7.Механизм объективной оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Начавшиеся в России с 90-х годов прошлого века либерализация государственного устройства, децентрализация федеральной структуры управления, разделение единой системы здравоохранения вызвали необходимость более четкой правовой регламентации медицинской деятельности. Введение в России системы медицинского страхования, развитие рынка платных медицинских услуг, предоставление лечебно-профилактическим учреждениям большей самостоятельности в лечебной и хозяйственной деятельности, расширение юридической защиты прав пациентов обусловливают высокую значимость формирования действенных механизмов обеспечения качества медицинской помощи (Тэгай Н.Д., Коносов П.В., 1996; Шестаков В.Т., 1998).

Бурное развитие технологий в стоматологии, к сожалению, не приводит к снижению стоматологической заболеваемости населения России (Сандакова Д.Ц., 2004), более того, в последние годы наблюдается рост числа их осложнений, способных привести к развитию серьезных патологий и отрицательно повлиять на качество жизни больных (Пашинян с соавт., 2000). Последние, как правило, становятся причиной конфликтов, жалоб пациентов нанедостаточность или не качественность стоматологической помощи (Акопов В.И., 2002; Алимский А.В., 2000; Малый А.Ю., 2000; Данилов Е.О., Бабаханян Р.В., Маградзе Д.Н., 2006).

При неудовлетворенности качеством оказанных стоматологических услуг пациенты все чаще обращаются в суд, который, не обладая специальными познаниями в стоматологии, назначает проведение судебной экспертизы в органах управления здравоохранением, администрации лечебных учреждений либо в судебно-медицинских экспертных комиссиях, охотно перекладывает ответственность в решении споров на них (Жаров В.В., Фадеев С.П., 2001). Однако все они имеют ведомственную подчиненность, и как следствие непредвзятость подобных экспертных заключений ставится адвокатами пациентов под сомнение (Козьминых Е.В., 2002). В связи с этим нередкоподнимается вопрос об альтернативных экспертных организациях, так называемых «независимых» экспертизах (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2003). При этом организация деятельности независимой экспертизы качества медицинских услуг и ее законно-правовых полномочий является одним из пробелов современного законодательства (Козьминых Е.В., 2003).

Планомерно проводимая и всесторонняя медико-юридическая экспертиза объективных и субъективных аспектов качества оказания медицинской помощи необходима как в тактическом плане – для досудебного разрешения конфликта, так и в стратегическом – для совершенствования медицинской науки и системы здравоохранения (Акопов В.И., Джуха Ю.П., Акопов М.В., 2003).

Использование разнообразных методологических подходов к решению вопросов обеспечения гарантий качества, экспертизы и контроля качества медицинской помощи свидетельствуют о сложности и многогранностипроблемы. Опыт мировой и отечественной практики показывает, что для выработки и реализации системы управления качеством необходимо создание адекватной клинико-организационной и методологической базы, обеспечивающей успешное функционирование экспертизы качества стоматологической помощи (Бутова В.Г. с соавт, 2002).

Таким образом, следует признать, что оценка социальных, медицинских и правовых положений, сложившихся в стоматологической практике на современном этапе, диктует необходимость создания новой организационной структуры, способной обеспечить совершенствование механизма экспертизы качества стоматологических услуг, как для предотвращения, так и для разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями.

Цель исследования: Повысить уровень стоматологического обслуживания населения путем разработки, научного обоснования, создания и апробации института независимой экспертизы как механизма повышения степени объективности оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг.

Задачи исследования:

1.  Провести контент-анализ литературных источников и нормативно-правовой базы, регламентирующей экспертизу качества медицинской помощи и уточнить дефиниции: «медицинская услуга», «экспертиза качества», «контроль качества», «стандарт качества», «врачебная ошибка».

2.  Определить место и роль субъектов ведомственной и вневедомственной экспертизы в системе управления качеством оказания населению стоматологических услуг и обосновать необходимость создания механизма независимой экспертизы.

3.  Провести анализ действующих стандартов качества и протоколов ведения больных по различным стоматологическим заболеваниям.

4.  Оценить качество лечебно-диагностического процесса по информации отраженной в «Медицинской карте стоматологического больного» (форма №043/у). 5.  Провести клиническое обследование пациентов и оценить качество ранее проведенного стоматологического лечения кариеса зубов и его осложнений для определения прогноза конфликтов между пациентами и врачами-стоматологами. 6.  Разработать функционально-организационную модель независимой экспертизы, и алгоритм оценки качества стоматологических услуг. Апробировать и изучить их эффективность. 7.  Провести анализ заключений и материалов независимых экспертиз качества оказания стоматологических услуг и исследовать причинно-следственные связи «врачебных ошибок» с возникающими осложнениями или неблагоприятными исходами лечения. 8.  Разработать и внедрить стандарты качества, позволяющие экспертам с высокой степенью объективности оценить правильность и адекватность лечебно-диагностических манипуляций. 9.  Определить объекты гарантий и сроков службы на оказываемые стоматологические услуги.

Научная новизна:

Впервые в результате проведенного контент-анализа литературных источников и нормативно-правовых документов, регламентирующих медицинскую деятельность, систематизированы и уточнены дефиниции, связанные с качеством оказания медицинских услуг: «медицинская услуга» как специфический объект гражданско-правовых взаимоотношений; «экспертиза и контроль качества медицинских услуг»; «врачебная ошибка» как основание возникновения правовой ответственности врача-стоматолога; «стандарт качества медицинской услуги» и «стандарт качества оказания медицинских услуг» (Протокол ведения больных). Предложенные трактовки позволили сформировать единое понимание сути врачебной деятельности и ее оценки. Впервые проведен комплексный анализ действующего законодательства в области контроля и экспертизы качества стоматологических услуг с учетом современного состояния стоматологической службы России. Впервые в результате проведенного клинического исследования выявлен уровень несоответствия результатов стоматологического лечения кариеса зубов и его осложнений предъявляемым требованиям.

