек проходящих здесь нервов и сосудов

Этиология. Чаще всего преобладает кокковая флора: стафилококки, стрептококки, реже — пневмококки и диплококки, ещё реже — протей и синегнойная палочка.

Патогенез. Субдуральный абсцесс развивается как осложнение хронического гнойного среднего отита, особенно холестеатомного, значительно реже — острого. Локализуется в средней или задней черепной ямке. В задней черепной ямке абсцесс обычно возникает при гнойном лабиринтите или при тромбозе сигмовидного синуса. Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки вначале становится шероховатой, мутной и покрывается бляшковидными фибринозными наложениями. Несколько позднее здесь появляются гнойные или фибринозно-гнойные мембраны, а между твердой и паутинной оболочкой развиваются отграничивающие очаг спайки. Такой очаг по мере прогрессирования может достичь значительных размеров. Внутренняя стенка его образована вначале утолщенной, гранулирующей и местами гнойно-инфильтрированной паутинной оболочкой. Воспалительные изменения не ограничиваются даже в это время одним только субдуральным пространством, а распространяются и на субарахноидальное. Над извилинами мозга возникают сращения, спаивающие между собой все три оболочки, а в бороздах появляется гнойный или фибринозно-гнойный выпот. После разрушения паутинной оболочки воспалительные изменения захватывают весь промежуток между твердой и мягкой мозговой оболочкой. Последняя покрывается грануляциями, пронизывается гнойной инфильтрацией или частично разрушается вместе с подлежащими поверхностными слоями коркового вещества мозга (корковый абсцесс). Большие скопления гноя иногда уплощают своим давлением мозговые извилины. При очень больших абсцессах изредка отмечалось даже смещение здорового полушария большого мозга.

Принципы лечения.

1) Если на фоне острого отита – срочная расширенная антромастоидотомия.

Если на фоне хронич. Отита – срочная расширенная радикальная операция

2) Массивные дозы А/Б

3) Дегидротация, дезинтоксикация.

Билет №17