3.Комплексная судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания стоматологической помощи

При судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, одним из важных доказательств выступает заключение комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз.

В последние годы в Российской Федерации отмечается значительное увеличение количества комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Анализ данных литературы свидетельствует об актуальности изучения проблемы осуществления судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи, тем более что клиническая и экспертная практика организаций здравоохранения и медицинского страхования испытывает недостаток полноценной информации по этому вопросу.

В настоящее время в регионах РФ наблюдается устойчивая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам и средним медицинским работникам. Многие авторы связывают этот процесс прежде всего с введением в действие нового Гражданского кодекса РФ (далее – ГК РФ) и необходимостью использования заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз в гражданском судопроизводстве по искам пациентов о возмещении вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи. Отнесение ГК РФ медицинской деятельности к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако до сих пор не создан механизм оценки качества и целесообразности оказания медицинской услуги.

В настоящее время проблема проведения судебно-медицинской экспертизы (далее – СМЭ) в случаях профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов особенно актуальна при оказании стоматологической помощи, т. к. количество жалоб и гражданских исков пациентов по указанной специальности ежегодно увеличивается и занимает первое место среди других медицинских специальностей. Тем не менее многие вопросы организации и производства СМЭ до сих пор не определены и не изучены: не разработаны научно обоснованные, объективные критерии оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи (услуги), что затрудняет проведение всестороннего анализа конкретной клинической ситуации.

Анализ проведенных комплексных СМЭ по поводу профессиональных ошибок медицинских работников и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи свидетельствует о том, что по результатам СМЭ возможно выяснить причины их возникновения и разработать комплекс мер по их предупреждению, что в конечном итоге будет способствовать улучшению лечебно-диагностического процесса. Наибольшей информативностью и глубиной выявления причин возникновения неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи обладают СМЭ, производимые в крупных и авторитетных учреждениях – бюро судебно-медицинской экспертизы. Так, анализ, проведенный за период 1997–2007 гг. по г. Москве, по данным кафедры судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета и Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы, показал значительное увеличение в последнее десятилетие числа медицинских ошибок. Это послужило поводом для организации специального отделения комиссионных (комплексных) экспертиз по гражданским искам пациентов о некачественном оказании медицинской помощи, которое было создано в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы в 2000 г. на базе кафедры судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета.

Необходимо подчеркнуть, что назначение и организация СМЭ по гражданским искам пациентов характеризуются целым рядом особенностей.

Нормативное регулирование судебно-медицинской экспертизы

Основания, порядок назначения и производства СМЭ регламентированы гл. 22 Уголовно-процессуального кодекса РФ (далее – УПК РФ), гл. 3 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ “О государственной судебно-экспертной деятельности” (с изм. и доп.; далее – Федеральный закон № 73-ФЗ), ст. 52 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Инструкцией по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы, утвержденной приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 161.

Состав экспертной комиссии

СМЭ по делам о привлечении к гражданской ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения производится с обязательным участием нескольких экспертов разных специальностей, т. е. она должна быть комплексной.

При решении вопроса о поручении проведения комплексной экспертизы конкретному экспертному учреждению в обязательном порядке учитываются его возможности по формированию экспертной комиссии из числа квалифицированных и опытных работников (врачей судебномедицинских экспертов), а также имеющиеся в конкретном регионе возможности по привлечению в состав экспертной комиссии необходимых высококвалифицированных специалистов клинического профиля, не являющихся работниками экспертного учреждения.

Учитывая сложность и ответственность производства комплексных СМЭ по врачебным гражданским делам, в состав экспертных комиссий следует включать только высококвалифицированных специалистов, имеющих достаточный опыт работы в данной области. Если в конкретном судебномедицинском учреждении такие эксперты отсутствуют, то руководитель учреждения, в целях предотвращения практически неизбежных в подобных случаях экспертных ошибок, должен возвратить без исполнения постановление о назначении СМЭ и представленные для ее производства материалы, как это предусмотрено ч. 3 ст. 199 УПК РФ.

