1 Повышенное образование биллирубина вследствие:

• укороченной продолжительности жизни эритроцитов из-за преобладания эритроцитов с фетальным гемоглобином (менее 120 дней):

• выраженного неэффективного эритропоэза;

• увеличенного образования билируб в катаболическую фазу обмена из неэритроцитаррных источников гема (миоглобин, печеночный цитохром и т.д.)

• низкое количество альбумина из-за катаболичесокой направленности обмена( НБ не связывается альбумином)

2. Пониженной функциональной способностью печени, проявляющейся в :

• сниженном захвате НБ гепатоцитами;

• низкой способности к глюкуронированию биллирубина из-за низкой активности глюкуронилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозодегидргогеназы в основном по причине угнетения их гормонами матери;

• сниженная способность к экскреции биллирубина из гепатоцита.

2. Повышенным поступлением нб из кишечника в кровь в связи с :

• высокой активностью В-глюкуронидазы в стенке кишечника;

• поступлением части крови от кишечника через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену, минуя печень, т.е. нарушением гепатоэнтерогенной циркуляции биллирубина;

• стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов.

4. Повышенная проницаемость гэб. 4,5,6 дни жизни-критические, так как в эти дни очень высокая проницаемость гэб.

9. Осложнения, которые могут возникнуть при проведении фототерапии: Побо

• Симптом загорелой кожи

• с-м бронзовой кожи- развив. у детей, которое проводится при изначально высоких уровнях ПБ , которое в дальнейшем и дает такое прокрашивание

• эксикоз (обязательно поить ребенка)

• диспепсический синдром ( стимуляция оттока желчи)-диарея

• может повредить глазу (очки), половым органам.

10Как должен вскармливаться данный ребенок:

Пока диагноз не поставлен, ребенок с грудного вскармливания снимается, и если подтверждается, то ребенок переводится на питание донорским молоком или на искусственное питание.

11. Назначьте лечение:

Лечение гипербиллирубинемии:

Консервативное лечение:

1. Инфузионная терапия (связывание и выведение НБ)-

* свежезамороженная плазма

* альбумин

* глюкоза

в центральные или периферические вены

2. Фототерапия (длина волны соответствует длине волны синего цвета, происходит процесс фотоокисления и фотоизомеризации НБ на глубине 2-3 см, образуются метаболиты НБ, которые становятся растворимыми в воде, они вымываются в кровь и выводятся либо с желчью, либо с мочой, стулом. . Облучение проводиться не менее 3-5 дней, при этом ребенка необходимо периодически переворачивать.

3. Препараты , улучшающие ферментативную активность печени( стимулируют созревание ГТФ) , улучшают отток желчи:

люминал, фенобаритал-они обладают седативным эффектом , можно пропустить симптомы биллирубиновой интоксикации(гипотония, вялость)- от них в последнее время отказываются

Зиксорин - не обладает седативным эффектом, усиливает захват НБ.

4 Энтеросорбенты (карболен, полифепан, смекта и т.д);

5Лечение холестаза: физиотерапия (слепые зондирования , электорофорез с MgSO4), холекинетики (5%р-р сорбита или MgSO4), спазмолитики (но-шпа),.

12. Как должен наблюдаться участковым педиатром этот ребенок:

• на 1 мес жизни – 3 раза,

• в 1 полугодии – 2 раза\мес,

• во 2 полугодии - 1р\мес,

• на 2 году жизни – 1р\3мес.

Специалисты: невропатолог: 1мес – 2 осмотра, 1е полугодие – 1р\3мес, далее по показаниям обследования: ОАК – 1 р\мес в теч 3 мес жизни, ОАМ – 2 р\год. Однократно б\х крови (обмен железа),функц тесты печени, проба Кумбса, УЗИ печени и желчного пузыря. Если к году непрямой билирубин в норме, то перевод в 1 группу здоровья.;

Задача N 7.

3. Предварительный диагноз: Родовая травма шейного отдела позвоночника . Парез левой руки типа Дюшена Эрба. Энцефалопатия смешанного генеза (гипоксически-ишемическая и травматическая) Синдром мышечной дистонии. Синдром повышеной нервной возбудимости.