На основании выявленных причинно-следственных связей впервые создана классификация «врачебных ошибок» в терапевтической стоматологии и возникающих вследствие них осложнений. Впервые разработан и теоретически обоснован концептуальный подход к решению проблемы объективизации экспертизы и контроля качества оказания стоматологических услуг. Впервые создана и апробирована новая организационная структура как механизм проведения экспертной оценки и контроля качества стоматологических услуг – Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг».

Практическая значимость:

Дано медико-правовое определение понятию «медицинская услуга» как специфическому объекту гражданско-правовых взаимоотношений, дающее более четкое представление о сути и характере правоотношений, возникающих между пациентом и врачом-стоматологом.

Обоснован и предложен унифицированный пакет внутриорганизационных нормативно-правовых актов, регламентирующих профессиональную деятельность стоматологической организации, независимо от формысобственности: положение о гарантиях и сроках службы результатов стоматологических услуг в стоматологической организации, стандарты качества оказания стоматологических услуг (Протоколы ведения больных), позволяющие повысить качество стоматологического обслуживания населения и обеспечивающие правовую защищенность стоматологических организаций и врачей.

Выявлены дефекты в проведении диагностики и лечения кариеса и его осложнений, устранение которых позволит повысить уровень качества стоматологического лечения, что предотвратит дальнейшее увеличение количества конфликтов и судебных разбирательств между пациентами и стоматологическими организациями. Выявлены дефекты ведения «Медицинской карты стоматологического больного» как основного медико-юридического документа, отражающего характер и объем оказанных стоматологических услуг. Устранение выявленных дефектов позволит обеспечить более высокий уровень правовой защищенности врачей-стоматологов. На основании анализа действующих стандартов оказания стоматологических услуг впервые разработан «Стандарт проведения лечебно-диагностических мероприятий при патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных кариесом и его осложнениями), ориентированный на оценку результата диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий:

-  четко структурировать систему внутреннего контроля;

-  обеспечить требования ст.21 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ»;

-  обеспечить проведение аккредитации и лицензирования с учетом уровня применяемых технологий;

-  врачу-эксперту точно определить соответствие объема и последовательности врачебных действий и произвести их оценку, тем самым оценить уровень качества оказания стоматологических услуг.

С учетом современной законодательной базы разработано и введено в действие Положение об установлении гарантий и сроках службы результатов стоматологических услуг в стоматологической организации. Создана и апробирована новая структура в системе здравоохранения – Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» как механизм повышения степени объективности вневедомственного контроля и экспертизы. С научно-практическим обоснованием доказана роль АНО «ИНЭКМУ» в повышении качества стоматологического обслуживания пациентов, и в разрешении конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями как на досудебном, так и на судебном уровне.

Научные положения, выносимые на защиту:

1.  Стоматологическое лечение является медицинской услугой, качество которой должно оцениваться на основании объема, последовательности и пунктуальности действий врача-стоматолога, в соответствии со стандартом лечения определенного заболевания, а при их отсутствии – в соответствии с требованиями, обычно предъявляемыми к услугам подобного рода (методам и технологиям диагностики и лечения).

2.  Система независимой экспертизы качества стоматологических услуг, проводимая комиссионно врачами-стоматологами, позволяет более качественно проводить анализ и оценку качества стоматологического обслуживания, как с целью текущего контроля, так и с целью профилактики и разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями на досудебном и судебном уровне.

3.  Основанием возникновения правовой ответственности врача-стоматолога является «врачебная ошибка» (нарушение требований стандарта или обычно предъявляемых требований к методам и технологиям диагностики и лечения), совершенная при оказании стоматологической услуги, и имеющая причинно-следственную связь с развитием осложнения или неблагоприятного исхода лечения.

4.  Создание системы стандартов (национальных и стандартов организаций), включающих в себя интерпретацию диагностических критериев и оценочных критериев этапов лечения, регламентирующих объем и последовательность врачебных манипуляций, позволяет повысить качество оказания стоматологических услуг и обеспечивает аргументированность и высокую степень объективности при проведении экспертизы, как на уровне внутриведомственного, так и вневедомственного контроля качества.

Внедрение результатов исследования:

1.  Создана Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» (г. Нижний Новгород). 2.  Разработанные «Стандарты проведения лечебно-диагностических мероприятий при патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных кариесом и его осложнениями)», «Положение о гарантиях и сроках службы стоматологической организации», «Независимая экспертиза качества стоматологических услуг», которые утверждены и апробированы в: стоматологической поликлинике ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород); Стоматологической ассоциации России (Секцией частных стоматологов) (г. Москва); стоматологических организациях-участниках Некоммерческого партнерства «Стоматологическая ассоциация Нижегородских частных организаций» (г. Нижний Новгород); частных стоматологических организациях: ООО «Сфера плюс» (г. Нижний Новгород), ООО «Стомат Лар» (г. Надым), ООО «СТОМАТОЛОГ и Я» (г. Иваново), ООО «Стоматологическая практика «Дента-люкс» (г. Тверь); Нижегородской областной общественной организации «Защита потребителя» (г. Нижний Новгород). 3.  Основные положения диссертационной работы включены в программу повышение уровня правовой грамотности врачей-стоматологов на кафедрах стоматологического факультета ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород), кафедре стоматологии ФУВ «Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского» (г. Москва).

