8.Проблемы организации стоматологической помощи в системе обязательного медицинского страхования

Важнейшим направлением государственной политики в сфере здравоохранения последних 15 лет стало внедрение обязательного медицинского страхования (ОМС). С принятием в 1991 г. и введением в действие в полном объеме в 1993 г. Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» по существу началось формирование экономически ориентированной модели организации медицинской помощи с многоканальной системой финансирования. Очевидно, что этот закон сегодня по многим положениям можно признать морально устаревшим, однако есть еще одна серьезная проблема. Дело в том, что в ходе внедрения и реализации системы ОМС допускалась порочная практика нарушения закона. Негативные последствия правового нигилизма в управлении системой ОМС, усугубляемые неизбежными финансовыми трудностями в условиях экономического кризиса, создают неопределенность перспектив развития этой системы и ведут к дальнейшей дискредитации самой идеи ОМС в общественном сознании.  Одной из сложных проблем ОМС остается проблема планирования в здравоохранении. С 1999 г. планирование медицинской помощи населению России осуществляется с использованием программно-целевого метода по основным видам медицинской помощи на душу населения в год, а реализация программы государственных гарантий - через госзаказ, представленный соответствующими плановыми показателями. Эта система нуждается в совершенствовании, поскольку она в лучшем случае ориентирована на решение задачи определения бесплатной стоматологической помощи, а порядок и условия ее предоставления до сих пор четко не определены и требуют более точной конкретизации.  Следует отметить, что стоматологическая часть программы государственных гарантий не имеет научного обоснования. Ситуация осложняется тем, что в стране нет ни общепризнанной единой методики определения показателей потребления стоматологических услуг населением, ни постоянно действующей общенациональной системы мониторинга стоматологической заболеваемости населения. В официальных государственных докладах о состоянии здоровья граждан России отсутствует информация о стоматологической заболеваемости, а данные специальной литературы носят фрагментарный характер и в лучшем случае могут являться основой для расчета коэффициентов потребления стоматологических услуг только в отдельных регионах страны.  Как справедливо отмечает в своем исследовании И.С. Кицул (2002), принцип, используемый при обосновании программы государственных гарантий, не предусматривает научно обоснованного расчета объема стоматологической помощи. Использование показателя «число посещений» применительно к стоматологической помощи, нельзя признать методически корректным, поскольку оценка работы врача-стоматолога по числу посещений не отражает истинной картины в отношении его трудозатрат. В свою очередь вызывает сомнения и предлагаемый прием для перевода УЕТ в посещения (коэффициент 0,76), использование которого не только искажает истинные объемы оказанной стоматологической помощи, но и занижает их.  Анализ применяемых подходов к обоснованию объемов стоматологической помощи населению убеждает в необходимости методологии, основанной на оценке истинных уровней потребности населением стоматологической помощи. В этой связи чрезвычайно актуальной представляется задача создания современной системы планирования стоматологической помощи, важнейшим элементом которой должен быть мониторинг стоматологической заболеваемости.  В основе формирования любой системы находится ее организационная структура и, прежде всего, субъекты, входящие в ее состав. Как известно, основными субъектами ОМС по закону являются застрахованные граждане, страхователи, страховщики и медицинские учреждения. Кроме того, по правовому статусу к косвенным субъектам ОМС можно отнести органы государственной власти, профессиональные медицинские ассоциации и фонды ОМС.  Согласно логике действующего законодательства и современным экономическим реалиям отношения по организации и финансированию стоматологической помощи в системе ОМС должны носить гражданско-правовой характер. При этом взаимодействие юридически самостоятельных хозяйствующих субъектов должно строиться на основе соответствующих договоров, выполнение которых обеспечивает в конечном итоге гарантии оказания гражданам бесплатной стоматологической помощи. Такое положение закреплено де-юре. Однако существующая де-факто схема организации стоматологической помощи в системе ОМС выглядит иначе. Вместо гражданско-правовой модели на принципах социально-значимого партнерства сформировалась выраженная административная модель регулирования отношений в системе ОМС при доминирующей роли органов государственной власти и фондов ОМС, фактически полностью узурпировавших полномочия по определению правил организации медицинской помощи в системе ОМС. Данная ситуация с ее порочными последствиями достаточно ярко проявляется на примере проблемы тарификации медицинских услуг.  В соответствии со статьей 24 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» тарифы на медицинские услуги при ОМС устанавливаются соглашением между страховщиками, органами государственного управления, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Следовательно, согласование тарифов на стоматологические услуги и порядка их индексации должно осуществляться совместными решениями этих равноправных сторон. Однако на практике такое согласование происходит крайне формально путем подписания соответствующих тарифных соглашений, причем зачастую без участия профессиональных стоматологических ассоциаций.  На основании официальных сведений Федерального фонда ОМС о деятельности стоматологических учреждений в системе ОМС за 2007 г. проведен расчет показателей фактического финансирования стоматологической помощи в 85 субъектах Российской Федерации. При этом стоимость 1 УЕТ в регионах варьировала в широком диапазоне: от 13,11 руб. в Тульской области до 178,04 руб. в Чукотском автономном округе. Такие диспропорции показателей финансового обеспечения стоматологической помощи населению в одной стране вряд ли можно объяснить влиянием региональных коэффициентов. Проблема недофинансирования стоматологических учреждений в системе ОМС упирается в несоответствие установленных тарифов размерам необходимых затрат на оказание стоматологической помощи. При формировании тарифов на стоматологические услуги обычно учитываются только расходы по таким статьям, как заработная плата с начислениями, медицинские расходы (на медикаменты, материалы, инструментарий) и расходы на мягкий инвентарь по его износу. За счет средств ОМС не возмещаются другие издержки, в том числе затраты по содержанию зданий, приобретению и эксплуатации оборудования и т.д. Фактически источником для покрытия дефицита финансирования деятельности по оказанию бесплатной стоматологической помощи в основном являются доходы от реализации платных услуг.  Важно учесть, что по закону тарифы на медицинские услуги в системе ОМС должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Следовательно, все затраты, связанные с выполнением стоматологического раздела программы ОМС, должны в любом случае покрываться тарифами на стоматологические услуги. Поскольку тарифное регулирование призвано обеспечить баланс доходов и расходов, адекватные тарифы могут быть установлены только при наличии соответствующих финансовых ресурсов. Если же необходимые средства отсутствуют, то должны сокращаться объемы и перечень бесплатных медицинских услуг, а не размеры тарифов.  В условиях развития ОМС особую актуальность приобретает задача создания системы управления качеством стоматологической помощи. Однако в здравоохранении проблема качества решается главным образом через контроль. В официальных документах Минздрава РФ прослеживается идеология административного контроля качества, а не создания систем управления качеством, хотя известно из зарубежного и отечественного опыта, что качество не возникает в процессе контроля, а создается на каждом этапе оказания медицинской услуги (М.А. Садовой, И.Ю. Бедорева, 2008).  С введением системы ОМС функция контроля качества медицинской помощи была закреплена за страховыми компаниями, поскольку они экономически заинтересованы в таком контроле, располагая полномочиями применять штрафные санкции. Но контролирующая деятельность страховщиков зачастую сводится лишь к тому, что они фактически проводят так называемую медико-экономическую экспертизу, целью которой является проверка правильности тарификации услуг, а отнюдь не оценка качества медицинской помощи. Между тем, Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. № 363/77, официально закрепивший основы ведомственного и вневедомственного контроля, через 10 лет после издания признан утратившим силу в связи с несоответствием требованиям, предъявляемым к нормативным актам.  Таким образом, критический анализ сложившейся ситуации позволяет выделить следующие основные проблемы организации стоматологической помощи в системе ОМС: 

