-
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Первый Московский государственный медицинский университет
имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
История болезни
Выполнила: студентка 3 курса 17 группы
лечебного факультета Трощенко Д. В.
Преподаватель: профессор, д. м. н.,
заведующая кардиологическим отделением
клиники пропедевтики внутренних
болезней, гастроэнтерологии и гепатологии
имени В.Х. Василенко, Драпкина О. М.
Москва, 2013 Паспортные данные: Фамилия Имя Отчество: м. В. У.
Дата рождения: 30.01.1946
Возраст: 67 лет
Пол: мужской
Семейное положение: женат, четверо детей
Место работы: слесарь, ООО «Реутовская мануфактура»
Дата поступления: 15.04.2013
Жалобы при поступлении на:
Жгучие боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью 15 минут, купирующиеся покоем.
Смешанную одышку при физической нагрузке, купирующуюся покоем.
Периодическое повышение АД до 210/100.
Головную боль в районе затылка, возникающую спонтанно, длящуюся около 30 минут, купирующуюся покоем.
Головокружения и общую слабость.
Отеки нижних конечностей.
Анамнез заболевания:
Со слов больного впервые появление незначительных боле в загрудинной области отмечалось в 1995 году (в возрасте 49 лет). Боли возникали при интенсивной физической нагрузке (игре в футбол). Боли отличались кратковременностью, купировались покоем. К врачу больной не обращался, поскольку его общее самочувствие оставалось хорошим, считал себя здоровым.
С 1999 года больной начал отмечать усиление и учащение болей, появилась иррадиация в левую руку. Появились незначительные головные боли, локализующиеся в основном в области затылка.
В 2012 году больной отметил ухудшение состояния здоровья: участились приступы болей за грудиной (стали возникать при незначительной физической нагрузке), стал отмечать повышение давления до 180/100.
С 11.04.13 по 15.04.13 находился на стационарном лечении в ЦГКБ г. Реутов по поводу вышеуказанных жалоб, выписан с улучшением, но в дальнейшем жалобы вновь появились. С чем и был госпитализирован в настоящий момент.
Анамнез жизни:
Дата рождения: 30.01.1946. Родился в городе Реутов, в семье третим ребенком. Рос и развивался не отставая от сверстников. Условия жизни были тяжелые, жили впятером в общежитии в одной комнате. Спортом не занимался. Образование среднее, служил в армии. После армии и до настоящего времени работает слесарем. Женат, четверо детей. В зрелом возрасте занимался футболом, 2 года назад бросил в связи с настоящими жалобами.
Вредные привычки:
Отрицает курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания:
В детстве переболел краснухой, ветрянкой. В 1971 году получил черепно-мозговую травму. Наблюдался у невропатолога в больнице в Балашихе.
В 1982 году была проведена аппендектомия.
С 2000 года страдает мочекаменной болезнью, выявлялись конкременты мочевого пузыря, почек.
В 2007 году была проведена нефролитотрипсия слева, осложнившаяся в послеоперационном периоде кровотечением и хронической ишемией головного мозга. 5 дней находился в коме.
В 2011 году была проведена холецистектомия.
С 24.04.12 по 06.05.12 находился на обследовании в кардиологическом отделении по поводу повышенного давления.
С 11.04.13 по 15.04.13 находился на стационарном лечении в ЦГКБ г. Реутов по поводу вышеуказанных жалоб, выписан с улучшением, но в дальнейшем жалобы вновь появились.
Аллергологический анамнез:
Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.
Наследственность:
Данных о состоянии здоровья дедок и бабок по родительским линиям больной не имеет.
Мать – умерла в возрасте 82 лет в глубокой старости, точной причины смерти больной назвать не может. Отец – возрасте 81 года, больной причину не помнит, но утверждает, что отец принимал корвалол.