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были обсуждены и одобрены на: Общероссийской конференции «Организация стоматологической помощи» и симпозиуме «Экономика и бухгалтерский учёт в стоматологии» (г. Краснодар, 19 мая 2005 г.); X съезде Стоматологической Ассоциации России (г. Москва, 21 сентября 2005 г.); 5-ой Всероссийской конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» (г. Нижний Новгород 15 октября 2005 г.); Отчетно-выборной конференции Нижегородской ассоциации стоматологов (г. Нижний Новгород, 1 апреля 2006 года); Научно-практической конференции «Управление качеством в стоматологии – медицинские, юридические и экономические аспекты» (г. Москва, 18 мая 2006 года); XI съезде Стоматологической Ассоциации России (г. Москва, 13 сентября 2006 г.); Межрегиональной конференции с международным участием «Аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (г. Рязань, 19 октября 2006 г.); Конференции Нижегородской ассоциации стоматологов «Эстетическая стоматология» (г. Нижний Новгород, 24 октября 2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 научных работ из них 8 в центральной печати, 1 монография и 1 учебно-методическое пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 369 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы (приведены 422 работы отечественных и 52 зарубежных автора) и приложений, иллюстрирована 81 рисунками и содержит 12 таблиц.

Материал и методы исследования

Основным объектом исследования в рамках настоящей работы были стоматологические услуги, процесс их оказания и их результат, по возможности овеществленный, а также весь документальный материал, связанный с процессом оказания стоматологических услуг. Исходя из этого, объекты исследования в рамках настоящей работы разделены на две группы:

1. Пациенты – как субъекты, на которые направлены действия врача-стоматолога при оказании стоматологических услуг. В рамках настоящей работы проведено стоматологическое обследование 3500 пациентов в возрасте от 18 до 82 лет, обоего пола: 1340 мужчин и 2160 женщин. Качество ранее проведенного терапевтического лечения оценивали по 11 модифицированным критериям оценки запломбированных зубов.

2. Документы – как объекты, отражающие суть оказания стоматологических услуг:

2.1. Медицинские – 4600 медицинских карт стоматологического больного (МКСБ) в стоматологических организациях различной формы собственности города Нижнего Новгорода и Нижегородской области; 2500 прицельных внутриротовых дентальных рентгеновских снимка и 500 ортопантомограмм. 2.2. Нормативные – 34 нормативно-правовых документа регламентирующих вопросы экспертизы качества медицинских услуг, линейные и функциональные связи существующей системы управления качеством оказания стоматологических услуг; «Стандарты оказания медицинской помощи населению Нижегородской области», «Московские городские стандарты оказания медицинской помощи», «Рекомендации по эндодонтическому лечению», утвержденные Стоматологической Ассоциацией России, «Стандарт медицинской помощи больным частичным отсутствием зубов» и «Стандарт медицинской помощи больным полным отсутствием зубов;

2.3. Экспертные – 50 заключений и материалов независимых комиссионных экспертиз качества оказания стоматологических услуг.

Проведение настоящего исследования основывалось на методе экспертных оценок. Анализ документов осуществлялся методом содержательного анализа и методом контент-анализа.

Статистическая обработка клинического материала проводилась методом математической статистики. Достоверность различий определялась с помощью критерия Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Клиническая оценка качества терапевтического стоматологического лечения (реставрации зубов) дала следующие результаты:

Наибольшие трудности при восстановлении анатомической формы зуба стоматологи испытывали при лечении полостей I, II и V классов по Блеку (98,5-100%), то есть полостей при реставрации которых требуется восстановление наибольшего количества анатомических элементов. Подобный дефект можно расценивать как основание возникновения следующих групп дефектов – некачественное восстановление контактного пункта с соседними зубами (98,2-99,1% в зависимости от класса по Блеку) и некачественное восстановление окклюзионных взаимоотношений с зубами антагонистами (54,9%), что может привести к развитию заболеваний пародонта и височно-нижнечелюстного сустава.

Несоответствие цвета реставрации твердым тканям зуба (58,5%) не отражается на функции зуба как органа, но в свете всеобщего стремления к красоте может привести к недовольству со стороны пациентов и возникновению конфликта. Причиной подобных ошибок можно считать нарушение методики определения цвета, технологии работы с пломбировочным материалом, отсутствие современных светоотверждаемых пломбировочных материалов.

Некачественное полирование поверхности реставрации (98%), нависающие края пломб (56,4%), некачественное краевое прилегание реставрации к твердым тканям зуба (50,6%) следует расценивать как халатное действие врача-стоматолога, так как они в своей основе содержат несоблюдение технологий работы с определенными материалами или технологий выполнения определенных действий. Подобные дефекты находятся в причинно-следственной связи с развитием рецидива кариеса и/или заболеваний пародонта.Обратил на себя внимание и тот факт, что при реставрациях кариозных полостей I класса по Блеку врачами стоматологами-терапевтами были допущены недостатки более чем в половине случаев по 6 критериям из заданных 9, при реставрациях полостей II класса по Блеку – по 8 из 11, III класса по Блеку – по 3 из 11, IV класса по Блеку – по 4 из 11, и V класса по Блеку – по 5 из 9. При этом в полостях I класса по Блеку рецидив кариеса был обнаружен в почти в 27% случаев, Это необходимо учитывать при подготовке студентов стоматологических факультетов и курсантов циклов общего усовершенствования, так как некачественная реставрация влечет за собой развитие разного рода осложнений, которые в свою очередь, вызывают недовольство пациента и, как следствие – возникновение конфликта.Анализ рентгенограмм выявил, что некачественное эндодонтическое лечение имело место в 67,9% корневых каналах, при этом если дефекты пломбирования в 73,6% корневых каналов моляров верхней челюсти и 77,7% корневых каналах моляров нижней челюсти можно считать достаточно ожидаемыми (трех-, четырехканальные зубы, проблемы доступа и прямой видимости), то 56,5% плохо запломбированных корневых каналов нижних резцов вызывает недоумение, хотя вероятно объясняется их анатомическим строением.Среди выявленных дефектов эндодонтического лечения преобладает недопломбировка до физиологической верхушки корня зуба (68,9%), остальные дефекты встречаются значительно реже. Предполагаемыми причинами некачественного эндодонтического лечения, могут быть низкий уровень профессионального мастерства, материального обеспечения или несоблюдение технологий (в 85% МКСБ отсутствует описание данных рентгенологического обследования, что может говорить не только об отсутствии рентген-диагностики, но и об отсутствии рентген-контроля качества проведенного эндодонтического лечения).Анализа качества ведения медицинских карт стоматологического больного, показал, что ряд стоматологических организаций (ведомственных и частных) ведут медицинскую документацию не должного образца (самостоятельно разрабатывают медицинские карты для пациентов, вносят изменения в утвержденную форму №043/у, подменяют ее медицинской картой амбулаторного больного формы №025/у), при этом все 100% из них имеют государственную Лицензию на право ведения медицинской деятельности в стоматологии. Следовательно, можно сделать вывод о достаточно формальном подходе к вопросам лицензирования, когда предлицензионная проверка и периодический контроль со стороны уполномоченных организаций либо не проводится вообще, либо проводиться формально. Это предположение подтверждается и тем, что 67% медицинских карт в частных стоматологических организациях не имеют порядкового номера.