• декларативность и неконкретность государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной стоматологической помощью;

• противоречие между сложившимся порядком взаимоотношений субъектов ОМС и принципами действующего закона;

• несовершенство применяемых методик формирования и обоснования стоматологического раздела программы ОМС;

• несоответствие тарифов реальным затратам на оказание стоматологической помощи;

• отсутствие единой системы управления качеством стоматологической помощи.

На основании вышеизложенного можно сделать заключение о том, что закон и практика его реализации в сфере ОМС нуждаются в совершенствовании, которое следует признать принципиально важным условием дальнейшего развития не только стоматологической службы, но и всей системы здравоохранения в целом.  http://medbe.ru/materials/organizatsionnye-voprosy-v-stomatologii/problemy-organizatsii-stomatologicheskoy-pomoshchi-v-sisteme-obyazatelnogo-meditsinskogo-strakhovani/

9.Проблемы правовых ошибок в повседневной работе врачей-стоматологов

По материалам реальных судебных исков к стоматологам трех субъектов РФ (Хабаровский край, ЕАО, Амурская область) Дальневосточного федерального округа (ДВФО) сложно сделать полноценный анализ существующих в практике врачей-стоматологов правовых ошибок и их причин. Однако даже небольшая статистика, приводимая нами и таблице 1, позволяет заметить важные особенности, характерные для многих территорий ДВФО. Оценивая гражданские иски к стоматологам, следует отметить, что количество судебных исков к стоматологическим ЛПУ государственной и муниципальной собственности больше, чем к частным структурам. Несмотря на то, что в большинстве территорий ДВФО количество частных стоматологических структур превышает количество государственных и муниципальных стоматологических учреждений в несколько раз, последние, как правило, крупнее и обслуживают значительно большее количество пациентов, как следствие — риск возникновения конфликтных ситуаций у них существенно выше. Кроме того, в муниципальных стоматологических поликлиниках работают достаточно разные категории сотрудников, отличающихся по возрасту, профессиональной и психологической подготовке, по отношению к своей специальности как к продаваемой услуге и т.д. Достичь снижения правовых ошибок в такой ситуации можно только при постоянной работе персонала ЛПУ с юристами и психологами, повышая значимость проблемы взаимоотношений между производителем и потребителем стоматологических услуг. Особенно важна такая работа с «возрастными» врачами-стоматологами муниципальных ЛПУ, которые нередко