Анализ заключений СМЭ по врачебным гражданским делам свидетельствует о целесообразности включения в состав экспертной комиссии специалистов, обладающих, помимо необходимых специальных знаний в области медицины, достаточными знаниями в области медицинского права и экспертизы качества оказания медицинской помощи, что может способствовать квалифицированной оценке профессиональных ошибок и ненадлежащего оказания медицинской помощи, а также выявлению причин неблагоприятных исходов.

Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы

При производстве СМЭ по врачебным гражданским делам каждый из экспертов, входящих в состав экспертной комиссии, обязан самостоятельно, лично и независимо исследовать представленные на экспертизу материалы, оценить результаты, полученные им и другими экспертами, и сформулировать выводы по поставленным вопросам в пределах своих специальных знаний (ст. 21 Федерального закона № 73-ФЗ). Окончательные выводы формулируются на стадии совещания экспертов исходя из мнения всех членов экспертной комиссии. Формулировке окончательных выводов должна предшествовать исследовательская часть заключения комиссии, составление которой обычно возлагается на одного из членов экспертной комиссии – эксперта-организатора.

Закон достаточно подробно регламентирует содержание заключения комиссии экспертов (ст. 204 УПК РФ, ст. 25 Федерального закона № 73-ФЗ). В нем должны быть отражены:

• дата, время, место производства экспертизы;

• основания для производства экспертизы;

• сведения об органе или лицах, назначивших ее;

• сведения об учреждении, проводившем экспертизу;

• сведения об экспертах (фамилия, имя, отчество, специальность, стаж работы, ученая степень и ученое звание, квалификационная категория, место работы, занимаемая должность);

• сведения о предупреждении экспертов об ответственности за дачу заведомо ложного заключения;

• вопросы, поставленные на разрешение экспертизы;

• объекты исследований и материалы, представленные для производства судебной экспертизы;

• содержание и результаты исследований с указанием примененных методик;

• выводы по поставленным вопросам и их обоснование.

Исследовательская часть должна отражать содержание и результаты исследований, т. е. фактические данные, которые были установлены при изучении представленных на экспертизу материалов и в последующем положены в основу выводов, со ссылкой на конкретные источники их установления. Важно отметить, что выводы, основывающиеся на фактических данных, не получивших надлежащего отражения в исследовательской части, являются необоснованными. Исследовательская часть заключения подписывается каждым из членов экспертной комиссии.

Формулирование выводов является важнейшим завершающим этапом СМЭ. Качество выводов, особенно по рассматриваемой категории экспертиз, во многом зависит от того, насколько точно эксперты понимают стоящую перед экспертизой задачу.

Принятие Федерального закона № 73-ФЗ, в ст. 9 которого дается четкое определение судебной экспертизы, а также новой редакции ГПК РФ, где указывается, что единственной процессуальной формой исследования доказательств с использованием специальных знаний является судебная экспертиза, внесло ясность в вопрос о разграничении судебной экспертизы, аудита и оценки.

Виды судебных экспертиз

По численности и составу исполнителей судебные экспертизы подразделяются на единоличные, комиссионные (ст. 83 ГПК РФ) и комплексные (ст. 82 ГПК РФ). Комиссионная экспертиза проводится комиссией, состоящей из двух и более экспертов одной специализации. Комплексной является экспертиза, в которой эксперты, специализирующиеся в разных классах или родах судебных экспертиз, заняты совместным решением одних и тех же вопросов и формированием общего вывода. Выводы по общим вопросам подписываются всеми участвовавшими в производстве экспертизы судебными экспертами. При этом предполагается, что каждый из участников комплексной экспертизы помимо узкой специализации обладает знаниями в пограничных областях наук, которые использовались при даче заключения.

Процессуальная регламентация производства комплексных экспертиз получила прямое законодательное закрепление в ст. 82 ГПК РФ, этим был положен конец многолетней дискуссии о ее правомерности.

