2. Травмы носа и их ослознения

Распространенность. У детей травмы носа составляют до 20% и занимают 1-е место среди травм лицевого отдела черепа.

Классификация. Травмы носа могут быть закрытыми, открытыми и комбинированными, со смещением и без смещения костных отломков, с деформаций (риносколиоз, ринокифоз, ринолордоз, платириния-приплюснутый, брахириния –широкий, лепториния-узкий, моллериния-мягкий)и без деформации наружного носа.

Клиническая характеристика. Клинические проявления травматического повреждения носа определяются общей и местной реакцией на травму. Обшее состояние зав от хар-ра травмы и от сопутствующих повреждений анатомических образований (глазницы, околоносовьк пазухи, полость рта, передняя черепная ямка), от повреждения отдаленны органов и величины кровопотери..

Основными симптомами -являются боль и носовое кровотечте, которое происходит вследствие нарушения целости слизистой оболочки полости носа, может быть незначительным и обильным с последующей постгеморрагической анемией. Быстро появляющийся и резко выраженный у детей реактивный отек мягки тканей в зоне повреждения и прилежащих областях маскирует деформацию вызванную переломом костей носа, затрудняет пальпаторное исследование.

В редких случаях на лице развивается подкожная эмфизема, свидетельствующая о возможности повреждения околоносовых пазух; при сморкании вследствие разрыва слизистой оболочки носовой полости подкожная эмфизема может усилиться.

Наиболее убедительные симптомы перелома костей носа — деформация, крепитация, западение спинки или боковых частей носа, сужение носовых ходов

Лобные пазухи-перпедняя ст, реш пазуха- подкожная эмфизема,крепитация, гайморова- западение и деформация, м.б повреждение глазници, глаз яблока, реш лабиринта., клинов кости-повреждение зрительного нерва и стенки внутр сонной арт.

Особенно опасен сопутствующий перелом основания передней черепной ямки с повреждением решетчатой пластинки решетчатой кости (lamina cribrosa) и истечением спинномозговой жидкости (ликвореей), при котором инфекция может распространиться в полость черепа контактным, лимфогенным или периневральным путем с последующим развитием менингита или абсцесса лобной доли мозга.

Диагностика. При определении характера и степени травмы носа учитывают жалобы больных, клинические проявления, данные осмотра, пальпации, риноскопии и рентгенографии костей носа.

При осмотре обращают внимание на внешний вид и форму носа, открытое ранение, кровотечение, кровоизлияния в мягкие ткани носа, подглазничной области, клетчатку век, конъюнктиву глазного яблока. При оценке общего состояния особенно важно определить неврологический статус и величину кровопотери. При риноскопии обращают внимание на смещение костных стенок и сужение просвета носовых ходов, место и выраженность кровотечения, возможность присутствия и локализацию инородного тела в полости носа.

Решающее диагностическое значение имеет рентгенография костей носа в боковой проекции, позволяющая выявить перелом и определить смещение отломков костей носа.При боковом смещении отломков необходимо также использовать прямую проекцию. При многооскольчатых переломах со сложным смещением отломков применяется томография костей носа. .

Лечение. Прежде всего останавливают кровотечение средствами местного и общего действия.

При открытой травме носа, при резаных и ушибленных ранах производят максимально щадящую первичную хирургическую обработку, удаляют свободные костные отломки, некротизированные ткани, поверхностно расположенные инородные тела, вводят противостолбнячную сыворотку или анатоксин.

При гематоме или абсцессе перегородки или других отделов носа их вскрывают, промывакя асептическим раствором и дренируют полости абсцесса, удаляют грануляции.

Для восстановления формы носа, предупреждения косметического и функционального дефекта производят репозицию костей носа. Показания к операции-деформация наружного носа и носовой перегородки, перелом и смещение костных отломков (на рентгенограмме), нарушение дыхательной и обонятельной функций носа. Репозиция производится эндоназалъно с помошью элеватора или распатора, на которые надета резиновая трубка для уменьшения травмирования слизистой оболочки полости носа. Имеются специальные наборы парных носовых элеваторов М.Ф. Маннакова, Ю.Н. Волкова для репозиции носовых кости у детей разного возраста.Эндоназальные манипуляции сочетаются с наружной репозицией спинки носа. Костные отломки после установления в правильное положение фиксируют с помощью передней тампонады с эмульсией синтомицина или йодоформа.

Нередко применяют тампоны из рассасывающегося материала (окисленная регенерирующая целлюлоза и желатиновая губка, которые полностью рассасываются через 3—5 дней). Для уменьшения травмирования слизистой оболочки носовой полости при передней тампонаде также используют резиновые баллончики, в которые вкладывают марлевые тампоны, полоски поролона.Тампоны из полости носа удаляют через 24—48 ч после операции.

При боковом смещении спинки носа без западения костных стенок производится ее пальцевая репозиция.

Репозицию костей носа желательно проводить в возможно более ранние сроки. Операция бывает отсроченной при поступлении детей в отдаленный срок после травмы, когда выражен реактивный отек мягких тканей, затрудняющий диагностику, но не позже 7—10-го дня.

Осложнения. Риногенные орбитальные(реактивный отек век и клечстки глазницы, остепериостит,абсцесс века, флегмона глазници, ретробульбарный абсцесс) и внутричерепные(экстрадуральный а-сс, аб-сс гол мозга, тромбоз пещеристого синуса, сепсис.

3. Особенности клин течен острого отита у детей. Рецидивир гнойн средний отит.