испытывают синдром «профессиональной усталости». Следует отметить, что претензии чаще всего

Годы	К учреждениям разных видов собственности		К специалистам стоматологического профиля				Всего
	Государственная	Частная		Терапевты	Ортопеды	Хирурги
2002	3	1		1	3	-		4
2003	7	4		2	8	1		11
2004	8	4		3	7	2		12
Итого	18	9		6	18	3		27

возникают к стоматологам в возрасте старше 40 лет.

Таблица 1. Гражданские иски к врачам - стоматологам Хабаровского края, ЕАО и Амурской области

Немаловажной причиной относительно небольшого количества судебных исков к частным стоматологическим клиникам является стремление последних решить проблемы на досудебном этапе (до 2/3 всех потенциальных судебных исков). В то время как муниципальные учреждения зачастую продолжают находиться в состоянии «социалистических иллюзий» - когда доминировала идеология «патернализма». Всё, что делал врач государственной системы здравоохранения, с трудом подвергалось критике, экспертным оценкам и т.п. Пациент в такой системе должен был слепо выполнять указания врача. Естественно, что о возмещении материального, а тем более, морального ущерба в то время вопрос, как правило, и не ставился. Следует отметить, что в настоящее время сумма морального ущерба для пациента, как правило, является более значимой и принципиальной [5]. Особенностью существующих судебных исков к врачам-стоматологам является преобладание претензий к ортопедам по сравнению с другими стоматологическими специальностями и это не случайно. Ортопедическая помощь обычно является конечным звеном в комплексной технологии стоматологической помощи, и врачи-ортопеды невольно становятся ответственными не только за свои огрехи, но и за ошибки своих коллег — стоматологов гигиенических, терапевтов и хирургов. Избежать подобной ситуации можно при выполнении обязательного требования - наличия комплексного плана лечения и комплексного подхода к стоматологическим заболеваниям конкретного пациента в соответствие с утвержденными в законодательном порядке протоколами (стандартами). В настоящее время без стандартизации в любой отрасли народного хозяйства России невозможно добиться ощутимых успехов. Однако, анализируя процессы, происходящие в этой сфере, можно прийти к неутешительным выводам, что они носят характер тесного взаимодействия лебедя, рака и щуки - «всяк сам себе голова», создает то, что считает нужным, и так, как считает нужным. К сожалению, пока в действиях «стандартизаторов» в отечественной стоматологии пока не просматривается никакой системы. А ведь современная стоматология предполагает наличие таких стандартов, хотя бы в виде стандартов КСГ, предложенных В.И. Самодиным и В.Н. Копейкиным в 1997 году, а так же наличие врача, ответственного за конечный результат лечения, что еще раз подчеркивает актуальность формирования института общей стоматологической практики [6]. Профилактика правовых ошибок требует анализа не только количественной, но и содержательной стороны судебных исков. По нашим данным, более половины их связаны с объективными сложностями лечения. Здесь, помимо высокопрофессиональных знаний и умений, в профилактике правовых ошибок, большое значение имеет комплект медицинской документации и соблюдение правил его оформления [4]. Наиболее полное правовое обеспечение имеют платные стоматологические услуги. В большинстве субъектов РФ ДВФО они определяются пакетом документов в виде:

- сертификата и лицензии на избранный вид деятельности; - перечня оказываемых ЛПУ медицинских услуг в сочетании с тарифами;

- сведения о льготах и скидках;

- комплекс используемых технологических стандартов;

- медицинская карта пациента;

- гарантийные обязательства по срокам исполнения стоматологических услуг;

- договор возмездного оказания услуг (с пациентом);

- информированное согласие (пациента) на предстоящее вмешательство.

С позиции профилактики правовых ошибок в работе стоматологов следует остановиться на 3-х последних видах документов.

Гарантийные обязательства при оказании стоматологической помощи.

Любой пациент, производя оплату стоматологической услуги, вправе требовать временные гарантии успешности лечения. Тем не менее, не но всех субъектах РФ утверждены гарантийные сроки на работы по производству перечня стоматологических услуг, что создает правовую основу оценки качества лечения. Если в течение гарантийного срока выявляются существенные недостатки в работе стоматолога, то врач должен или бесплатно устранить дефект, либо возвратить пациенту деньги за оказанную услугу. В таком документе должна быть определена процедура разрешения конфликтов по гарантиям, причем утвержденные нормы должны защищать не только потребителя (пациента), но и производителя (стоматолога).

В то же время, как справедливо отмечал Главный стоматолог РФ В. К. Леонтьев [3], необходимость в подобных документах в скором времени полностью отпадет, поскольку гарантийные обязательства будут заложены в создаваемых протоколах оказания стоматологической помощи.