Роль судебной медицины в гражданском судопроизводстве

Основываясь на данных судебно-медицинской науки и экспертной практики применительно к нормам права, изложенным в ГК РФ, можно сделать вывод, что судебно-медицинские знания необходимы при реализации ряда норм гражданского законодательства, в той или иной степени связанных с оказанием медицинских услуг.

Оценивая перспективы судебной медицины в решении вопросов, возникающих в практике гражданского судопроизводства, необходимо отметить, что в настоящее время в связи с развитием рыночных отношений количество точек приложения судебной медицины значительно возросло. Кроме того, судебная медицина в настоящее время располагает принципиально новыми возможностями для успешного решения самых сложных вопросов, возникающих при экспертизе неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи. Поэтому роль судебной медицины в гражданском судопроизводстве будет неуклонно возрастать.

Результаты исследования заключений судебномедицинской экспертизы по случаям некачественного оказания медицинской помощи

Нами были проанализированы заключения комплексных СМЭ, проведенных на кафедре судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета, Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы и в ряде регионов Центрального федерального округа РФ по врачебным гражданским делам. Из 792 заключений по гражданским искам пациентов на некачественное оказание медицинской помощи выбраны 350, относящихся к специальности стоматология. Из 350 заключений комплексных СМЭ 75 относились к терапевтической, 25 – имплантологической и 250 – к ортопедической стоматологии.

Следует подчеркнуть, что каждое второе заключение не выявило наличия причинно-следственной связи между действиями стоматологического учреждения (стоматолога) и возникшими осложнениями, а также каких-либо существенных осложнений или побочных явлений – как в процессе оказания медицинской помощи, так и после его завершения.

Однако в 35 заключениях (10% всех случаев) диагноз основного заболевания комиссиями был установлен неправильно. В 20% случаев (70 заключений) не установлено (в ряде случаев даже не сделана попытка установить) наличие (или отсутствие) причинно-следственной связи между допущенными ошибками при установлении диагноза, лечением и возможными осложнениями.

В 22% случаев в состав комиссионных экспертных комиссий были включены судебно-медицинские эксперты и специалисты-эксперты со стажем работы от 2 до 5 лет.

Более половины комплексных экспертиз (52%) проведены только на основании анализа медицинской документации, без освидетельствования пациентов. При этом отсутствуют сведения о качестве медицинской документации.

Поэтому 30% выводов таких экспертиз звучат неубедительно, носят субъективный характер и не содержат ответы на поставленные судом вопросы.

Результаты наших исследований показали правильность разработанного на кафедре судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета положения о необходимости обязательного объективного освидетельствования пациентов в ведущих клинико-диагностических центрах вне зависимости от сроков давности конкретного события, по поводу которого назначена экспертиза.

Анализ заключений комплексных СМЭ по гражданским искам пациентов по поводу некачественного оказания стоматологической помощи свидетельствует, что формирование выводов является важным этапом экспертизы. Их качество во многом зависит от компетентности членов комиссии и от того, насколько точно эксперты понимают стоящую перед ними задачу. Очень важным является также выбор критериев экспертной оценки неблагоприятных последствий при оказании стоматологической помощи. К сожалению, как в судебной медицине, так и в стоматологии эти вопросы до настоящего времени не получили должного освещения и анализа.

Специалисты-эксперты при проведении экспертизы должны:

• установить основной диагноз имеющегося у пациента стоматологического и соматического заболевания;

• определить стандарты, необходимые для правильной диагностики и лечения установленной патологии;

• установить обычный исход обнаруженного патологического состояния при правильном выборе методов лечения;

• установить возможные осложнения и побочные явления даже при правильном выборе лечения;

• установить, какими критериями должны руководствоваться члены экспертной комиссии при оценке качества оказания стоматологической помощи.

Вполне естественно, информацию о характере имеющегося у пациента заболевания члены экспертной комиссии должны получить из медицинской документации, при этом дать объективную оценку качеству оформления медицинской карты амбулаторного стоматологического больного, а также из данных объективного клинико-инструментального обследования пациента, проведенного членами комиссии.

