МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ КАФЕДРА НЕВРОЛОГІЇ №1
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ СТУДЕНТІВ ДО КУРАЦІЇ І НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ В КЛІНІЦІ НЕРВОВИХ ХВОРОБ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬК
- 1998р.
СХЕМА СКЛАДАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ НЕВРОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО
І. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО
Прізвище, ім'я, по-батькові. Стать, вік. Національність. Професія. Місце проживання.
Дата поступлення в клініку.
Діагноз при направленні в клініку.
II. Скарги хворого при його поступленні
а) основні
б) додаткові
III. АНАМНЕЗ ХВОРОБИ (РОЗВИТОК ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ)
Дата початку захворювання (час, коли з'явились перші симптоми захворювання).
Характер початку захворювання (гострий, підгострий, поступовий, рецидивуючий).
Фактори, які передували початку захворювання (інфекції, інтоксикації, фізичні травми, переохолодження, психічні травми та ін.). Послідовність появи симптомів захворювання.
Перебіг захворювання (прогресуючий, регресуючий, хронічний, з ремісіями і др.).
Лікування, яке проводилось, його тривалість і ефективність.
Перебіг захворювання за час перебування хворого в клініці (до початку курації).
IV. Анамнез життя хворого
Загальна історія розвитку: розвиток у дошкільні і шкільні роки, трудова діяльність, умови праці і побуту, час вступу до шлюбу, сімейне положення в даний час.
Менструації. Вагітність. Роди. Аборти. Викидні.
Перенесені захворювання. Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем,та ін.).
Генеалогічний анамнез (з малюнком родовідного дерева).
V. Об'єктивне дослідження загального статусу.
Загальний стан хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, крайнє важкий, критичний).
Свідомість хворого (ясна, сопор, кома, збудження та ін.).
Положення хворого в ліжку (активне, пасивне, вимушене та ін.).
Стан шкіри і видимих слизових.
Вираженість підшкірного жирового шару (ступінь вгодованості).
Кістково-суглобова система (форма черепа, конфігурація хребта, суглоби, інші особливості).
Серцево-судинна система (характеристика пульсу, тони серця, кров'яний тиск і його специфічність). При наявності патології дається додаткова характеристика.
Дихальна система (ритм і число дихань в хвилину, загальні дані перкусії і аускультації). При наявності патології дається додаткова характеристика.
Травна система (загальні дані пальпації живота). При наявності патології дається додаткова характеристика. Печінка, жовчний міхур, селезінка, загальні дані пальпації і перкусії. При наявності патології дається додаткова характеристика.
Ендокринна система (пальпація щитовидної залози). При наявності патології дається додаткова характеристика.
Сечостатева система (по даним опитування хворого і можливим додатковим відомостям). При наявності патології дається додаткова характеристика.
VI.Об'єктивне дослідження неврологічного
СТАТУСУ
Черепно-мозкові нерви
пара - нюховий аналізатор. Досліджується здатність розрізняти пахучі речовини, які відомі хворому.
пара - зоровий аналізатор. Досліджується гострота зору, поля зору, кольорове відчуття.
III, IV, VI пари - окоруховий, блоковий, відвідний нерви. Досліджується ширина і рівномірність очних щілин, положення очних яблук в спокої, об'єм і характеристика активних рухів очних яблук, зіниці (форма, величина, рівномірність), зіничні реакції (пряма і співдружна реакції зіниць на світло, реакції на конвергенцію і акомодацію).
V пара - трійчастий нерв. Досліджується:
а) чутливі функції, поверхнева чутливість шкіри (периферичні і сегментарні зони) і слизових оболонок, болючість в точках виходу віток нерва ("тригемінальні точки");
б) рухові функції - жувальні м'язи (тонус і живлення), рухи нижньої щелепи при відкриванні рота (об'єм, сила, симетричність);
в) рефлекси - корнеальний, кон'юктивальний, надбрівний, нижньощелепний.
пара - лицевий нерв. Досліджується стан мімічної мускулатури в спокої і при мімічних жестах.
пара - вестибулокохлеарний нерв.