На основании данных акушерского анмнеза: ребенок от беременности протекавшей с токсикозом в первом триместре, нефропатией. Роды: слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином., длительный безводный промежуток. (10 часов), в родах отмечалось затруднение выведениея плечиков. При осмотре заставляют нас думать за паралич Д-Э: мышечный тонус дистоничен, в левой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротированна внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании.Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах слева. Движения в пальцах левой руки сохранены. Сухожильный рефлекс с двуглавой мышцы слева не вызывается. Рефлексы: ладонно-ротовой слева не вызывается, рефлекс Моро и хватательный рефлекс слева снижены. За энцефалопатию свидетельствуют данные НСГ: немногочисленные эхоплотные включения в подкорковых ганглиях, повышена эхогенность перивентрикулярных областей, глубина большой затылочной цистерны 8 мм ( норма 6 мм)

4. Дифференциальный диагноз:

• остеомиелитом плеча (при этом наблюдается припухлость и гиперемия сустава, крепитация, болезненность при пассивных движениях в области плечевого сустава; необходимо рентгенологическое исследование, при котором к 7-10 дню обнаруживается расширение суставной щели , а в последующем –костные изменения; кроме того имеются симптомы интоксикации, в анализе крови –нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево; (иногда с диагностической целью проводится пункция сустава);

• с переломом ключицы ( функция руки сохранена , ограничено лишь отведение ее выше уровня надплечья. Деформация и смещение при неполном переломе ключицы незначительное. Боль можт быть незначительной, поэтому такие переломы часто просматриваются , и диагноз ставится спустя 10-15 дней, когда обнаруживается на ренг. мозоль в виде значительного утолщения на ключице))

• с эпифизиолизом проксимального конца плеча ( рука свисает вдоль туловища , отведение конечности резко ограничено, боль в области плечевого сустава и верхней трети плеча , припухлость и напряжение дельтовидной мышцы , выявление соответствующих изменений на рентгенограмме).

• врожденная гемигипоплазия (имеется черепно-лицевая ассиметрия с недоразвитием половины туловища и одноименных конечностей. )

5. Показано ли этой больной рентгенологическое исследование:

Да, для установления причины и проведения дифф диагноза с заболеваниями перечисленных выше. В данном случае также нужно произвести ренгенографию позвоночника в двух проекциях ( выявление пороков развития, травматических повреждений), ренгенографию грудной клетки (для диагностики паралича диафрагмы, которое развивается при травме плечевого сплетения (дифрагмальный нерв), спиного мозга на уровне СIII-CIY, который может в 75 % случаев сочетаться с верхним парезом руки).

В данном случае на рентгеноргамме мы можем обнаружить перелом в области шейного отдела позвоночника (спондилоэпифизиолиз) вероятно на уровне CV-CVI (При извлечении крупного плода за голову при фиксированных плечиках развивается дистракционный механизм повреждения позвоночника. При этом акушеры вынуждены использовать чрезмерные усилия, что приводит к растяжению позвоночного столба до степени частичного отрыва тела позвонка от межпозвоночного диска по ростковой эпифизарной пластине (спондилоэпифизеолиз)) Вместе с тем анатомо-рентгенологические особенности позвоночного столба у новорожденных осложняют анализ рентгенограмм, поэтому отсутствие рентгенологических признаков не исключает наличия повреждений. Ведущими в установлении диагноза являются акушерский анамнез и тщательное клиническое обследование больного.

6. Дополнительные исследования , которые необходимо провести для уточнения диагноза:

• Электромиографию, которая позволяет выявить преганглионарные ( наличие денервационных потенциалов и постганглионарные (электромиограмма без патологии ) нарушения.

• Симптом натяжениея нервных стволов : отведение паретичной руки в сторону с предварит поворотом головы в противопол сторону - -- болев р-ция свидетельствует в пользу родового плечевого плексита.

5. Данная больная нуждается в косультации хирурга.