Договор возмездного оказания услуг.

По этому договору производитель обязуется по желанию потребителя оказать услуги, а потребитель обязуется их оплатить. В правовом плане этот документ регулируется Гражданским Кодексом РФ (гл. 39)

«Возмездное оказание услуг» и «Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденными Постановлением Правительства РФ № 27 от 13.01.96 г.

Каждое ЛПУ стоматологического профиля вправе разрабатывать свою форму договора на оказание услуг, позволяющую при необходимости сконструировать жесткую модель взаимного поведения сторон и учесть особенности оказания стоматологической помощи в конкретных условиях.

Отсутствие такого документа в письменной форме не освобождает врача-стоматолога от ответственности за ненадлежащее исполнение своих обязанностей и может только усугубить ситуацию, если она дойдет до суда. С одной стороны, производитель несет дополнительную ответственность за несоблюдение письменной формы договора, с другой, — существующая правовая база может быть слишком широко истолкована и не в пользу врача-стоматолога.

Информированное согласие.

Его правовой основой служат «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст.32), в которых указывается, что «предварительным условием медицинского вмешательства является информированное и добровольное согласие гражданина». Принцип информированного согласия, по нашему мнению, будет приобретать в будущем еще большую популярность как правовая составляющая современной доктрины партнерского взаимодействия врача-стоматолога с пациентом.

Больной, как партнер, обладает законным правом получить полную ин- формацию о характере своего заболевания, обоснованности тех или иных процедур, прогнозе заболевания и т.п. Лроведешш й нами системный анализ исковых заявлений и судебных решений показывает, что в pe- альной ситуации активно формируется судебная практика при рассмот- рении исков пациентов, когда ключевым моментом в пользу потерпевши о является отсутствие или небрежность в оформлении его информи- рованного согласия.

В общем виде в этом документе должны быть указаны следующие моменты: - диагноз и предлагаемое медицинское вмешательство;

- последствия отказа от лечения;

- возможные альтернативы и риски рекомендуемых мер;

- вероятность успешного исхода и в чем это должно проявиться; предполагаемые трудности и длительность периода реабилитации.

Типичными правовыми ошибками при заключении информированного согласия, как в большинстве территорий ДВФО, так и в других регионах [4], следует отнести:

- устная информация потребителя стоматологических услуг и его гласие на лечение (изменение плана лечения, отказ от лечения и т.п.);

- информирование потребителя стоматологических услуг и его со- гласие зафиксировано письменно, но не носят конкретного характера;

- письменное информирование потребителя стоматологических ус- луг произведено несвоевременно (задним числом);

- нарушение потребителем своих обязательств, которое привело к отрицательным последствиям, не было документально своевременно оформлено.

Наряду с внешним правовым обеспечением производства стоматологических услуг должен существовать внутренний правовой регламент, осуществляющий профилактику врачебных ошибок при производстве стоматологических услуг надлежащего качества, которые вызывают до трети судебных исков [4]. Быстрые темпы развития высокотехнологичных, дорогостоящих методов диагностики и лечения меняют представления о современном качестве стоматологической помощи с точки зрения, как врачей-стоматологов, так и их пациентов, что ставит перед ЛПУ стоматологического профиля задачу создания системы непрерывного совершенствования качества. Данная система подразумевает управление качеством работы учреждения на всех уровнях, рассматривая запросы потребителей, включая пациентов, родственников пациентов, менеджеров, медицинский и технический персонал организации [2]. В США и в гораздо меньшей степени, в Великобритании, Австрии, Германии и др. существует конфликт между медицинским персоналом и администрацией ЛПУ. Началось это тогда, когда сформировалась новая специальность - врач-администратор (менеджер). Эти талантливые и высококвалифицированные люди, у части которых имелось два высших образования, часто обрекали себя на трудную жизнь, подвергаясь критике коллег с обеих сторон, считавших терпимость с обеих сторон несбыточной мечтой [7]. Специальность стоматолога-администратора (менеджера), еще довольно редка в России. Процесс лечения в современной стоматологии сложен, и в нем часто пересекаются сферы интересов врачей-стоматологов, юристов, менеджеров и пациентов, а совместимость интересов не всегда учитывается. Для повышения эффективности процессов оказания стоматологических услуг необходимо сотрудничество [8]. В конечном итоге речь идет о качестве оказания стоматологической помощи и системе управления качеством. Формирование такой системы - сегодня одна из главных задач профилактики правовых ошибок в стоматологии. Как известно, система управления качеством в стоматологии включает в себя два вида работ: стандартизацию, как установление нормативных требований качества стоматологической помощи, и экспертизу, как способа контроля исполнения нормативных требований [2]. Объектов стандартизации в стоматологии может быть много в зависимости от целей упорядочения этой деятельности. Для профилактики правовых ошибок в лечебно-диагностической деятельности важны стандарты аккредитационные и собственно лечебно-диагностические (протоколы ведения больных). Вопросы аккредитации как оценки качества оказываемых услуг являются сугубо профессиональными, поэтому следует поддержать решение Всероссийской конференции по лицензированию и аккредитации в стоматологии, проходившей в Санкт-Петербурге в декабре 2003 года, о передаче функции аккредитации профессиональным стоматологическим ассоциациям. Системный анализ исковых заявлений, экспертных заключений по ненадлежащему оказанию стоматологических услуг, проводимых в рамках комиссионных экспертиз с участием судебно-медицинских экспертов в ДВФО, с одной стороны свидетельствует о том, что стоматологи из-за недостаточно высокой правовой и общей культуры зачастую провоцируют возникновение конфликтных ситуаций. А с другой стороны следует отметить значительное повышение правовой культуры потребителей и возрастание их активности в вопросах качества. Для того, что бы избежать правовых ошибок, руководителям стоматологических клиник необходимы постоянные консультации юристов-профессионалов, успешное функционирование которых сможет обеспечить только региональная ассоциация стоматологов, поскольку вводить в состав ЛПУ стоматологического профиля штатно о юриста просто нерентабельно . Что же относительно функции юристов в стоматологии, то они очевидны - это, во-первых, создание организационно-правовой базы ЛПУ; вo-вторых, правовое обеспечение процесса оказания стоматологической помощи и, наконец, защита интересов ассоциации и ЛПУ по искам пациентов. Реальный опыт последних лет показывает , что специализация юристов в вопросах медицинского права идет достаточно сложно, а от умения в совокупности преподнести юридические и стоматологические знания - это залог успеха на досудебном и судебном этапах .

