5. Правильной ли была тактика ведения родов: нет, так как случае герпетического поражения половых органов женщины в конце беременности родоразрешение рекомендуется проводить путем кесарева сечения.

6. Оцените результаты оак на 6 день жизни:

Hb 172 г/л (N 200-210 г/л),Эр –4.6 ( N 6х10), ЦП-0.94 (N 0.85+/- 0.07),Л 10 х10/л ( N 10.6х10/л), п/я 5% (N1-6%), с/я 30 % ( N 47%), л –54% (40-44%), м-15% (N 3-11 %), СОЭ 2 мм/час (N 6+/-2).

По данным анализа крови: отмечается анемия, незначительный лимфоцитоз.

7. Оцените результаты ликвора:

Норма ликвора:

Прозрачный, ксантохромная

цитоз 30/3

Белок 160 ммоль/л ( 0.4-0.8 г/л)

Реакция Панди (колличественная рекция на белок) отриц, либо от+ до ++

Преимущественно лимфоциты, еденичные макрофаги

Сахар 1.7-3.9 ммоль/л

Хлориды 0.54+-0.1 ммоль/л

давление СМЖ 90 мм вод ст (ликвор вытекает со скоростью 1 капля в секунду)

У ребенка на 12 день жизни :

прозрачность мутная

белок 1650 ммоль/л (ошибка в обозначениях в задаче 1650 г/л)

реакция Панди +++

цитоз 350 /3

нейтрофиллы 25% ( при повышении нейтрофиллов 12 и >, то это свиидетельствует о развитии менингита)

лимфоциты 75 %

имеет место повышение белка, высокий цитоз, цитоз смешанный с преобладанием лимфоцитов. Данные изменения могут свидетельствовать о поражении ЦНС по типу менингоэнцефалита.

8. Оценить результат Б/Х ан крови. Чем могут быть обусловлены данные изменения: ОБ-60 г/л ( N 47-65 г/л), Общий билли 310 мкмоль/л ( N 70-90 мкмоль/л) ,Непр бил –298 мкмоль/л (N 82.3 мкмоль/), Пр бил – 12 мкмоль/л (до 8.7 мкмоль/л), мочевина- 4.2 ммоль/л (2.5-4.5ммоль/л), ХС – 3.6 ммоль/л (1.3-2.6 ммоль/л), калий 5.1 ммоль/л (4.66-6.66 ммоль/л).

Отмечается гипербиллирубинемия, преимущественно за счет непрямого биллирубина. Это может быть связанно с физиологической желтухой которая появилась у данного ребенка на 3 день жизни( транзиторное состояние), но которая на фоне неблагополучного преморбидного фона принимает патологический характер, о чем свидетельствует нарастание желтухи. Имеет место тенденция к повышению прямого биллирубина , что может свидетельствовать о поражении печени, которое можно подтвердить сделав анализ на печ-клет ферменты.

9. Какие изменения на слизистой полости рта могут выявляться при этом заболевании: афтозный стоматит, гингивостоматит. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемированна, отечна. На слизистой оболочке щек, десен, языка, внутренней поверхности губ, на мягком и твердом небе, небных дужках – герпетические высыпания, в виде пузырьковых элементов. В начале с прозрачным, а затем желтоватым содержимым. Они быстро вскрываются , образуя эрозии на фоне выраженной отечности.

10.С какими заболеваниями следует проводить дифф диагноз: с неиифекционными эмбрио- фетопатиями, постгипоксической энцефалопатией, с другими врожденными в/у инфекциями ( ЦМВ, токсоплазмоз, краснуха ), энтеровирусной инфекцией ( высыпания располагаются только на дужках и мягком небе, бывают еденичными, не сопровождаются болевыми ощущениями, быстро вскрываются эпителизируются ), синдром Блоха-Сульцбергера ( там тоже имеют место плотные пузырьки, но они располагаются по ходу нервных стволов)

Решающими моментами при проведении диф диагноза это: подробный акушерский анамнез ( заболевания, неблагоп факторы во время беременности), серологическая диагностика на выявление специфических антител при той или иной инфекции, ПЦР диагностика, а также проведение дополнительных методовисследований ( рентгенография черепа, ЭЭГ, НСГ, ЭХО-КГ, б/х анализ крови и т.д)

9.Какова лечебная тактика в данном случае: в данном случае имеет место церебральная форма интранатально приобретенного герпеса, который четко проявляется на второй неделе жизни типичными признаками- лихорадка, клонико-тонические судороги, раздраженный крик, гиперэстезия, изменения в с.м.ж, , хотя отдельные симптомы были замечены и раньше в периоде ранней неонатальной адаптации ( повышенная возбудимость, крупноразмашистый тремор), при данной форме герпетические высыпания появляются позже первых симптомов, что и видим у данного больного.