6.Назначить лечение:

При подозрении на родовую травму позвоночного столба необходимоа иммобилизация головы и шеи.

Это можно сделать :

• ватно-марлевым воротником типа Шанца.

• По способу Юхновой О.М. с помощью кольцевидной ватно-марлевой повязки по типу пеллота: измеряют окружность головы с помощью см. ленты, изготовляют ватно-марлевую повязку , чтобы ее внутренний диаметр был на 2-3 см меньше окружности головы ребенка. Голову ребенка помещают в эту повязку, шее придают выгодное положение и пеленают ребенка вместе с повязкой.

Срок иммобилизации 10-14 дней.

• С целью снятия болевого синдрома назначают седуксен, реланиум по 0.1 мг/кг 2-3 раза в сутки;, можно применить и анальгин в дозе по 0.05 мл 50% раствора 2-3 раза в день, но эффект менее надежен.

• Важен щадящий уход, осторожное пеленание с обязательным поддерживанием шеи, кормят из бутылочки или через зонд до снятия болевого синдрома и стабилизации состояния ребенка.

В подостром периоде назначают лечение:

• направленное на нормализацию функции ЦНС (ноотропил, пантагам)

• улучшение трофических процессов в мышечной ткани (АТФ, витамины В1, В6,В12, в возрастной дозировке до 15-20 инъекций

• восстановление нервно-мыш проводимости : дибазол, галантамин, прозерин.

С 3-4 недеи препараты рассасывающего действия: коллагеназа, лидаза; улучшающие миелинизацию (церебролизин в сочетании с АТФ и витамином В12 в/м 15-20 инъекций)

Одновременнос 10 дняя показана ФЗТ: электрофорез на шейный отдел позвоночника с препаратами улучшающими мозговое кровообращение и снимающих болевую реакцию ; в дальнейшем тепловые процедуры (парафин, озокерит), диадинамические токи, электростимуляция, позднее- иглорефлексотерапия.

При стихании острыхявлений показан массаж, сначала укрепляющий, а при улучшении состояния- тонизирующий.

Для получения стойкого терапевтического эффекта при тяжелых травмах спинного мозга курс лечения проводится не менее 2-3 раз на 1-м году жизни. С целью улучшения анаболических процкссов со 2-й недели жизни можно использовать адаптогены (элеутерококк, женьшень)

7. Антибиотики, хорошо проникающие через ГЭБ: амоксициллин, цефтриаксон левомицетин, сульфаниламиды, триметоприл, изониазид, карбенициллин, кетоцеф, фортум

8. См. выше . У новорожденных применяют электрофорез.

9. Каков прогноз у этого ребенка и от чего он будет зависеть: зависит от степени тяжести : при легкой степени - часто обусловлено преходящей ишемией, может наступить спонтанное выздоровление в течение 3-4 мес , иногда более длительное время может сохраняться мышечная слабость в паретичной конечности; паретичная рука менее активна, отмечается ее отставание при попытке взять игрушку .

При среднетяжелом и тяжелом поражении спинного мозга , обусловленном органическими изменениями , восстановление нарушенных функций происходит медленно , требуется длительное восстановительное лечение..

В данном случае судить о прогнозе трудно. Все будет зависеть от своевременности и правильности проведения лечебных, ФЗТ лечения.

10. Какие осложнения возможны: При грубых органических нарушениях происходит дегенерация нервных волокон , развиваются атрофия мышц , котрактуры, сколиоз, шейный остеохондроз. Отдаленными последствиями родовой спинальной травмы : гипотрофия мышц плечевого пояса, выступающие лопатки, , острые нарушения мозгового и спинального кровообращения , судорожный синдром , гипертоническая болезнь.

11. Болезни, занимающие первые три места в структуре инвалидности

*Болезни нервной системы и органов чувств.

• Психические расстройства.

• Врожденные аномалии.

12. К какому возрасту заканчивается миелинизация нервных волокон пирамидного пути: к 12 мес

Задача N 8.