Социологические исследования, проведенные нами в Хабаровском крае, показали, что только 28% врачей-стоматологов обладают знаниями нормативно-правовых документов, регламентирующих их профессиональную деятельность. По данным Демидова Г.С., Жиленко С.В . (2003 ) — 59 % стоматологов, согласно опросу потребителей, не могут найти «общего языка» с пациентами, а 86% ЛПУ стоматологического профиля не отвечают требованиям высокой культуры обслуживания [1]. Поэтому вопрос о правовой грамотности стоматологов и развитии у них коммуникативных качеств является не просто необходимым условием для работы, а действенным средством предупреждения возможных конфликтов с пациентами.

Заключение: проведенный системный анализ количественных и качественных аспектов судебных исков к стоматологам ДВФО позволяет выделить несколько направлений профилактики правовых ошибок : наличие и правильное заполнение в каждом стоматологическом учреждении правовых документов, регулирующих отношения с пациентами; развитие системы управления качеством стоматологической помощи, как на уровне территории, так и в каждом учреждении; специализация юристов региональной стоматологической ассоциации в вопросах медицинского нрава; повышение правовой и общей культуры производителей стоматологических услуг.

Литература

Демидова Г.С., Жиленко С.В. Правовые вопросы оказания платных стоматологических услуг // Научные труды I Всероссийского съезда по медицинскому праву. -M., 2003-T.I:. -C. 86–88.

Дьяченко В.Т., Галеса С.А. Управление стоматологической помощью в новых экономических условиях. Хабаровск. 2004. - 586 с.

Леонтьев В. К. Гарантии в стоматологии // Дент-Арт. - 2000. - № 3. - С.27–29

Малый А.Ю. Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы, защищающие врача от необоснованных претензий // Научные труды I Всероссийского съезда по медицинскому праву. - М . - Т. 1. - С.66–69.

Николаев К. В., Тишура А.А. Клиника-пациент. Моральный ущерб. Отказ от претензий // Здравоохранение. - 2003. - № 7. - С.61 -64.

Самодин В.И., Копейкин В.Н. Применение клинико-статистических групп в стоматологии / М.: Международный центр финансово-экономического развития. 1997.-35 2 с.

Berwick D., Enthoven A., Bunker J. Quality management in the NHS : the doctor's role -II British Medical Journal. 1992. V. 25 January. P. 304–308.

Ishikawa K. Guide to Quality Control. - Tokyo: Asian Productivity Organization, 1976.

10. К вопросу оказания стоматологической помощи детям раннего детского возраста в условиях амбулаторного общего обезболивания

Резюме

В статье описан опыт оказания стоматологической помощи детям раннего возраста в условиях общего обезболивания на амбулаторном приеме.

Ключевые слова: санация полости рта у детей в условиях общего обезболивания, анестезиологическое пособие в условиях стоматологической поликлиники.

ON THE ISSUE OF RENDERING DENTAL HEALTH SERVICES TO SMALL CHILDREN IN CONDITION OF AMBULATORY GENERAL ANAESTHETIZATION

Kharitonova M. P., Rusakova I.V., Moseychouk O.P., Krivezov S.L., Kontorschikova E.A.

