3. Остр гнойн средн отит

Острый средний отит — воспаление среднего уха (барабанной полости, слуховой трубы и системы воздухоносных клеток сосцевидного отростка).

Лечение. Общепринятые методы местного лечения направлены на улучшение оттока экссудата из барабанной полости или на его рассасывание. С этой целью применяют сосудосуживающие капли в нос, улучшающие проходимость слуховых труб, делают согревающие компрессы на область уха, физиотерапевтические процедуры, иногда разрез барабанной перепонки с помощью парацентезной иглы; широко используют также различные спиртовые капли в ухо.

Однако основным остается назначение антибиотиков. Показанием является прежде всего тяжесть состояния, связанная с острым воспалением среднего уха, интоксикацией, высокой температурой и болевым синдромом.

При заболевании средней тяжести в течение первых суток можно ограничиться симптоматическим лечением, но при отсутствии положительной динамики в течение 24 ч необходимо назначение антибактериальной терапии.

Антибиотики назначают с учетом данных по распространенности клинически значимых возбудителей. При впервые возникшем остром среднем отите, а также у детей, не получавших антибиотики в течение предыдущих 1—2 мес, препаратом выбора является амоксициллин. Если острый средний отит развился у ребенка, получавшего антибиотики в течение последних 2 мес, а также при неэффективности амоксициллина втечение 3 дней препаратами выбора становятся комбинированные «защищенные» антибиотики, в частности амоксициллин-клавуланат. Клавулановая кислота, входящая в состав, например, аугментина или амоксиклава связывает бета-лактамазу (фермент, выделяемый микроорганизмом, который разрушает лактомное кольцо антибиотика), чем преодолевается резистентность патогена. Альтернативными препаратами при остром среднем отите являются цефалоспорины и макролиды.

При неосложненных формах острого среднего отита препараты назначают внутрь; длительность курса составляет не менее 5—7 дней.

Билет №8

1. Клин анат и физиол полости носа

Носовая полость (cavum nasi) распологается межлу полостью рта снизу, передней мозговой ямой сверху и латерально глазницы,сообщается у переднего конца через носовые отверстия с наружной поверхностью лица и у заднего конца через так называемые хоаны (choanae) с носоглоткой. Окружена 4 околоносов пазухами.

Нос полость подразделена носовой перегородкой на две половины, не сообщающиеся между собой.

В образовании стенок носовой полости участвуют почти все кости лицевого скелета и, кроме того, некоторые кости, составляющие черепную коробку.

Носовая полость имеет 6 стенок, которые по своему положению должны быть названы медиальной, латеральной, верхней, нижней, передней и задней.

Медиальная стенка носовой полости, разделяет обе половины носа. Сост из перед хрящ и зад костн отдела. Она представляется нецельной, а состоит из трех частей: перпендикулярной пластинки решетчатой кости, сошника и четырехугольного хряща. Хрящ отдел образ хрящ перегор носа, вехн край хряща формирует перед отдел спинки носа, а перед-нижн учавств в формир подвижн ч-ти перегор носа.

Нижняя часть носовой перегородки образована сошником. Сошник имеет треугольную форму. Задняя сторона треугольника составляет медиальные края обеих хоан. Передняя или верхняя сторона соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а нижняя сторона с дном носа, т. е. с граничащими между собой небными отросткгми верхней челюсти.

Латеральная стенка носовой полости имеет самое сложное строение. Латеральная стенка носовой полости образована в перед отделе медиальной поверхностью верхней челюсти, лобн отростком верхн челюсти, слезной костью, решетчат ячейками.В зад отделе перпенд пластинка небной кости и мед пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Здесь прежде всего бросаются в глаза три выступа- носовые раковины. По своему положению-нижняя,средняя и верхняя. Свободными краями носовых раковин пользуются как условными границами для топографического подразделения носовой полости на три хода: нижний, средний и верхний.

Нижним носовым ходом называют часть носовой полости, расположенную между дном носовой полости и свободным краем нижней носовой раковины. Под передним концом нижней носовой раковины открывается слезноносовой ход.

Средний носовой ход - пространство между свободными краями нижней и средней раковин. Лат стен представлена дубликатурой с/о- фонтанелла. Имеется щель полулунной формы, которая называется hiatus semilunaris. Она ведет в воронкообразное углубление – infundibulum.В infundibulum открываются придаточные полости носа: лобной пазухи, передних и средних клеток решетчатого лабиринта и гайморовой полости.