1. Пузырчатка новорожденных,доброкачественная (пемфигус, пиококковый пемфигоид) на основании: данных акушерского анамнеза: ребенок от второй беременности, протекающей с токсикозом в первом триместре, гнойным гайморитом в третьем триместре; данных анамнеза настоящего заболевания: на 8 день жизни были выявлены пузыри на туловище; данных объективного обследовани: симптомы интоксикации, состояние средней степени тяжести, на коже туловища, бедрах на инфильтрированном основании имеются полиморфные , окруженные венчиком гиперемии, вялые пузыри, диаметром до 2 см, с серозно-гнойным содержимым, на месте вскрывшихся пузырей эрозивные поверхности с остатками эпидермиса по краям.; данных лабораторного исследования: ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево)

2. Дополнительные исследования , для уточнения диагноза: симптом Никольского ( отслойка рогового слоя в пределах здоровых тканей после трения или потягивания за кожицу)– отрицательный в данном случае. ( может быть положительным при злокачественной форме пузырчатки) ,консультация с дерматовенерологом, посев содержимого пузырей;

3. Дифференциальный диагноз:

Заболевание	Признаки
Булезный эпидермолиз	Это наследственное заболевание (генодерматоз). Проявляется сразу после рождения. Пузыри появляются на видимо здоровой коже , в местах трения : колени, разгибательные поверхности локтей, стопы, кисти, ягодицы, пятки, подошвы, затылок. Пузыри заполнены серозным, серозно-гнойным, геморагическим сожержимым. Симптом Никольского отрицательный, покрышка пузырей плотная. После вскрытия пузырей заживление эрозии без рубцов и атрофии (вариант Кебнера) или вариант при котором к описанной симптоматике добавляется дистрофия ногтей и гиперкератоз ладоней. Общее состояние не страдает ( это все простой вариан БЭ) При гиперпластическом дистрофическом БЭ все то же самое, но заживление идет с образование рубцов , атрофии кожи, эпидермальных кист.
Сифилитическая пузырчатка	Пузыри локализуются чаще на ягодицах , ладонях голенях, подошвах, при этом пузыри не крупные, располагаются на инфильтрированном синюшном основании, в пузырях находят бледные трепонемы, а в крови определяется положительная реакция Вассермана, анамнез мамы.
Ветрянная оспа	Пустулы напоминают пузырьки с пупковидным вдавлением в центре и окружены гиперемированным венчиком на неинфильтрированым фоне, содержимое прозрачное, а при заживлении образуется серозно-геморагическая корочка, которая отпадает на 1-3 неделе. Высыпания локализуются на лице, волосистой части головы, на туловище, конечности.Высыпания появляются толчкообразно с промежутками 1-2 дня (ложный полиморфизм : макулы, папулы, везикулы, корочки)
Везикулопустулез (стафилококковый перипорит)	Появляется в середине неонатального периода. На коже ягодиц , бедер, естественных складок, голвы появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки размером до неск мм , наполненные вначале прозрачным , а затем мутным содержимым . Морфологическим субстратом заболевания является: воспаление в области устьев эккринных потовых желез. Пузырьки вскрываются через 2-3 дня, эрозии заживают без рубцов
Булезная ихтизиоформная эритродермия –наследуется по аутосомно-домин типу.	Выявляется при рождении или в первые дни жизни. В первые дни жизни отмечают эритродермию , особенно в области крупных складок кожи, где почти одновременно появляются пузыри и крупнопластинчатое отслоение эпидермиса. Гиперкератоз ладоней и стоп. Появление пузырей провоцируется минимальным трением , термическими травмами. Кожа лица, волосистой части головы сплошь гиперемированна , инфильтрированна с обильным мелкопластинчатым шелушением.