Содержащиеся в медицинской документации записи отличаются неполнотой (40%), неточностью (8%) и неразборчивостью (15%). Соответственно ни один из представителей контролирующих субъектов не может понять, что является истиной – небрежность при описании в медицинской карте или же небрежность при непосредственном оказании стоматологических услуг. В МКСБ отсутствуют сведения о возрасте (70%) и месте работы пациента (83%), формально фиксируются жалобы пациента на момент первичного обращения (82%) и в последующие посещения. Более чем в 93% МКСБ не отображается должным образом перенесенные и сопутствующие патологии, а также анамнез настоящего заболевания (97%). Все это не позволяет врачу-эксперту в полной мере представить состояние, в котором пациент обратился за стоматологической помощью, и оценить адекватность лечебно-диагностической тактики врача. В свою очередь, можно сделать предположение, что и лечащий врач, формально подходя к сбору анамнеза жизни и настоящего заболевания, лишается важной информации, тем самым, провоцируя себя в дальнейшем на врачебную ошибку. Отмечается недостаточное, а порой и полное игнорирование диагностическим обследованием (внешним осмотром, осмотром слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов, прикуса). Не использование в должной мере дополнительных методов обследования (электороодонтодиагностика в 100% случаев, диагностических индексов и функциональных проб (76%) и рентгенологического обследования (85%)) приводит к тому, что ряд достаточно распространенных заболеваний, таких как начальные формы кариеса, некариозные поражения, патологии пародонта, не диагностируются, а, следовательно, и не учитываются при составлении плана лечения. Небрежное отношение к диагностике в 35% клинических случаев приводит к неправильной постановке диагноза. Отсутствуют в записях точные и полные данные о топографическом описании патологического очага (в 75%), проведенных лечебных мероприятиях, применяемых медикаментозных средствах (32%), хронологической последовательности проведенных лечебных мероприятий и назначений (83%) и данные об окончании лечения (94%), что приводит к тому, что эксперту зачастую невозможно в полной мере представить исходную клиническую ситуацию, с которой обратился пациент, и понять логику построения плана лечебных мероприятий, которую выстроил лечащий врач.

Все это в очередной раз подтверждает, что врачи-стоматологи недостаточно отдают себе отчет в том, что именно медицинская карта стоматологического больного является основным документом, который может разрешитьконфликт с пациентом в пользу врача. При любом методе оценка качества медицинской помощи зависит от наличия точной и достоверной информации, основным источником которой является, как правило, медицинскаядокументация.

Количество выявленных дефектов лечения дает основание констатировать низкий профессиональный уровень врачей стоматологов-терапевтов, и предполагать дальнейший рост количества конфликтов между пациентами и врачами-стоматологами из-за некачественно оказанных стоматологических терапевтических услуг.

Анализ действующих стандартов стоматологических услуг показал, что все они представляют собой некий набор действий необходимых для диагностирования и лечения определенной нозологической формы заболевания. Однако ни один из подвергнутых анализу стандартов не отвечает требованиям, отражающим потребности врачей-экспертов. Главным недостатком всех стандартов является отсутствие критериев объективной оценки качества выполнения этапов диагностики и лечения, а также результата завершенного лечения.

Стандарт стоматологического лечения (обслуживания) должен отражать набор минимально необходимых и достаточных диагностических манипуляций (услуг), с их интерпретацией, необходимых для постановки соответствующего диагноза, а также последовательный минимальный алгоритм лечебных манипуляций (услуг), направленных на устранение клинических проявлений выявленного заболевания, с фиксированными критериями качества их оказания. На основании этих позиций предложен вариант стандарта качества оказания стоматологических услуг, основанный на возможности оценки каждого этапа лечебно-диагностического процесса «Стандарты проведения лечебно-диагностических мероприятий при патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных кариесом и его осложнениями)».

Анализ нормативно-правовой документации, регламентирующей процесс оказания, контроля и экспертизы качества стоматологических услуг, позволил уточнить определения ряда дефиниций процесса оказания медицинских услуг, его контроля и оснований возникновения ответственности.

Медицинская услуга – это четко структурированная и определенная в объеме и целесообразности последовательность возмездных профессиональных действий медицинских работников в рамках оказания медицинской помощи, направленных на удовлетворение потребности пациента в восстановлении и поддержании здоровья.