Необходимо обосновать правильность постановки диагноза в процессе лечения, после лечения или на момент проведения экспертизы.

Выводы об объеме и характере необходимого лечения конкретной стоматологической патологии должны быть основаны на рекомендованных стандартах лечения (клинических протоколах), апробированных в клинической практике методах и т. д.

Суждения об обычном течении обнаруженной патологии при надлежащем оказании стоматологической помощи должны основываться на данных специальной литературы и клинической практики, с учетом современных достижений стоматологии, исходя из конкретного характера обнаруженной у пациента патологии, с анализом общих закономерностей ее течения.

При установлении сущности и характера неблагоприятного исхода стоматологической помощи возникает необходимость обследования пациента в рамках экспертизы. В этом случае, в соответствии со ст. 204 УПК РФ, содержание и результаты обследования подлежат обязательному отражению в исследовательской части комплексной экспертизы с одновременным указанием времени, места обследования, документа, удостоверяющего личность свидетельствуемого, лиц, участвовавших в обследовании и присутствовавших при этом. При использовании специальных методов обследования последние также подлежат отражению в исследовательской части.

При решении вопроса о причинно-следственной связи между нарушениями, допущенными при оказании медицинской стоматологической помощи и наступившими неблагоприятными исходами, необходимо установить, что ненадлежащее оказание стоматологической помощи создало реальную возможность их наступления или являлось главным условием наступления неблагоприятных последствий.

Оценка качества оформления медицинской документации

В связи с тем, что содержание записей медицинской документации является основным источником сведений при проведении комплексных СМЭ по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи, нами разработана система оценки качества оформления медицинской документации.

С этой целью составлены анкеты, включающие в себя 17 пунктов:

1. Правильность и полнота заполнения паспортной части медицинской карты амбулаторного больного (далее – МКАБ).

2. Правильность, полнота и обоснованность поставленного диагноза.

3. Полнота описания жалоб пациента.

4. Полнота описания перенесенных и сопутствующих заболеваний.

5. Полнота содержания графы “Развитие поставленного заболевания”.

6. Полнота изложения проведенного лечения и его результатов.

7. Полнота описания результатов осмотра, обследования.

8. Полнота описания органов полости рта.

9. Полнота описания твердых тканей зубов.

10. Составление зубной формулы согласно принятой международной классификации.

11. Описание наличия кариозных полостей, ортопедических конструкций, состояния парадонта.

12. Описание степени подвижности зубов, атрофии альвеолярных отростков.

13. Описание типа взаимоотношений зубных рядов (прикус).

14. Наличие и полнота описания рентгенограмм до начала и после завершения лечения.

15. Наличие и полное описание результатов лабораторных исследований.

16. Наличие дневника каждого обращения пациента, его жалоб, объективного статуса и перечня лечебно-профилактических мероприятий.

17. Наличие записей об объеме выполненной работы.

Каждый из 17 пунктов анкеты оценивается по 10-балльной системе (0, 2, 4, 6, 8 или 10 баллов), полученная сумма баллов делится на количество вопросов. При получении в итоге 8–10 баллов делается вывод о высоком качестве оформления МКАБ; 6–8 баллов – хорошем качестве; 4–6 баллов – удовлетворительном качестве; менее 4 баллов – неудовлетворительном оформлении МКАБ.

Количественные критерии оценки качества оформления МКАБ дают возможность объективно оценить качество оказания медицинской помощи, выявить причины возникновения неблагоприятных последствий, что имеет важное значение в гражданском судопроизводстве.

Разработанные нами критерии экспертной оценки неблагоприятных последствий при оказании стоматологической помощи с использованием количественных показателей и алгоритма производства комплексных СМЭ значительно улучшили качество данного вида экспертизы и с успехом используются рядом областных судебно-медицинских учреждений.

Литература

Журнал: Заместитель главного врача №7-2008 год, стр. 15-22