The summary

Best practice in rendering dental health services to small children under general anesthesia in the outpatient setting.

Keywords: sanitation of children's main dental diseases under general anesthesia, ambulatory anesthesiology in dentistry.  

Лечение основных стоматологических заболевании у детей раннего возраста является актуальной проблемой.

Исследования отечественных ученых указывают, что уровень распространенности кариеса временных зубов у детей до 3-х лет достигает 40% (В.М. Елизарова, Р.В. Карасева, 2006).

На территории Свердловской области кариес временных зубов имеется у большинства детей. Распространенность поражения у детей 6-ти лет достигала 80-94% (82% - по области), а интенсивность от 4,2 до 5,5, в среднем -4,7 (И.В. Русакова, 2008 г.) Множественные кариозные поражения твердых тканей зубов у детей раннего возраста рассматриваются как клинический синдром, имеющий различные названия. Американская Ассоциация Детских Стоматологов (AAPD) предложила специальный термин «Early Childhood Caries» (ЕСС) — «ранний детский кариес» или «кариес раннего детского возраста».

Изучая этиологию (EСС) раннего детского кариеса, ученые доказали, что он связан с инфекционным началом (Lopes I., 1999; DenBesten P., 2003). Так называемое «инфицирование полости рта» новорожденного ребенка чаще всего происходит от матери или других людей, ухаживающих за ним. Чем раньше произошло инфицирование полости рта ребенка, тем выше риск и интенсивность развития кариозного процесса.

К патогенетическим факторам в развитии кариеса раннего детского возраста следует отнести: пороки развития твердых тканей зубов, патологию беременных и частые инфекционные болезни ребенка первого года жизни, нарушения вскармливания и питания ребенка, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта детей, низкие концентрации фторидов в питьевой воде в нашем регионе, неблагоприятную экологическую обстановку. Из всех перечисленных выше факторов наиболее значимым, на наш взгляд, является нарушение правильно сбалансированного рациона питания ребенка (искусственное вскармливание, сладкое питье в течение дня и ночью, беспорядочное кормление ребенка).

Одним из методов лечения множественного кариеса у детей раннего возраста является санация полости рта под общим обезболиванием. Этот метод лечения позволяет избежать психоэмоционального стресса у маленького пациента, обеспечивает наилучшие условия для проведения лечебного процесса, предупреждает болевую реакцию, сохраняет защитные силы ребенка. Но также следует учитывать и ряд отрицательных моментов при использовании данного метода лечения, связанных с реакцией организма маленького пациента на процесс общего обезболивания. Для оказания качественной стоматологической помощи ограничение лечения во времени зачастую не соответствует аналогичным манипуляциям, проводимым под местной анестезией.

На базе детского лечебного отделения Свердловской областной стоматологической поликлиники кабинет оказания стоматологической помощи детскому населению в условиях общего обезболивания функционирует с 1984 года. За период с 2000 по 2010 гг. нами оказан данный вид стоматологической помощи 15142 детям в возрасте до 14 лет, что составляет 9- 10% процентов от общего количества детей, обращающихся за лечением в нашу клинику.