Экспертиза качества медицинской услуги – это комплекс мероприятий, основанных на сопоставлении совершенных реальных действий, результатов этих действий или объектов, с существующим стандартом, позволяющее определить степень соответствия, причины, приведшие к отклонению, и проводимые на основании личного обращения субъекта оказания медицинской услуги. Это исследование случая оказания медицинской услуги, выполняемое специалистом-экспертом в целях выявления врачебных ошибок, выяснения причин их возникновения и установление причинно-следственной связи с наступившими последствиями.

Контроль качества оказания медицинских услуг – это совокупность мероприятий позволяющих осуществлять динамическое сопоставление деятельности медицинской организации, ее персонала, результатов их деятельности, а также условий осуществления их деятельности, со стандартами, регламентирующими оказание медицинских услуг населению, проводимых по инициативе уполномоченного на это органа.

Стандарт качества медицинской услуги – это алгоритм по технике исполнения того или иного лечебно-диагностического или профилактического мероприятия, направленного на достижение конкретного результата этой услуги.

Стандарт качества оказания медицинских услуг (Протокол ведения больных) – это набор минимально необходимых и достаточных диагностических манипуляций (услуг), с их интерпретацией, необходимых для постановки диагноза, а также, последовательный минимальный алгоритм лечебных манипуляций (услуг), направленных на устранение клинических проявлений выявленного заболевания, с фиксированными критериями качества их оказания.

Врачебная ошибка – это действие или бездействие врача, которое затруднило или могло затруднить выполнение медицинских технологий, способствовало или могло способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, или возникновения нового патологического процесса, в результате неоптимального использования имеющихся технических и научных ресурсов медицины.

Проведенный анализ законодательной и нормативно-правовой базы, регламентирующей медицинскую деятельность, позволил установить, что объектом гарантий, предоставляемых стоматологической организацией должно быть строгое соответствие оказываемых услуг существующим стандартам, а при их отсутствии – требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода. На овеществленный (материальный) результат оказания стоматологических услуг должен быть установлен срок службы.

Определение место и роли независимой экспертизы в системе управления качеством стоматологических услуг привело к тому, что были проанализированы существующие система управления (рис.1), ее субъекты и объекты, определены цели (рис.2).

Рис. 1. Система управления качеством оказания

стоматологических услуг

Рис. 2. Алгоритм управления качеством оказания

стоматологических услуг (существующий и идеальный)

Анализ существующих форм и методов контроля и экспертизы в медицине, а также регламентирующих их нормативно-правовых документов, показал, что наибольший пробел в российском законодательстве имеет методологияконтроля качества оказания медицинских услуг, и особенно – независимой экспертизы.

Основным, эмпирически сложившимся принципом формирования организационных структур в системе здравоохранения является ориентация руководящих работников на штатные нормативы. Однако, как показывает практика, эмпирический подход ограничивает возможности оказания населению медицинских услуг, тем более что, в настоящее время отсутствуют штатные нормативы по экспертизе качества стоматологических услуг.

Исходя из научного положения социологии о том, что всякая человеческая деятельность определяется потребностями, представлена логическая модель формирования организационной структуры стоматологической службы (рис.3).

Рис. 3. Логическая модель формирования организационной структуры контроля качества оказания стоматологических услуг

Изучение вопросов организационной структуры управления оказанием стоматологических услуг показало, что в настоящее время преобладают линейные и линейно-функциональные формы как внутри самих стоматологических организаций, так и между объектами стоматологического рынка. Отличительной особенностью предложенного механизма контроля является то, что в нем между врачами-экспертами и административными органами организаций-участников системы оказания стоматологических услуг устанавливаются функциональные связи, лишенные линейной соподчиненности (рис.4).

Проведенный анализ нормативно-правовой документации позволил в существующую структуру контроля качества оказания медицинских услуг внести новый механизм независимого контроля качества, который обеспечилвозможность пациенту, стоматологической организации и страховым компаниям, работающим как в рамках ОМС, так и по программам ДМС и страхования профессиональных рисков, обратиться в АНО «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» с целью проведения сторонней независимой экспертизы качества оказанных стоматологических услуг.

Рис. 4. Существующая структура ведомственного контроля

стоматологической организации

Рис. 5. Предлагаемая структура внешнего вневедомственного контроля стоматологической организации любой формы собственности

Руководствуясь п.п.4, 9 ст.30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», ст.27 Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», противоречием между ст.53 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» и п.7 ст.67 УПК РСФСР («находится в служебной или иной зависимости от … ответчика, обвиняемого …», что соответствует Приказу МЗ РФ от 03.11.99 г. № 395), была создана Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» (АНО «ИНЭКМУ»), как новый механизм в существующей структуре контроля качества оказания медицинских услуг (рис.6).

Рис. 6. Структура Автономной некоммерческой организации

«Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг»

 в штате, работают по трудовому договору;

вне штата, работают по гражданско-трудовому договору;

 прямое административное подчинение;

 отсутствие административного подчинения, взаимоотношения на

основе гражданско-правового договора.

Анализ комиссионных экспертиз, проведенных в связи с конфликтами между пациентами и врачами-стоматологами, дал следующие результаты: по определению суда было проведено 6% экспертиз, а на досудебном уровне – 94%; инициатором проведения экспертизы в 30% случаев выступали стоматологи, а в 70% – пациенты; услуги, оказанные в муниципальных стоматологических учреждениях подлежали экспертизе в 18% случаев, в государственных – в 6%, в частных – в 76% экспертиз; виды стоматологических услуг, послужившие причиной возникновения конфликта распределились следующим образом: хирургические в 6% случаев, ортодонтические в 4%, ортопедические в 14%, а терапевтические в 32%, оказание комплекса стоматологических услуг стало основанием проведения 44% экспертиз; виды стоматологических услуг, приведшие к возникновению конфликта в частных стоматологических организациях практически идентичны общим результатам; обоснованность претензий пациентов к частным стоматологическим организациям составила 92%, а к муниципальным стоматологическим учреждениям – 100%.