Заболеванию уха часто предшествуют острый ринит с обильными выделениями из носа, респираторные инфекции, желудочно-кишечные расстройства, иногда травма (падение с кровати), аллергические заболевания. Ведущим симптомом острого воспаления среднего уха является сильнейшая, часто внезапная спонтанная боль. Она связана с быстрым скоплением экссудата в барабанной полости и давлением на окончания тройничного нерва, иннервирующего слизистую оболочку.

Реакция ребенка на боль выражается по-разному и зависит от его возраста. До 5—6 мес ребенок еще не может определить локализацию боли и больную сторону. Он реагирует на боль криком, маятникообразным покачиванием головы, напоминающим молитвенные движения.

Укачивание на руках не помогает, от кормления грудью ребенок отказывается, поскольку при сосании движения в суставе нижней челюсти легко передаются на стенки наружного слухового прохода и барабанную полость. Иногда ребенок предпочитает брать грудь, противоположную больному уху. Когда больное ухо находится внизу, боль слегка стихает. С этим же связано предпочтительное положение головы в кровати на больной стороне, видимо, тепло от подушки также несколько уменьшает болевые ощущения.

Рецидивирующий средний отит — воспаление среднего уха, повторяющееся несколько раз в течение года после полного выздоровления (нормализация отоскопической картины, закрытия перфорации и восстановление слуха).

Распространенность. Встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет.

Этиология. Причины рецидивов заболевания (иногда до 5—6 раз в год) могут быть местными и общими. К общим причинам относятся рецидивирующие пневмонии, экссудативный диатез, расстройства пищеварения и питания, аллергия и снижение иммунитета. Местными причинами являются увеличенные аденоидные вегетации, полипы в полости носа, синуситы, гипертрофия носовых раковин и небных миндалин и т.д.

Важное значение в возникновении рецидивов имеет характер инфекции. Наряду с Pneumococcus, Staphylococcus aureus et epidermidis довольно часто высеваются Chlamydia, Mycoplasma, примерно в 20% Haemophilus influenzae. Определенную роль играет также вирусная и аденовирусная инфекция.

Клинические проявления. Клиническое течение обычно более легкое. Заболевание может сопровождаться перфорацией барабанной перепонки. При перфорации барабанная перепонка тусклая, лишь слегка гиперемирована, как бы утолщена; перфорация обычно небольшая, чаще располагается в передненижнем квадранте; выделения слизистые или слизисто-гнойные, довольно обильные, без запаха, беловатого цвета.

При отсутствии перфорации первым симптомом является легкая боль и ощущение заложенности в ухе.

Диагностика. Диагноз рецидивирующего отита с перфорацией установить легко. Рецидивирующий отит без перфорации, к сожалению, часто не диагностируется, так как дети не всегда жалуются на снижение слуха, особенно при одностороннем процессе, температурная реакция отсутствует, интоксикации, как правило, нет.

Важное значение для диагностики в этот период имеет объективное исследование слуховой функции, прежде всего у меленьких детей с помощью акустической импедансометрии.

Лечение рецидивирующих средних отитов проводится в два этапа.

На первом этапе лечение направлено на ликвидацию текущего обострения:

- производят туалет уха, тщательно удаляют слизь или гной из наружного слухового прохода, используют спиртовые капли;

- неплохой эффект наблюдается при активном отсасывании гноя и нагнетании растворов лекарственных средств (антибиотики, гормональные препараты, протеолитические ферменты) в барабанную полость через большое перфорационное отверстие с помощью шприца;

- одновременно проводится консервативное лечение сопутствующих вос­

палительных заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки;

- после санации верхних дыхательных путей показано продувание ушей с

целью удаления экссудата, улучшения проходимости слуховых труб и восста­

новления слуха;

- антибиотики внутрь на данном этапе применяют редко.

Основным является второй этап (в период ремиссии), цель которого заключается в профилактике рецидивов. Лечение на этом этапе обязательно должно быть комплексным и проводиться совместно с педиатром.

Важное значение имеет выявление общих причин. Например, у грудного ребенка иногда только изменения в питании матери приводят к прекращению рецидивов заболевания уха.

В период ремиссии проводится также активное местное консервативное и хирургическое лечение. Производят пневмо- и вибромассаж барабанной перепонки, продувание слуховых труб. Используют по показаниям сосудосуживающие капли, несладкую жевательную резинку, если требуется, проводят пункции для лечения синуситов, адено- и тонзиллотомию. В ряде случаев одно удаление аденоидов не приводит к восстановлению проходимости слуховой трубы, оно должно сочетаться в последующем с гимнастикой для развития ее мышц, электрорефлексотерапией, вибро- и пневмомассажем барабанных перепонок. Довольно стойкий эффект в комплексе с другими методами дают экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение собственной крови, воздействие гелий-неоновым лазером.

В ряде случаев, несмотря на восстановленную функцию слуховой трубы, целенаправленную антибиотикотерапию и использование всех мер общего воздействия на организм ребенка, рецидивы среднего отита продолжаются.

Это объясняется чаще всего деструктивными костными изменениями в сосцевидном отростке. В таких случаях приходится прибегать к хирургическому лечению. Оно может быть минимальным (миринготомия, тимпанопункция при отсутствии перфорации, антродренаж), но иногда приходится вскрывать клетки сосцевидного отростка (антромастоидотомия).

Осложнения. Опасность рецидивирующих средних отитов заключается в стойком снижении слуха у детей раннего возраста, что в значительной степени сказывается на общем интеллектуальном развитии и формировании речи.

При подозрении на стойкую тугоухость, особенно двустороннюю, в раннем возрасте ребенок должен быть обследован специалистом, поскольку есть все возможности для точной аудиологической диагностики, например с помощью акустической импедансометрии.

Билет №7