Психологические, физиологические и возрастные особенности развития детского организма, а самое главное — тяжелый стоматологический статус, часто являются основанием для проведения стоматологических мероприятий только в условиях общего обезболивания. Клинические показания к проведению общего обезболивания в условиях поликлиники достаточно ограничены: тяжелая соматическая патология, системные стоматологические поражения, такие, как: множественный кариес, в том числе осложненный, требующий множественного удаления и одновременно лечения зубов. Показанием к проведению стоматологических вмешательств под общим обезболиванием является также ранний детский возраст, определенный психологический статус маленьких пациентов, необходимость проведения ряда хирургических амбулаторных операций. Нами установлено, что до 30% детей, санируемых под общим обезболиванием, имеют сопутствующую соматическую патологию: 11% — аллергические реакции на различные группы медикаментов; 14% — заболевания желудочно-кишечного тракта в виде дискенизий; 5% — гипертензионные синдромы. Стоматологический статус большинства детей раннего возраста, обратившихся за стоматологической помощью в детское отделение нашей поликлиники, назначаемых на санацию в условиях общего обезболивания, характеризуется множественным кариозным поражением с острым течением, циркулярным поражением твердых тканей как на фронтальной, так и на жевательной группе зубов, поражением иммунных зон, быстрым вовлечением пульпы и периодонта в воспалительный процесс, что приводит к ранней потере временных зубов. За период с 1980 по 2010 годы в нашей клинике мы наблюдаем изменение клинико-эпидемиологической ситуации в отношении распространенности кариозного процесса у детей раннего возраста, обратившихся для санации полости в условиях общего обезболивания. Если в 1982 г. распространенность кариеса у детей до 3-х лет составляла 2-3% от числа обратившихся за анестезиологической помощью, то сегодня в этой же возрастной группе она возросла до 24%. Временные зубы поражаются сразу после их прорезывания, что позволяет предположить исходный низкий уровень минерализации и изначально низкую резистентность твердых тканей. 38% детей раннего возраста, прошедших клинические осмотры полости рта перед санацией, имеют осложненные формы кариеса. В нашей поликлинике для проведения общего обезболивания используется внутривенная анестезия. Основным ее преимуществом является управляемость. При проведении внутривенного наркоза не только устраняется психоэмоциональное напряжение у ребенка, но и создаются благоприятные условия, повышается объем проделанной работы врачом-стоматологом. Внутривенный наркоз в условиях поликлиники должен отвечать следующим требованиям: введение в наркоз должно быть быстрым, но плавным, а пробуждение пациента быстрым, но спокойным. Кроме того, сам наркоз не должен вызывать длительных остаточных явлений, сонливости и не оказывать существенного влияния на функции организма. Оптимальное время длительности наркоза в амбулаторной практике 1 час, максимальное— 1,5 часа. Общее обезболивание в условиях поликлиники, тем не менее, представляет для ребенка определенный риск. Поэтому для обеспечения безопасности наркоза мы придаем большое значение тщательному сбору анамнеза, правильной оценке состояния ребенка, ознакомлению с аллергоанамнезом и перенесенными соматическими заболеваниями, представленными в заключении педиатра. Обязательны дополнительные методы исследования: анализы мочи и крови, ЭКГ, анализ крови на сахар. Объем стоматологического вмешательства в каждом случае планируется индивидуально на совместной консультации анестезиолога, стоматолога-хирурга и детского стоматолога. Определяется его характер вмешательства, методики проведения, длительность наркоза и используемые материалы. После проведенного комплексного обследования решается вопрос о целесообразности проведения стоматологического лечения под общим обезболиванием. При положительном решении родителям заранее выдается предупреждающая инструкция по подготовке ребенка к санации. Анестезиолог и стоматолог до начала лечения предоставляют родителям информацию об особенностях выбранного метода лечения, этапах его проведения и возможных изменениях плана ведения санации, осложнениях. Составляется индивидуальный план стоматологического и анестезиологического ведения пациента. Для определения стоматологического статуса и эффективности проводимых методов лечения у детей раннего детского возраста, проходящих лечение под общим обезболиванием, нами проведено обследование 439 детей в возрасте от 2-х до 3-х лет. Из них 60% составляют жители Свердловской области, 20% — дети, проживающие в Екатеринбурге, 20% — жители других регионов Урала и Сибири. Общее клиническое обследование и определение показаний к санации полости рта в условиях общего обезболивания проводил врач-анестезиолог и лечащий ребенка педиатр. Стоматологическое обследование проводилось совместно стоматологом-хирургом и детским стоматологом и включало: определение степени поражения зубов временного прикуса кариозным процессом: распространенность, интенсивность, индексы гигиены. Гигиеническое состояние полости рта обследуемых оценивали, используя индекс Федорова-Володкиной. В ходе обследования детей раннего возраста с множественными формами кариеса использовали следующие клинические методы: внешний осмотр челюстно-лицевой области, опрос родителей, осмотр полости рта и зубных рядов. В качестве дополнительных методов обследования применяли рентгенографическое исследование. Анализ результатов обследования позволил определить, что распространенность кариеса временных зубов в среднем на обследованных детей до 3-х лет составляет 91%. У детей данной группы индекс кп составил 5,8. В структуре данного показателя наибольший удельный вес занимает компонент «к», в среднем на всех обследованных он достигает 69%. В обследуемой группе детей у 38% наблюдались осложненные формы кариеса.

Анализ показателя гигиенического индекса по Федорову-Володкиной выявил неудовлетворительное состояние гигиены более 2,5 балла у 89,8% детей до 3-х лет. Полученные результаты говорят о высоком уровне распространения кариеса и его осложнений в исследуемой группе детей.  

Таблица I Показатели заболеваемости кариесом и гигиенического состояния полости рта детей, направленных на санацию под общим обезболиванием
Число обследуемых	Распростра­ненность кариеса, %	Интенсивность кариеса (кп)	Индекс гигиены по Федорову-Володкиной
439	91	5,8	2,6

 

В условиях общего обезболивания используется так называемая «терапия одного дня», заключающаяся в необходимости соблюдения определенной последовательности проведения стоматологических манипуляций. В первую очередь проводятся наиболее болезненные из них (ампутация пульпы и т.п.), на пике действия обезболивающих препаратов, затем лечение не осложненных форм кариеса, и в завершение — хирургические манипуляции. При проведении санации под общим обезболиванием необходима полная согласованность, четкость и разумная быстрота проведения стоматологических манипуляций. Такой алгоритм действий появляется после многолетнего совместного опыта специалистов. Помимо организационных, существует и ряд технологических моментов, выполнение которых позволяет оптимизировать оказание стоматологической помощи детям раннего возраста в условиях общего обезболивания. К данной категории относится выбор пломбировочных материалов и соблюдение алгоритма лечения кариозных поражений зубов и их осложнений. Критерием выбора пломбировочного материала для реставрации и лечения кариеса временных зубов в условиях общего обезболивания являются удовлетворительные эстетические качества материалов, способность выделения фторидов и обеспечение профилактики вторичного кариеса, надежная защита от микропротечек, биологическая совместимость с тканями зуба, прочность материала. В нашей клинике отдается предпочтение материалам из группы компомеров и из группы стеклоиономерных цементов двойного отверждения.