«Врачебные ошибки» выявленные в ходе проведения независимых комиссионных экспертиз были разделены на три группы: диагностические ошибки (58%); лечебные (72%); организационно-тактические (52%). Толькодиагностические и организационно-тактические ошибки не были выявлены ни разу, только лечебные ошибки были выявлены в 8% случаях. В остальных экспертизах были выявлены сочетания различных видов ошибок: диагностических и лечебных в 18% экспертиз; лечебных и организационно-тактических в 26%; организационно-тактических и диагностических в 8%; сочетание всех видов ошибок в 20% экспертиз. Подобное распределение врачебных ошибок в целом отмечается как по экспертизам качества оказания стоматологических услуг в частных стоматологических организациях, так и в муниципальных и государственных стоматологических учреждениях.

Среди диагностических ошибок неполное диагностическое обследование было выявлено в 97% экспертиз. Среди лечебных ошибок некачественное эндодонтическое лечение составило 75% от всех лечебных ошибок, некачественное изготовление ортопедической конструкции составило 56% от всех выявленных лечебных ошибок. Выбор плана лечения не соответствующего клинической картине в полости рта пациента выявлен в 34% проведенных экспертиз. Несоблюдение технологии работы с пломбировочными и иными стоматологическими материалами – в 22% экспертиз качества оказания терапевтических стоматологических услуг. Несоблюдение технологии проведения отдельных лечебных стоматологических услуг выявлено в 6% проведенных экспертиз. При этом различные виды лечебных ошибок могли одновременно встречаться в ходе одного экспертного исследования. Среди организационно-тактических ошибок встречались такие как оказание стоматологических услуг по эндодонтическому лечению корневых каналов без наличия рентгенологического оборудования, не предоставление пациенту полной и достоверной информации о возможных методах лечения имеющегося у него заболевания, отсутствие оборудования и материалов для пунктуального соблюдения технологии некоторых видов стоматологических услуг.

Анализ выявленных «врачебных ошибок» и возникающих осложнений выявил характер их взаимосвязи, что позволило предложить классификацию видов «врачебных ошибок» и осложнений стоматологического лечения на терапевтическом приеме на основании наличия причинно-следственных связей (рис.7).

Решением экспертной комиссии АНО «ИНЭКМУ» были подтверждены претензии пациентов к качеству оказанных им стоматологических услуг в 87,5% случаев, что вполне соответствует общей тенденции экспертных исследований проводимых стоматологами (80% в Высшем экспертном совете Стоматологической ассоциации России, 88% в Городской клинико-экспертной комиссии г. Санкт-Петербурга), и почти на треть превышает результаты экспертиз, проводимых судебными медиками (57% в Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы), что доказывает, что при экспертизе качества стоматологических услуг, врачи-стоматологи более требовательно подходят к оценке деятельности своих коллег, тем самым, пытаясь повысить уровень качества стоматологических услуг.

Анализ независимых комиссионных экспертиз, позволил выявить основные ошибки и упущения, допускаемые врачами-стоматологами при оказании терапевтических стоматологических услуг, и их причинно-следственную связьс наступившими последствиями. Результатом этого стало создание классификации «врачебных ошибок» в терапевтической стоматологии и возникающих вследствие них осложнений на основании причинно-следственных связей, а также разработка алгоритма оценки деятельности врача-стоматолога с целью их выявления.

Таким образом, полученные в ходе исследования данные подтвердили необходимость и показали эффективность внедрения независимой экспертизы как механизма объективного беспристрастного контроля, основанного на стандартах качества оказания стоматологических услуг, позволяющего обеспечить повышение качества стоматологической помощи, а значит – стоматологического здоровья и качества жизни населения.

ВЫВОДЫ:

1.  Анализ литературных источников и нормативно-правовой базы, регламентирующей экспертизу качества медицинской помощи, показал отсутствие однозначного трактования таких основополагающих дефиниций, как «медицинская услуга», «стандарт качества медицинской услуги», «стандарт качества оказания медицинских услуг (протокол ведения больных)», «экспертиза качества оказания медицинских услуг», «контроль качества оказания медицинских услуг», «врачебная ошибка», что затрудняет выработку единого подхода к формированию системы управления качеством оказания медицинских услуг.

2.  Существующая система ведомственного и вневедомственного контроля качества оказания стоматологических услуг не отвечает требованиям объективности и независимости, а, следовательно, и эффективности, что обуславливает необходимость создания нового механизма оценки качества – независимой экспертизы. Отсутствие в настоящее время нормативно-правовой базы, регламентирующей механизм независимой экспертизы, затрудняет реализацию пациентами своих законных прав на объективную оценку качества оказанных им стоматологических услуг.

3.  Изученные стандарты оказания стоматологических услуг не содержат последовательного алгоритма действий и оценочных критериев диагностики и лечения, что затрудняет их использование при проведении экспертизы качества стоматологических услуг и в практической работе врачей-стоматологов.

4.  Качество лечебно-диагностического процесса при оказании стоматологических услуг, на основании данных Медицинских карт стоматологического больного (форма №043/у), следует оценивать как неудовлетворительное. В 82% МКСБ отсутствует описание жалоб пациента; в 93% – перенесенных и сопутствующих заболеваний; в 97% – развития настоящего заболевания; в 100% – клинических данных; в 59% – зубной формулы; в 69% – прикуса; в 85% – данных рентгенологических исследований; в 76% – использования диагностических проб и функциональных индексов; в 100% – плана обследования и лечения; в 32% – записи о ходе лечения; в 35% – поставленный диагноз не соответствует описанным объективным данным; в 83% – отсутствуют записи о назначениях.