а) слуховий аналізатор, досліджується гострота слуху, повітряна і кісткова провідність звуку;
б) вестибулярний аналізатор - досліджується стан рівноваги при зміні положення голови в просторі.
IX, X пари - язикоглотковий і блукаючий нерви. Досліджується: стан м'якого піднебіння, язичка, їх рухливість, рефлекси - піднебінний, глотковий.
пара - додатковий нерв. Досліджується стан (тонус і живлення) і функції грудинно-ключично-соскового і трапецієвидного м'язів.
пара - під'язиковий нерв. Досліджується стан м'язів язика (живлення) і їх функція. Виявляються: наявність фібрилярних посмикувань, гіперкінезу.
Смаковий аналізатор.
Досліджується: стан смаку на передніх двох третинах (система трійчастого і лицьового нервів) і задній третині (система язикоглоткового нерва) язика.
Рухова функція (кінцівок і тулуба)
Досліджується: хода, стан м'язів (харчування, тонус), активні рухи (об'єм, сила, швидкість), пасивна рухомість (по основних суглобах), виявлення фібрилярних і фасцикулярних скорочень в м'язах, патологічних синкінезій, гіперкінезів. Координація рухів.
Рефлекторна сфера
Досліджується: сухожильні рефлекси (згинально- ліктьовий, розгинально-ліктьовий, колінний, ахіловий), періостальні рефлекси (карпо-радіальний, лопатково- плечовий), шкірні рефлекси (верхній, середній і нижній черевні, кремастерний, підошовний). Виявлення: патологічних рефлексів (Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Бехтєрєва, Жуковського), клонуси ступнів і колінних чашечок, захисних рефлексів, постуральних рефлексів, орального автоматизму (носогубний, долонно- підборідковий, "хоботковий"), хапальних рефлексів.
Чутлива сфера
Досліджується: поверхнева чутливість (больова, температурна, тактильна), глибока чутливість (суглобово- м'язева, вібраційна чутливість, відчуття тиску і ваги), складна чутливість (стереогноз, відчуття локалізації, двомірно- просторове відчуття, кінестезія шкіри). Виявлення: больових точок периферичних спінальних нервів, симптомів натягу периферичних спінальних нервових стовбурів і корінців. Виявлення менінгеальних симптомів.
Вегетативна сфера
Досліджується: стан шкірних покровів, оволосіння, нігтів, шкірних вегетативних рефлексів (місцевий і рефлекторний дермографізм), піломоторний рефлекс, вісцеральні рефлекси (око-серцевий Даніні-Ашнера, ортостатична і кліностатична проба), стан сльозовідділення, слюновідділення, стан регуляції сечопуску і дефекації. Виявлення синдромів: Клод-Бернара-Горнера, Аргайль- Робертсона, діенцефального, вегето-дистонічного, солярного.
Психічна сфера і вищі коркові функції
Досліджується: поведінка, орієнтація по відношенню місця і часу, відношення до свого захворювання, настрій, пам'ять, увага, характеристика сну. Виявлення: марення, галюцинацій, нав'язливих станів. Досліджується: мова (виявлення афазій, дизартрій), праксис, гнозис, рахунок і письмо.
ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.
Лабораторні, рентгенографічні, електрофізіологічні та інші.
Заключення консультантів.
ВИЗНАЧЕННЯ СУМИ ПАТОЛОГІЇ
Визначення клінічних синдромів по даним скарг хворого і об'єктивного його дослідження.
ТОПІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Вказати локалізацію процесу по рівням і відділам нервової системи (по можливості виразити на схематичному рисунку).
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
а) попередній
б) диференціальний
в) заключний (основного захворювання, ускладнень і супутніх захворювань).
ЛІКУВАННЯ
а) загальні принципи лікування хворих з даним захворюванням
б) схема лікування даного хворого (рецепти на основні препарати).
ЩОДЕННИК ІЗ ПРИЗНАЧЕННЯМИ
ПРОГНОЗ
а) по відношенню до життя;
б) по відношенню до порушених функцій;
в) по відношенню до працездатності.
ЕПІКРИЗ
Список літератури, використаної при курації і написанні історії хвороби.
КОМЕНТОВАНИЙ ПЛАН НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