
- •История болезни
- •Москва, 2013 Паспортные данные: Фамилия Имя Отчество: м. В. У.
- •Жалобы при поступлении на:
- •Анамнез заболевания:
- •Анамнез жизни:
- •Генеалогическое дерево
- •Общий осмотр:
- •Система дыхания
- •Система кровообращения
- •Границы относительной тупости сердца
- •Система пищеварения
- •Пальпация живота:
- •Система мочеотделения
- •Эндокринная система
- •Нервно-психическая сфера
- •Лабораторные исследования
- •Общий анализ мочи 16.04.2013
- •Коагулограмма 16.04.2013
- •Биохимический анализ крови 16.04.2013
- •Температурный лист
- •Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II функционального класса
- •Артериальная гипертензия II стадии 3 степени (очень высокий риск)
- •Хроническая сердечная недостаточность iiа класса по Стражеско-Василенко, II функционального класса по Нью-Йоркской классификации
Система мочеотделения
Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено. Мочеиспускание свободное, болей при мочеиспускании нет.
Осмотр:
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Исследование почек:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.
При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.
Эндокринная система
Жалоб нет, при осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Характер оволосения по мужскому типа. Тремор пальцев рук отсутствует.
Наличие экзофтальма, повышенного блеска глазных яблок не отмечается.
Щитовидная железа:
Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 34 см.
Симптом Грефе ( появление полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой при движении глазного яблока книзу) – отрицательный;
Симптом Кохера ( отставание глазного яблока от верхнего века ) – отрицательный;
Симптом Мебиуса ( ослабление конвергенции ) – отрицательный;
Симптом Дальримпля ( расширение глазной щели с обнажением полоски склеры над радужной оболочкой ) – отрицательный;
Симптом Штелльвага ( редкое мигание ) – отрицательный.
Нервно-психическая сфера
Больного беспокоят головные боли, головокружения. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени, сознание ясное. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает долго.
Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови 16.04.2013
TEST |
RESULT ABN |
NORMALS |
UNITS |
WBC |
6,14 |
(4,0 – 9,0) |
10 e9/L |
RBC |
5,22 |
(3,7 – 5,5) |
10 e9/L |
HGB |
155 |
(120 – 160) |
g/L |
HCT |
45,9 |
(36 – 54) |
% |
MCV |
87,8 |
(76 – 96) |
fL |
MCH |
29,7 |
(24 – 34) |
pg |
MCHC |
339 |
(300 – 380) |
g/L |
RDW |
14,8 |
(10 – 12) |
% |
PLT |
157 |
(180 – 320) |
10 e9/L |
MPV |
10,2 |
(7,2 – 11,1) |
fL |
NEUT |
62,5 |
(45 – 72) |
% |
LYMPH |
27,4 |
(18 – 40) |
% |
MONO |
5,5 |
(2,0 – 9,0) |
% |
EOS |
2,2 |
(0,0 – 5,0) |
% |
BASO |
0,3 |
(0 – 1,5) |
% |
LUC |
2,1 |
(0 – 4) |
% |
NRBC |
0 |
(0,0 – 2,0) |
NRBC/100 |
Цветной показатель 0,89