Спереди и сверху в infundibulum открывается лобноносовой ход - ductus nasofrontalis, сообщающий лобную пазуху с полостью носа. У заднего конца infundibuli открывается гайморова полость отверстием, носящим название ostium maxillare. Это отверстие проецируется в носовой полости приблизительно в средине протяжения свободного края средней носовой раковины. Передние и средние клетки решетчатого лабиринта также открываются в средний носовой ход, однако реже в infundibulum, а чаще между bulla ethmoidalis и местом прикрепления средней носовой раковины к латеральной стенке носа.

Ductus nasofrontalis открывается непосредственно в передне-верхний конец infundibuli лишь тогда, когда infundibulum образует в этом месте расширение в форме бухты.

Остеомеатальный комплекс- система анатомических образ в области переднегоотдела сред ноа раковины:крючковидный отросток, кпереди от него клетки валика носа, кзади от него под передним концом средней нос раковины-крупная ячейка передней пазухи решетчатой кости- большой решотчатый пузырек.

Верхний носовой ход -все остальное пространство от свободного края средней носовой раковины вплоть до крыши носовой полости.

Следовательно, крышей нижнего носового хода является место прикрепления нижней носовой раковины к латеральной стенке носа. Крыша среднего носового хода находится в аналогичном месте под средней носовой раковиной. Крышей верхнего носового хода служит lamina cribrosa.

Та часть носовой полости, которая расположена медиально от носовых раковин, между ними и носовой перегородкой, носит название общего носового хода (meatus nasi communis).

Все три носовых хода открываются в одно общее пространство, расположенное позади задних концов носовых раковин с одной стороны и впереди фарингеального отверстия евстахиевой трубы с другой. Это пространство называется meatus nasopharyngeus. Вверху meatus nasopharyngeus переходит в recessus sphenoethmoidalis- углубление, находящееся между передней поверхностью тела клиновидной кости и верхней носовой раковиной. В этот recessus открываются задние клетки решетчатого лабиринта и клиновидная пазуха.

Задней границей латеральной стенки носа служит складка - plica nasopharyngea, называемая также хоанальной дугой.

Верхняя стенка носовой полости- крыша, носовые кости спереди,средних отделах образована lamina cribrosa решетчатой кости, сзади передн ст клинов пазухи. На месте lamina cribrosa верхняя стенка носовой полости особенно тонка. Lamina cribrosa, располагающаяся по обе стороны crista galli, пронизана множеством отверстий, через которые проходят fila olfactoria, n. ethmoidalis anterior, артерия и вена того же наименования., соед полость носа с перед чер ямой.Отверстия обычно располагаются двумя рядами - латеральным и медиальным; и тот, и другой сообщаются с носовой полостью.

Нижняя стенка, или дно, носовой полости образована спереди 2 небным отростком верхней челюсти и сзади 2 горизонт пластинкой небной кости.У переднего конца дна носовой полости, у самой носовой перегородки находится канал,через который проходит n. nasopalatinus (Scarpae) из носовой полости в ротовую.

Задняя стенка носовой полости занята преимущественно двумя отверстиями продольно - овальной формы, расположенными по обе стороны заднего края носовой перегородки (сошника). Они носят название хоан (choanae) и сообщают носовую полость с полостью носоглотки. Размеры хоан: высота 20 мм, ширина 12 мм. Помимо хоан, в образовании задней стенки носовой полости отчасти принимает участие и передняя поверхность тела клиновидной кости, которую можно, однако, с тем же правом отнести и к верхней стенке.

Слизистая оболочка. Полость носа выстлана слизистой оболочкой, которая начинается от limen nasi - порога

Строение regionis olfactoriae имеет свои особенности. считают, что обонятельный эпителий занимает значительно меньшее протяжение, а именно среднюю часть верхней носовой раковины и противолежащий участок носовой перегородки, да и то не сплошным слоем, а островками.Эпителий обонятельной области состоит из клеток двоякого рода: обонятельных и поддерживающих.

Обонятельные клетки имеют круглое ядро и отделены друг от друга поддерживающими клетками. На концах, обращенных к свободной поверхности, обонятельные клетки снабжены волосками, которые называются обонятельными; на препаратах обонятельные волоски большей частью склеены в кисточки. Другой конец клетки переходит в тонкую нервную нить, непосредственно продолжающуюся в волоконце обонятельного нерва.

Таким образом, обонятельные клетки представляют собой вынесенные на периферию невроны.

Опорные клетки бывают двух родов. Одни из них тянутся во всю толщу эпителия, причем концы их, обращенные к подлежащей слизистой, ветвятся. Это обыкновенные цилиндрические клетки, лишенные ресничек, с большим овальным ядром в утолщенной части клетки. Другие клетки, называемые базальными, расположены у основания первых, а также у основания обонятельных клеток. Они невелики, сидят широким основанием на слизистой оболочке и посылают в толщу эпителия узкие отростки, не достигающие его поверхности. Следовательно, эпителий обонятельной области относится к многорядному цилиндрическому. Бокаловидные клетки здесь совершенно отсутствуют, равно как нет здесь базальной перепонки; последняя круто обрывается на границе дыхательной области с обонятельной.