* Состояние ребенка тяжелое , поэтому ему показано в/в введение противовирусных препаратов , ацикловир в дозе 15 мг/кг в сутки в течение 7-10 дней.

Своевременное применение противовирусных препаратов предотвращает диссеменирование.

• А/б терапия только при наслоении вторичной бактериальной инфекции.

10.Что включает специфическая терапия, каков механизм дейстствия этих препаратов.

Она включ: противовирусные препараты: ацикловир, рибавирин, ганцикловир, аденин арабинозид, виролекс, высокоакктивный лейкоцитарный ИФ.

Механизм действия на примере ацикловира: тимидинкиназа инфицированных вирусом клеток активно преобразует ацикловир через ряд последовательных реакций в моно- , ди- и трифосфат ацикловира. Последний взаимодействует с вирусной ДНК – полимеразой и встраивается в ДНК, которая синтезируется для новых вирусов . Таким образом формируется « дефектная» вирусная ДНК, что приводит к подавлению репликации новых поколений вирусов.

12Показано ли такому ребенку проведение прививки БЦЖ: Эти дети прививаются в период исчезновения неврологической симптоматики или в период стойкой ремиссии, без признаков прогрессирования неврологических симптомов При этом предварительно производится осмотр невропатологом , проведения дополнительных исследований (ЭЭГ, ЭХО-КГ, рентгенографии черепа, осмотра глазного дна). Такие дети могут быть привиты после стойкого выздоровления – обычно на 3-6 мес после начала заболевания

***.Возможна ли профилактика этого заболевания: см вопрос 4.

****Тактика диспансерного наблюдения такого ребенка после выписки из стационара: Педиатр в декретированные сроки на 1 мес жизни – 4 раза

• в 1 полугодии – 2 раза\мес,

• во 2 полугодии - 1р\мес,

• на 2 году жизни – 1р\3мес.

• Невропатолог в на первом году ежемесячно

• Окулист- на первом году 1 раз в квартал

• Кардиолог по показаниям

• Лор-врач в 12 мес

Задача N 17

12. Гнойный менингит листериозной этиологиии.( на основании данных акушерского анамнеза: изменения в моче во второй половине беременности ( лейкоцитурия, умеренная протеинурия); , длительный безводный промежуток; ребенок родился в асфиксии; анамнеза настоящего заболевания: на 6 день появилась лихорадка до 39 С, судорожная готовгность, срыгивание фонтаном, ; по данным осмотра : состояние тяжелое, t 39 С , гиперестезия , большой родничок выполнен, повышение мыш тнуса, с-м подвешивания +, кожные покровы с сероватым оттенком, печень +2, в легких жестковатое дыхание; данных лаборат обследования: СМЖ: цитоз высокий, плеоцитоз, повышение белка, ; бак исследов ликвора :выявлены листерии)

13. Каков путь инфицирования можно предположить и почему : в данном случае можно предположить интранатальное заражение плода. В пользу этого свидетельствует: наличие изменений в анализах мочи ( лейкоцитурия, протеинурия) матери во второй половине беременности , что может указывать на заболевание мочевой системы , вызванного листериозом.( Листериоз у беременных женщин протекает, как правило, легко, с маловыраженной симптоматикой); длительный безводный промежуток ( 16 часов), во время которого могло произойти инфицирование плода; рождение ребенка в асфиксии; при интранатальном заражении клиническая картина как правило, проявляется симптомами менингита или менингоэнцефалита, разворачивается после 6-7 дня после рождения;

14. Расскажите об особенностях ГЭБ у н/д : Проницаемость ГЭБ у н/д выше, чем у взрослых. , а в условиях неблагоприятного антенатального периода – эта проницаемость еще выше.

15. Оцените массо-ростовой показатель: m/l = 2850/50=57 , т.е. 55<m/l< 59.9 (I степень ЗВУР) , в норме m/l =60-80

16. Оцените результаты исследования ликвора:

Норма ликвора:

Прозрачный, ксантохромная

цитоз 30/3