17.М м 5 дней –от 1 берем,с измен.Мочи(лц,ум.Прот) листериоз

1. Гнойный менингит листериозной этиологии

2. Каков путь инфицирования можно предположить и почему : интранатальное заражение плода. В пользу этого свидетельствует: наличие изменений в анализах мочи ( лейкоцитурия, протеинурия) матери во второй половине беременности , что может указывать на заболевание мочевой системы , вызванного листериозом.( Листериоз у беременных женщин протекает, как правило, легко, с маловыраженной симптоматикой); длительный безводный промежуток ( 16 часов), во время которого могло произойти инфицирование плода; рождение ребенка в асфиксии; при интранатальном заражении клиническая картина как правило, проявляется симптомами менингита или менингоэнцефалита, разворачивается после 6-7 дня после рождения;

3. Расскажите об особенностях ГЭБ у н/д : Проницаемость ГЭБ у н/д выше, чем у взрослых. , а в условиях неблагоприятного антенатального периода – эта проницаемость еще выше.

4. Оцените массо-ростовой показатель: m/l = 2850/50=57 , т.е. 55<m/l< 59.9 (I степень ЗВУР) , в норме m/l =60-80

5. Оцените результаты исследования ликвора:

Высокий уровень белка , высокий плноцитоз ( за счет нейтрофилов и лимфоцитов)

6. Какие изменения на рентгенограмме можно выявить при данной патологии: при рентгенографии черепа можно выявить признаки внутричерепной гипертензии: пальцевые вдавления, истончение костей свода черепа.

7. Изменения при НСГ: участки повышенной эхогенности (характерным морфологическим субстратом листериоза является образование гранулем-листериом. Специфические гранулемы могут возникать во всех органах. При прогрессировании процесса в центре гранулем возникают некротические изменения , а по периферии появляются полиморфноядерные лейкоциты и лимфоидные клетки.В дальнейшем происходит организация некротических очагов, рассасывание некротизированных клеточных элементов с возможным рубцеванием), признаки отека головного мозга, повышения ВЧД.

8. Проведите дифференциальный диагноз:

С другими в/у инфекциями: врожденная цитомегалия ,токсоплазмоз, менингококковый менингит, грибковый менингит, менингиты бактериальной этиологии ( E. сoli, St. Aureus, В-гемолитический стрептококк группы А

9.В осмотре каких специалистов дополнительно нуждается этот ребенок. Ожидаемые результаты: При данном заболевании дальнейшее течение заболевания у новорожденных детей отличаются очень быстрой динамикой, могут появится признаки листериозного гранулематозного сепсиса ( поражение печени, селезенки, легких сыпь на коже, миндалинах слизистых,поражение глаз, явления энтероколита, обусловленные образованием в этих органах специфических гранулем)

* осмотр окулиста ( возможно выявление :конъюнктивита ( веки пораженного глаза отечны, уплотнены, глазная щель сужена , на гиперемированной конъюнктиве , особенно в области переходной складки , видны яркие фолликулы , представляющие собой узелки-гранулемы, воспалительные изменения в роговице, увеальном тракте, поражение сетчатки);

• осмотр отоларингологом: выявление узелковых высыпаний на миндалинах, возможны изъязвления на слизистых оболочках полости рта.

• УЗИ печени, селезеки ( увеличение, печени, селезеки, наличие очагов повышенной эхогенности , обусловленные специфическими гранулемами)

9. Какова тактика лечения данного больного:

10. Листерии чувствительны к пенициллину, ампициллину, гентамицину карбенициллину, эритромицину, рулиду, левомецитину. ( цефалоспорины, оказались неэфф при листериозе)

• комбинация ампициллина и гентамицина в менингеальных дозах (для ребенка 8 дней), путь введения в/в в комбинации с в/м :

а) гентамицин 7.5 мг/кг массы тела в сутки с интервалом введения 12 часов

б) ампициллин 150-200 мг/кг в сутки с интервалом введения 6-8часов

- кортикостероидные гормоны: преднизолон 1-2 мг на кг массы в сутки в течение 7-10 дней

• с целью дегидратации в/в вводят 20% раствор глюкозы , маннитол, лазикс, MgSO4

• Коррекция электролитных нарушений

• С целью дезинтоксикации : 10 % раствор глюкозы, физ раствор, полиглюкин

• Контрольное исследование ликвора через 3 дня , если через 3 дня цитоз в ликворе снизится, то продолжаем лечение , а если не снизился, то назначенные а/б, не эфф и производим смену а/б.

• Если ликвор санировался к 10 дню, то можно отменить менингеальные дозы , и перевести на обычные терапевтические дозы еще на 2-3 дня.

Повторить исследование ликвора еще через 7 дней.

- посиндромная терапия ( противосудорожные ( седуксен), десенсибилизирующая терапия), поддержание серд деятельности (допамин), вазопротекторы (эуфиллин) и т.д)

11. Что такое менингеальная доза : это такая доза, при которой создается концентрация а/б в спиномозговой жидкости в 10-20 раз большей минимальной бактерицидной концентрации (МБК) или миним подавл концент (МПК).