4. Этиологический фактор , вызывающий данное заболевание: возникает при внедрении в кожу стафиллококков. (стафилодермия)

5. Какие Г+ м/о вы знаете:

   Аэробные	анаэробные
   Staf. Аureus Staf epidermidis Str pyogenes (В- гемолитический стрептококк гр А) В -гемолитический стрепткокк гр В Негемолитический стрептококк Энтерококк Пневмококк	Петококк Пептострептококк Клостридии Пропионобактерии эубактерии

6. Чем обусловлена тяжесть больного: она обусловлена интоксикационным синдромом. ( вялость, сосет неохотно, периодически срыгивает, температура тела 37.4-37.6), а также обширностью поражения (локализация на коже туловища, бедрах, пузырей с серзно-гнойным содержимым).

7. Назначьте лечение:

Местное лечение: эрозии и пузыри обрабатываются бриллиантвым зеленым , спиртовыми растворами анилиновых красителей.(пузыри предварительно прокалывают, при этом нельзя допускать попадания содержимого пузыря на здоровые участки кожи) ;

В данном случае поражение кожи достаточно обширное, имеют место симптомы общей интоксикации, что требует назначение антибиотиков широкого спектра действия ( цефалоспорины 1-го (цефалотин, кефзол) и 2-го поколения (цефуроксим), пенициллины антистафиллококковые: флуклоксациллин, оксациллин, диклоксациллин , изоксазолилпенициллин и т.д)).

При этом учитываь чувствительность флоры к а/б.

8. Анатомо-физиологические особенности кожи у новорожденного ребенка:

• Роговой слой кожи у н/д тонок и в отличии от взрослых состоит из из 2-3 рядов ороговевших клеток, но структура клеток эпидермиса у детей более рыхлая , содержит больше воды , что создает впечатление большей его толщины. Граница между эпидермисом и дермой неровная, извилистая. Из-за слабого развития разделяющей их мембраны прри заболевнаниях эпидермис легко тделяется от дермы.

• РН кожи у н/д близко к нейтральному: 6.3-5.8 ( в конце 1-го мес оно становится 3.8)

• Дерма имеет преимущественно клеточную структуру ( у взрослых волокнистое строение преобладает над клеточным)

• Поверхность кожи у н/д суше, слабое функционирование железистого аппарата.

• Обильное кровоснабжение

Особенности физиолог функций:

• Защитная функция кожи очень слабая из-за тонкого рогового слоя кожи, несовершенства местного иммунитета: легкая ранимость кожи, инфицируемость, выраженная склонность к шелушению.

• Дыхательная функция: у детей интенсивность кожного дыхания очень велика (в 8 раз больше чем у взр)

• Терморегуляция: у н/д она несовершенна , что связанно с большой поверхностью тела , хорошо развитой сосудистой сетью . Потери тепла и жидкости сильнее выражены через испарение.

• Резорбционная функция кожи у н/д повышена(тонкость рогового слоя, обилие сосудов) на этом основано п/п к применению некоторых веществ в мазях и кремах.

• Выделительная: у детей несовершенно потоотделение. Количество потовых желез к рождению такое же как и у взрослых. Вместе с тем морфологическое формирование эккринных желез не заканчивается Недоразвитыми оказываются выводящие протоки потовых желез , с чем связанно несовершенство потоотделения. Темпы становления потоотделения наиболее высоки на 1, 2 месяцах жизни. Раньше завершается формирование потовых желез на лбу и голове.

9. Остаются ли изменения на коже: нет (на месте бывших пузырей корки не образуются, заживают без рубцов)

10. Возможные исходы и прогноз: при своевременно начатом активном лечении выздоровление наступает через 2-3 недели. от начала заболевания.

При злокачественной форме пузырчатки когда на коже множество пузыре больших размеров-до 2-3 см в диаметре (такие пузыри называают фликтенами) Состояние детей тяжелое, выраженные симптомы интоксикации.

Заболевание нередко заканчивается сепсисом , что может привести к летальному исходу.

11.Тактика неонатолога при выявлении этого заболевания в род.доме: ребенка немедленно переводят в специализированое отделение детской больницы. Прием других н/д в палату , откуда был выведен больной прекращают. Санитарная обработка помещения проводится в соответствии с инструкцией. Кожные покровы н/д в одной палате с больным, осматриваются дежурным педиатром во время каждого пеленания , назначается бифидумбактерин.

