Утверждена на совместном заседании

ц/к «Сестринское дело» и «Лечебное дело»

«___» __________________20__года

Протокол № _______

Сестринская история болезни /III-IV курса/

1. ФИО больного_____________________________________________________

Возраст ______________________________________________________

Профессия, должность _________________________________________

Врачебный диагноз ____________________________________________

Домашний адрес ______________________________________________

Дата и время приема пациента __________________________________

2. Причина обращения:

   1. Жалобы пациента в настоящий момент _____________________________

__________________________________________________________________

2. Ожидаемый результат ____________________________________________

__________________________________________________________________

3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, мед. персонал, другие источники ___________________________

__________________________________________________________________

4. История болезни:

• Когда и как началось настоящее ухудшение __________________________

__________________________________________________________________

• Как протекало впервые ___________________________________________

__________________________________________________________________

• Обострения и их характер _________________________________________

__________________________________________________________________

• Проводимое ранее лечение и его характер ___________________________

__________________________________________________________________

• Проводимые исследования ________________________________________

__________________________________________________________________

5. История жизни:

• Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия): _______________

__________________________________________________________________

• Условия труда, профвредности: ____________________________________

__________________________________________________________________

• Перенесенные заболевания ________________________________________

__________________________________________________________________

• Акушерско-гинекологический анамнез 9 менструальная, половая, детородная функция, наличие гинекологических заболеваний) ____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

• Аллергологический анамнез: _______________________________________

• Непереносимость пищи ___________________________________________

• Непереносимость лекарств ________________________________________

• Непереносимость бытовой химии ___________________________________

• Эпидемиологический анамнез: _____________________________________

• Особенности питания (что предпочитает) ____________________________

• Курит ли больной (сколько лет, сколько в день) ______________________

• Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

• Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, другие ________________________

6. Обследование – I этап СП (подчеркнуть, описать подробно):

   1. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное _____________

__________________________________________________________________

2. Рост ___________________________________________________________

3. Вес ____________________________________________________________

4. Температура ____________________________________________________

5. Состояния кожи и слизистых:

   • Тургор, влажность ______________________________________________

   • Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) ___________________

   • Дефекты (пролежни, опрелости, мацерация, раны) ____________________

   • Отеки __________________________________________________________

   • Провести оценку риска развития пролежней (шкала Ватерлоу) _________

   • Сыпь __________________________________________________________

6. Костно-мышечная система

   • Деформация скелета: да, нет ______________________________________

   • Деформация суставов: да, нет _____________________________________

   • Атрофия мышц: да, нет ___________________________________________

   • Существуют ли сложности при ходьбе, зависимость __________________

7. Дыхательная система

   • Число дыхательных движений ____________________________________

   • Дыхание глубокое: да, нет ________________________________________

   • Дыхание ритмичное: да, нет _______________________________________

   • Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная __________

   • Экскурсия грудной клетки ________________________________________

   • Симметричность: да, нет __________________________________________

   • Кашель: да, нет __________________________________________________

   • Мокрота: да, нет _________________________________________________

   • Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная _______________

   • Запах (специфический): да, нет ____________________________________

   • Аускультация легких: ____________________________________________

   • Дыхание (везикулярное, жесткое) __________________________________

   • Хрипы (наличие, отсутствие) ______________________________________

8. Сердечно-сосудистая система:

   • PS (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) __________

_________________________________________________________________

• АД на двух руках (левая, правая) ___________________________________

Желудочно-кишечный тракт:

• Аппетит (нормальный, снижен, отсутствие) _________________________

• Глотание (нормальное, затрудненное) ______________________________

• Съемные зубные протезы: да, нет __________________________________

• Язык (обложен): да, нет __________________________________________

• Рвота: да, нет ___________________________________________________

• Характер рвотных масс ___________________________________________

• Стул (нормальный, понос, запор, недержание) _______________________

• Живот:

  • Ассиметричен: да, нет ________________________________

  • Болезненность при пальпации: да, нет ___________________

  • Обычные формы _____________________________________

  • Увеличен в объеме (метеоризм, асцит) ___________________

  • Наличие искусственного отверстия (колостома): да, нет _____

Мочевыделительная система:

• Мочеиспускание (нормальное, затрудненное, болезненное) ____________

• Цвет мочи (обычный, изменен, гематурия) __________________________

• Наличие искусственного отверстия (цистостома): да, нет ______________

Эндокринная система:

• Характер оволосения (мужской, женский) __________________________

• Распределение подкожно-жировой клетчатки ( мужской, женский) ______

_________________________________________________________________

• Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет ____________________

• Признаки акромегалии: да, нет ____________________________________

Нервная система:

• Сон (нормальный, бессонница, беспокойность) ______________________

• Тремор: да, нет __________________________________________________

• Нарушение походки: да, нет _______________________________________

• Парезы, параличи: да, нет _________________________________________

Психологическое и интеллектуальное обследование: ____________________

• Сознание (ясное, спутанное, отсутствует): __________________________

• Поведение (адекватное, неадекватное): _____________________________

• Настроение: ____________________________________________________

• Эмоциональное состояние (спокойный (ая), печальный (ая), замкнутый (ая), сердитый (ая), прочее): _______________________________________

________________________________________________________________

• Уровень образования: ____________________________________________

• Долговременная и кратковременная память: __________________________

• Имеются ли трудности при общении: _______________________________

• Выражение эмоций, нужд: _________________________________________

• Реакция на заболевание, больницу: _________________________________

• Ценностные ориентации, религиозные верования: ____________________

_________________________________________________________________

8. Социальное обследование:

   • Жилищные условия: _____________________________________________

   • Семья, друзья: __________________________________________________

   • Материальное благополучие, доход: _______________________________

   • Работа (сохранена ли работоспособность): __________________________

   • Досуг, отдых, интересы (есть ли возможность отдыхать, реализовывать свои увлечения):_________________________________________________

   • Сеть социальной поддержки: ______________________________________

   • Потребность информации о заболевании: ___________________________