12 Возможна ли профилактика этого заболевани: в связи с отсутвиеем вакцинации сводится к общегигиеническим , п/эпидемическим и санитарно-просветительным мероприятиям.

Все беременные женщины с неблагоприятным акушерским анамнезом подлежат обследованию на листериоз. В случае обнаружения у них листерий необходимо дифференцировать носительство от хронически протекающего заболевания . Хронический листериоз является показанием для прерывания беременности и последующего специфического лечения

Беременные носители листерий и с диагностированым листериозом – должны рожать в инфекционных ( боксированных) родильных домах для предупреждения интра и постнатального инфицирования, а также своевременного обследования н/д. При использовании а/б у беременных частота развития заболевания у плода уменьшается в 4-5 раз.

11. Как следует провдить профилактические прививки в данном случае:

Эти дети прививаются в период исчезновения неврологической симптоматики и без признаков прогрессирования неврологических симптомов При этом предварительно производится осмотр невропатологом , проведения дополнительных исследований (ЭЭГ, ЭХО-КГ, НСГ рентгенографии черепа, осмотра глазного дна). Такие дети могут быть привиты после стойкого выздоровления – обычно на 3-6 мес после начала заболевания .

18.Д.Р 3-х дней – мама 34г,3берем. с диабетом

Д-з - Диабетическая фетопатия, общий отечный синдром. Церебральная ишемия 2 ст, синром угнетения цнс,недоношенность – гестац возр 36 нед.

Плод - гомеостаз плода нарушен вследствие гипергликемии у матери, гиперинсулинизма и хронической гипоксии у плода. Характерной особенностью

является большая масса тела при рождении, не соответствующая сроку

внутриутробного развития, и внешний кушингоидный облик, за счет

увеличения массы жировой ткани. Имеются изменения внут ренних органов;

гипертрофия островков поджелудочной железы, увеличение размеров

сердца, уменьшение веса мозга и зобной железы. В функциональном

отношении новорожденные отличаются незрелостью ороганов и систем. У

новорожденных отмечается выраженный метаболический ацидоз в сочетании

с гипогликемией. Чаще всего наблюдаются пороки развития

сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, пороки костной

системы. Недоразвитие нижней части туловища и конечностей (синдром

каудальной регрессии) встречается только при сахарном диабете.

Исслед –Кос,кортизол, инсулин, СТГ, ЭХО, УЗИ, ЭЭГ.

Эхо, Узи - Органомегалия, Кардиомегалия.

Осложнения – церебральная дисфункции, откл СС деятельности.

Чаще всего наблюдаются пороки развития

сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, пороки костной

системы. Недоразвитие нижней части туловища и конечностей (синдром

каудальной регрессии) встречается только при сахарном диабете.

Новорожденные от матерей с сахарным диабетом, несмотря на большую

массу тела, рассматриваются как недоношенные, нуждающиеся в

специальном уходе. В первые часы жизни внимание должно быть обращено

на выявление и борьбу с респираторными расстройствами, гипогликемией,

ацидозом, поражениями центральной нервной систенмы.

Ведение родов: проблемы мамы – диабетическая нефропатии, пиелонефрита и поздний токсикоз + Акушерские осложнения (слабость родовых сил, асфиксия плода,

узкий таз) – крупный плод, многоводие и т.д.Послеродовой период часто имеет инфенкционные осложнения.

Врачебная тактика - Тщательное обследование

Противопоказаниями для продолжения беременности являются: 1)

наличие сахарного диабета у обоих родителей; 2) инсулинорезистентный

диабет с наклонностью к кетоацидозу; 3) ювенильный диабет, осложненный

ангиопатией; 4) сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза;

5) сочетание сахарного диабета и резус-конфликта.

В случае сохроанения беременности главным условием является

полная компенсация диабета. Все больные с сахарным диабетом во время беременности должны получать инсулин. Пероральные антидиабетические препараты не следует применять во время беременности.

Необходимо госпитализировать беременных не менее 3 раз: при первом обращении к врачу, при 20-24 нед беременности, когда наиболее часто меняется потребность в инсулине, и при 32-36 нед, когда нередко присоединяется поздний токсикоз

беременных и требуется тщательный контроль за состоянием плода. При

этой госпитализации решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

Вне этих сроков стационарного лечения больная должна находиться

под систематическим наблюдением акушера и эндокринолога, в первой

половине беременности 1 раз в 2 недели, во второй половине -

еженедельно.

Донашивание беременности допустимо при неосложненном течении ее и

отсутствии признаков страдания плода. - оптимальными считаются сроки родов от 35-й до 38-й недели. Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным с учетом

состояния матери, плода и акушерского анамнеза.

В родах и при операции кесарева сечения продолжается

инсулинотерапия. В связи с лабильностью обменных процессов необходимо

использовать простой инсулин под контролем определения сахара в крови

каждые 4-5 часов. Частота операции кесарева сечения у больных сахарным

диабетом доходит до 50%.