Мы использовали следующий алгоритм лечения кариеса временных зубов у детей раннего возраста в условиях общего обезболивания:

• гигиеническая очистка поверхности зубов от налета;

• препарирование твердых тканей зуба;

• антисептическая обработка кариозной полости раствором 0,05% хлоргексидина;

• глубокое фторирование дентина препаратом «Глуф-торед» или дентингерметизирующей жидкостью;

• реставрация полости компомером или стеклоиономерным цементом двойного отверждения;

• финишная обработка.

При лечение пульпитов временных зубов нами используется метод витальной пульпотомии с использованием препаратов: «Крезатин», «Вискостат», «Эндожи—3», Клиническую оценку состояния пульпы при выборе метода лечения оцениваем по длительности кровотечения — оно не должно превышать 5 минут — и цвету крови при осмотре, который должен быть алым. Темный цвет крови и продолжительное кровотечение говорят о глубокой дегенерации пульпы и необходимости выбора других методов лечения пульпита.

Таблица 2 Оценка эффективности методов пульпотомии с применением различных препаратов при санации детей до 3-х лет в условиях общего обезболивания (наблюдение через 6 месяцев)
Методы лечения	Пулыпотомия с использованием препарата «Эндожи -3»	Пульпотомия с использованием препарата «Вискостат»	Витальная ампутация с использованием кальций содержащих препаратов
Количество пролеченных временных зубов	51	45	46
Наличие рентгенологических изменений	4 (8%)	3 (7%)	12(26%)
Количество удаленных зубов	4 (8%)	3 (7%)	12(26%)

При проведении пульпотомии необходимо убедиться в адекватности гемостаза, после чего провести антисептичесую обработку. После нанесения на область устьев каналов и дна полости зуба эвгенолсодержащей пасты проводим изоляцию с помощью лечебной прокладки и восстанавливаем анатомическую форму зуба с последующей финишной обработкой.

Проведенный нами сравнительный анализ результатов лечения с применением вышеуказанной методики является наиболее эффективным и долгосрочно-благоприятным методом лечения пульпитов временных зубов у детей раннего возраста по сравнению с методом витальной ампутации с использованием препаратов гидроокиси кальция.

Анализ повторных осмотров пациентов через 6 месяцев после применения стандартного метода витальной ампутации с препаратами кальция рентгенологически указывал, что в 26% случаев наблюдались патологические процессы рассасывания корневой системы временных зубов (8 случаев патологической резорбции в периапикальных тканях; 4 случая — нарушение целостности кортикальной пластинки фолликула). Рентгенологическое наблюдение за временными зубами у детей с пульпитами, пролеченными методом пульпотомии с использованием препаратов «Крезатин», «Эндожи», лишь в 7,2% случаев выявили начальные процессы рассасывания корневой системы.

Лечение различных форм периодонтитов чаще всего проводится путем хирургического вмешательства, учитывая ранний возраст детей, наличие в анамнезе сопутствующей соматической патологии, множественность поражения не осложненными и осложненными формами кариеса и часто рентгенологически установленные формы хронических оститов.

Все дети, прошедшие санацию полости под общим обезболиванием, находятся на диспансерном наблюдении, включающем клинический осмотр — 4 раза в год, с оценкой состояния пломб, твердых тканей зубов, проведением рентгенконтроля лечения осложненных форм кариеса, оценкой уровня гигиены. При необходимости проводится повторное обучение родителей по уходу за полостью рта ребенка, подбор индивидуальных средств гигиены, ремтерапия, по показаниям — детское протезирование.

При среднем количестве пациентов 3-летнего возраст 240-250 детей в год, проходящих санацию полости рта в условиях общего обезболивания в нашей клинике, результаты осложнений, выявленных при повторных осмотрах через б месяцев, представлены следующим образом: выпавших пломб — 1,5%, рецидивов кариеса — 5%, осложнений кариеса — 2%.

Таким образом, санация полости рта в условиях общего обезболивания эффективна у детей раннего возраста при множественных формах поражения кариесом временных зубов. Но этот вид помощи индивидуален и имеет строгие показания к проведению, так как риск любого стоматологического вмешательства меньше риска общего обезболивания. Проблему стоматологического здоровья маленьких пациентов надо решать путем проведения масштабных профилактических мероприятий среди беременных и санитарно-просветительской деятельности среди родителей детей раннего возраста.