Железы обонятельной области носят название баумановских. Они отлича­ются от желез дыхательной области, принадлежат к трубчатым железам и выде­ляют секрет более жидкой консистенции по сравнению с секретом желез дыха­тельной области. Этот секрет обладает, по-видимому, специфическими свойствами, способствуя восприятию обонятельных ощущений.

Артерии и вены носовой полости. Артерии носовой полости проис­ходят из a. carotis interna и a. carotis externa.

От a. carotis interna происходят аа. ethmoidales anterior et posterior(решотчатые). Обе они представляют ветви a. nasofrontalis, отходящей от a. ophthalmica. Проник­нув в носовую полость через одноименные отверстия, аа. ethmoidales anterior et posterior разветвляются в верхне-передних отделах латеральной и медиальной стенок носовой полости, а также в решетчатом лабиринте.

От a. carotis externa носовая полость снабжается кровью через аа. maxillares externa et interna.От a. maxillaris interna отходит a. sphenopalatina, представляющая главный источник кровоснаб­жения носовой полости. A. sphenopalatina тотчас по вхождении в носовую полость через foramen sphenopalatinum делится на rami nasales posteriores et a. nasopalatina (seu a. posterior nasi). Первые из них снабжают кровью латеральную стенку носа, вторая делится на краниальную и каудальную ветви. Краниальная ветвь идет в область laminae perpendicularis, каудальная - в область сошника и затем через canalis incisivus анастомозирует с a. palatina anterior.

Вены носовой полости в общем повторяют ход одноименных артерий. Для патологии в смысле возможности переноса инфекции имеют особенно большое значение многочисленные анастомозы, местами образующие сплетения между венами носовой полости и окружающих частей - лица, глотки, глазницы, че­репа.

Анастомоз вен носовой полости с венами лица происходит у apertura piriformis. Здесь образуется в носовой

У переднего конца носовой перегородки в ее хрящевом отделе имеется еще венозное сплетение, дающее частые кровотечения из носа. Это место по имени автора, впервые его описавшего, носит название locus Kisselbachi. Так как по­кровный эпителий здесь тонок, а сосудов очень много, то под влиянием различных причин, вызывающих их переполнение (наклонение головы, приливы крови к голове, травма), сосуды этого сплетения легко разрываются, что и подает повод, к кровотечениям.

Есть еще одно место в носу, где имеется богатое венозное сплетение и даже слабо развитая кавернозная ткань; это tuberculum septi, находящийся на носо­вой перегородке, против переднего конца средней раковины. Бугорок этот пред­ставляет собой небольшое утолщение слизистой оболочки; из него также могут появляться кровотечения (чаще у женщин). Кровотечения эти иногда носят харак­тер викарных и наступают взамен менструальных.

Лимфатические сосуды Из передних отделов-в поднижнечелюстн., из средн и зад-в заглоточные и глубокие шейные л/у.

Нервы носовой полости троякого рода - чувствующие, чувст­вительные и симпатические.

Чувствующим нервом является n. olfactorius. Область его распространения описана выше и представлена на рис. 13. Многочисленные fila olfactoria проникнув через отверстие laminae cribrosae, складываются в общий ствол - n. olfactorius, который оканчивается в мозгу в bulbus olfactorius; последний пе­реходит в tractus olfactorius. Волокна обонятельного нерва в конечном счете стоят в связи с gyrus hyppocampi и gyrus subcallosus мозговой коры.

Чувствительные нервы носовой полости происходят из n. Trigeminus (глазной нерв и верхнечелюстной-передний отдел носовой полости.Задние отделы носа иннервируются от второй ветви n. trigemini (r. supramaxillaris) через n. sphenopalatinus и n. infraorbitalis.

Связь чувствительных нервов носа с зубными и глазными нервами объясняет передачу раздражений с одной области на другую. Так, нервы носовой полости анастомозируют в canalis incisivus со сплетением, образуемым nn. palatini и nn. alveolares superiores. Связь иннервации носа и глаза осуществляется через n. nasociliaris и ganglion nasociliare. Кроме того, тройничный нерв отдает волок­на к tentorium cerebelli и falx cerebelli. Этим объясняется возникновение голов­ных болей, локализующихся в затылке, при раздражении слизистой носовой полости.

Симпатические нервы происходят из plexus caroticus, который, со своей сто­роны, стоит в связи с ganglion cervicale supremum симпатического нерва.