5.  Низкое качество оказания населению стоматологических услуг при кариесе и его осложнениях (выявлены дефекты лечения в 99% запломбированных кариозных полостях и 67,9% запломбированных корневых каналах) позволяет ожидать дельнейший рост числа конфликтов между пациентами и врачами-стоматологами.

6.  Функционально-организационная модель механизма системы управления качеством оказания стоматологических услуг, основанная на соблюдении принципа независимости, и предложенный алгоритм оценки качества (оценка объективного статуса пациента, изучение медицинской документации, сравнение полученных данных со стандартом и положением о гарантиях и сроках службы результатов стоматологических услуг в стоматологической организации, проведение экспертного исследования комиссией врачей-стоматологов) позволяет обеспечить повышение степени объективности экспертной оценки качества стоматологических услуг. Созданный и апробированный в Нижегородской области механизм независимой экспертизы (АНО «ИНЭКМУ») в 95,7% случаев позволил разрешить конфликт между пациентами и врачами-стоматологами на досудебном, и в 100% случаев на судебном уровне.

7.  Анализ заключений независимых комиссионных экспертиз качества стоматологических услуг, клинического обследования пациентов, медицинских карт стоматологических больных и рентгенограмм зубов позволилконстатировать отсутствие абсолютной причинно-следственной связи между «врачебными ошибками» и развитием осложнений. Основанием же правовой ответственности врача-стоматолога является непременное наличие причинно-следственной связи между «врачебной ошибкой», выявленной в ходе проведенного экспертного исследования, и возникшим у пациента осложнением.

8.  Заключения независимых комиссионных экспертиз на основании выявленных дефектов в 85% случаев подтвердили обоснованность претензий пациентов к врачам-стоматологам. Основной причиной дефектов оказания терапевтических стоматологических услуг является несоблюдение врачами методики их оказания, что подтверждает необходимость создания и использования стандартов стоматологических услуг (Национальных и стоматологических организаций).

Разработанные стандарты оказания стоматологических услуг, содержащие не только алгоритм диагностических и лечебных манипуляций, но и оценочные критерии как каждого из этапов, так и конечного результата, позволяют врачу-стоматологу и врачу-стоматологу-эксперту объективно оценивать качество оказания стоматологических услуг. Они могут быть использованы как на федеральном и региональном уровне, так и уровне организаций.

9.  Объектом гарантий при оказании стоматологических услуг является процесс их оказания, то есть соответствие действий врача-стоматолога стандарту, а при отсутствии такового – требованиям, предъявляемым к услугам подобного рода. Срок службы должен быть установлен только на овеществленный результат оказания стоматологической услуги.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.  В соответствии с современными требованиями российского законодательства каждая стоматологическая организация должна иметь, знать и использовать унифицированный пакет внутриорганизационных нормативно-правовых актов, в соответствии с которым она оказывает стоматологические услуги: стандарты оказания стоматологических услуг (Протоколы ведения больных), Положение о гарантиях и сроках службы результатов стоматологических услуг.

2.  В целях обеспечения конституционного права граждан на охрану здоровья следует разработать Национальные стандарты оказания стоматологических услуг по всем стоматологическим заболеваниям, определяющие минимально необходимый и достаточный уровень качества оказания стоматологических услуг и содержащий не только четко определенный алгоритм врачебных действий, но и их оценочные критерии.

3.  Для повышения эффективности системы управления качеством деятельности стоматологических организаций при разработке стандартов оказания стоматологических услуг как на федеральном уровне, так в каждой стоматологической организации, предлагается использовать схему разработанного стандарта, отличительной особенностью которого является этапность, проверяемость, интерпретация диагностических данных и предлагаемые нами критерии оценки лечения на каждом этапе.

4.  В соответствии с ч.2 ст.779 Гражданского кодекса Российской Федерации рекомендуется внести изменения в п.10.5. Приказа МЗ РФ №142 от 29.04.1998 г. «О перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию». Вместо вида деятельности «экспертиза (контроль) качества медицинской помощи» ввести вид деятельности «экспертиза (контроль) качества медицинских услуг».

5.  Для выполнения требований Положения о лицензировании медицинской деятельности (в ред. Постановления Правительства РФ №731 от 03.10.2002 г.) предлагается ввести в номенклатуру врачебных специальностей специальность «эксперт-организатор», и разработать квалификационные требования и программу специальной подготовки по названной специальности в рамах первичной специализации 544 часов.

6.  Для повышения объективности и профессионализма экспертизы качества стоматологических услуг рекомендуется сформировать общероссийскую группу врачей-стоматологов, провести их соответствующую калибровку с целью привлечения их на договорной основе в качестве экспертов при проведении независимых экспертиз качества стоматологических услуг.

7.  Для совершенствования системы вневедомственного контроля предлагается создать в каждом регионе Автономную некоммерческую организацию, осуществляющую организацию проведения независимой экспертизы качества стоматологических услуг.

8.  С целью повышения качества эндодонтического лечения и предотвращения его осложнений рекомендуется внести изменения в лицензионные требования, предъявляемые к организациям, оказывающим стоматологические услуги по эндодонтическому лечению, в части обязательного наличия рентгенологического оборудования.

9.  Руководителям стоматологических организаций необходимо усилить контроль над качеством ведения медицинской карты стоматологического больного как основного медико-юридического документа, отражающего характер и объем оказанных стоматологических услуг.

10.  В связи с изменениями нормативно-правового регулирования стоматологической деятельности и увеличением количества судебных исков к стоматологическим организациям со стороны пациентов, рекомендуется постоянно повышать уровень правовой грамотности врачей-стоматологов путем включения в программу циклов повышения квалификации на кафедрах стоматологии постдипломного образования тематического усовершенствования по «Медицинскому праву» в размере 72 часов.

Литература

1. Вопросы правовой ответственности врача-стоматолога и пути их решения // Современные проблемы стоматологии: Сб. науч. раб. – Новосибирск, НГМИ, 1998. – С.141-142.

2. Деонтологическая ответственность врача-стоматолога // Сб. науч. раб.: Актуальные аспекты стоматологии. Под общ. ред. Лукиных Л.М., Киняпиной И.Д., Жулева Е.Н. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998. – С.51-55.

3. Уровень правовой грамотности врачей-стоматологов в новых социально-экономических условиях // Сб. тезисов: Стоматология на пороге третьего тысячелетия. – М.: «Авиаиздат», 2001. – С.90-92. (В соавт. с Пашиняном Г.А.).

4. Как защитить врачей-стоматологов от судебных исков пациентов // Материалы конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения проф. Е.Е. Платонова. – М., 2001. – С.191-193. (В соавт. с Пашиняном Г.А.).

5. Гражданско-правовые аспекты деонтологической ответственности врача-стоматолога // Материалы научно-практической конференции: Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования. – М.; 2001. – С.95-99.

6. Гражданско-правовая ответственность врача-стоматолога // Здравоохранение Российской Федерации. – 2001. – №8. – С.165-169.

7. Знание мотивации пациента – залог успешной деятельности стоматологической клиники // Сб. науч. тр., посвящённый 10-летию стоматологического факультета РГМУ им. И.П. Павлова: Реабилитация больных с различной стоматологической патологией. – Рязань, 2001. – С.3-5. (В соавт. с Коноваловой Ю.В.).

8. Распространённость и интенсивность кариеса зубов у детей с врождённой патологией сердца // Сб. науч. тр., посвящённый 10-летию стоматологического факультета РГМУ им. И.П. Павлова: Реабилитация больных с различной стоматологической патологией. – Рязань, 2001. –С.107-108. (В соавт. с Чупруновой И.Н., Лившиц Ю.Н., Полещук М.М., Касандиной С.Ю.)

9. Гражданская правовая ответственность врача-стоматолога // Сб. науч. тр.: Российский научный форум с международным участием «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». – Москва, 2001. – С.5-6.

10. Гражданско-правовые аспекты деонтологической ответственности врача-стоматолога // Материалы науч-практ. конф.: Международная конференция судебно-стоматологической экспертизы. – Москва, 2001. – С.132-135.

11. Судный день стоматолога // Кафедра. – 2002. – №1. – С.62-64.

12. С кого начинается стоматологическая клиника? // Труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России. – М., 2002. – С.207-208. (В соавт. с Коноваловой Ю.В.).

13. Вопросы деонтологической ответственности врача-стоматолога // Труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России. – М., 2002. – С.7-8. (В соавт. с Коноваловой Ю.В.).

14. Врач и пациент, первая встреча – залог успеха // Сб. науч. тр.: Вопросы экспериментальной клинической стоматологии. – Рязань, 2002. – С.28-33. (В соавт. с Коноваловой Ю.В.).

15. Вопросы деонтологической ответственности врача-стоматолога // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции. – М., 2002. – С.7-10. (В соавт. с Коноваловой Ю.В.).

16. Экспертиза и контроль. Зависимые и независимые. Какие есть и какие должны быть // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2004. – №3(14). – С.29-30.

17. На ЧТО давать гарантию при оказании стоматологической помощи? // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2004. – №3(14). – С.31-32.

18. Правоотношения в медицинской деятельности. Вопросы без ответов // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2005. – №1(15) – С.18-21.

19. Быть или не быть стандартам качества стоматологических услуг? // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2005. – №1(15). –С.80-84.

20. Аккредитация как механизм управления стоматологической практикой // Сб. науч. тр. и нормативных документов: Лицензирование и аккредитация в стоматологии. – Н.Новгород, 2005. – С.128-131.

21. Врач-стоматолог и пациент – новые реалии взаимоотношений // Клиническая стоматология. – 2005. – №3. – С.76.

22. Независимый контроль как механизм развития стоматологической клиники // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества. – Саратов, 2005. – С.215-217.

23. Что такое медицинский стандарт или точнее стандарт в медицине? // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2005. – №2(16). – С.10-15.

24. Понятие «качество» в медицине // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2005. – №2(16). – С.23-25.

25. Развитие системы гарантий качества в здравоохранении // Клиническая стоматология. – 2005. – №4. – С.72-74.

26. Быть или не быть стандартам качества стоматологических услуг? // Стоматологическое обозрение. – 2005. – №7(31). – С.6-7.

27. Экспертиза и контроль качества стоматологических услуг // Стоматолог. – 2006. – №1. – С.16-19.

28. Аудит качества как объективная необходимость в условиях реформирования стоматологической службы // Стоматолог. – 2006. – №2. – С.3-7.

29. Врачебная ошибка // Стоматолог. – 2006. – №3. – С.16-19.

30. Правоотношения в медицинской деятельности. Вопросы без ответов // Обозрение стоматологии. – 2006. – №4(39). – С14-15.

31. Оценка качества ведения Медицинской карты стоматологического больного // Нижегородский медицинский журнал. – 2006. – №5. – С.166-169. (В соавт. с Лукиных Л.М., Золотухиным В.А.)

32. История развития взаимоотношений врач – пациент // Нижегородский медицинский журнал. – 2006. – №5. – С.187-189.

33. Анализ существующих стандартов оказания медицинской помощи в стоматологии // Нижегородский медицинский журнал. – 2006. – №5. – С.23-26.

34. История развития системы гарантий качества в здравоохранении // Нижегородский медицинский журнал. – 2006. – №6. – С.114-118.

35. Стоматолог и пациент: права, обязанности, ответственность. – Москва: Медицинская книга, 2004. – 96с.

36. Гражданско-правовые основы медицинской деятельности. Методические указания. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2005. – 48с.