12.К какой группе здоровья относится данный больной: ко II группе здоровья

Задача N 14

13. Врожденная краснуха. Недоношенность, гестационный возраст 35-36 недель, низкая масса тела.

14. Дополнительное обследование, для уточнения диагноза. Возможные результаты: Осмотр окулиста: выявление катаракты, хореоретинита; Серологическое исследование(ИФА): обнаружение специфических антител класса IgM; проведение аудиограммы: выявление тугоухости; Эхо-КГ: открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно; ПЦР –выявление вируса краснухи. Серологическое исследование (РТГА)-в парных сыворотках: на 1-3 день болезни и повторно через 7 –9 дней- выявление нарастание титра в 4 и более раз свидетельствует в пользу наличия инфекции. Б/х анализ крови ( признаки фетального гепатита: увелич печ-клет ферментов, уровня ПБ); УЗИ органов бр полости: увеличение печени и селезенки;

****Классическая триада Грегга:

• катаракта

• пороки сердца

• тугоухость

****Как должны наблюдаться беременные женщины в женской консультации в схожей ситуации:

При беременности риск заражения краснухой существует в случае отсутствия в крови матери антител к антигену вируса краснухи. Если женщина заболевает краснухой в первые 2 мес беременности , то вероятность инфицирования эмбриона достигает 80%, а возникновение уродства –25%. Поражение эмбриона вирусом краснухи может закончиться его гибелью (эмбриотоксический эффект ) или возникновением врожденных пороков сердца, глухоты, катаракты, микроофтальмии, хореоретинита, микроцефалии. Инфицирование плода в более поздние сроки может сопровождаться появлением у н/р типичных кожных высыпаний, которые вскоре исчезают.

Беременная женщина при наличие контакта по краснухе обязательн сдает анализ на выявление специфических антител При этом серологическое обследование беременной женщины следует проводить дважды с интервалом 7-10 дней. .Если выявл а/т класса IgG, то это говорит о том, что женщина переболела краснухой и подтверждает полную безопасность данного контакта для будущего ребенка; если же выявл а/т класса IgM , то это говорит о том , что имеет место острый процесс.

Принимая во внимание риск эмбриопатий в случае развития заболевания в первые 3 мес беременности, необходимо ее прерывать. Введение глобулина беременным, больным краснухой, приводит к незначительному снижению частоты аномалий плода. При подозрении на контакт беременной с больным краснухой , в случае если она не болела ею в детстве или более позднем возрасте, необходима вакцинация , но не раннее 8-10 недели гестации, так как с этой целью используют живую ослабленную вакцину и возможен тератогенный эффект. По рекомендациям ВОЗ женщинам детородного возраста вне беременности тестирование крови на наличие соответствующих антител. Мерой профилактики является иммунизация вакциной краснухи школьниц и женщин детородного возраста.

*****Чем обусловлены изменения на коже: петехиальная сыпь-следствие тромбоцитопении, бледные кожные покровы (анемия) с голубыми пятнами – симптом дыхательной недостаточности.

7. Изменения выявляемые окулистом: микроофтальмия, катаракта, хореоретинит, глаукома, иридоциклит , пигментная ретинопатия.

8.Изменения выявляемые при УЗИ органов бр. полости: увеличение печени и селезенки.

9.Изменения , выявляемые при НСГ: признаки гипоксически-ишемического поражения с локализацией в перивентрикулярных областях или признаки гипоксически-геморагической энцефалопатии I-II степени (интравентрикулярные, перевентрикулярные, субарахноидальное субэпиндимальное, паренхиматозное кровоизлияния) или смешанной гипоксически-геморагической энцефалопатии.

10.Какие изменения можно вывить при Эхо-КГ при данном заболевании: открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно; стеноз легочной артерии, аорты, иногда коарктация аорты, ДМПП.

11.Тактика лечения:

При краснухе лечение подразумевает посндромную терапию. В данном случае тяжесть состояния обусловлена СДР, синдромом угнетения ЦНС, поэтому тактика лечения будет следующей:

• Ребенок носитель вируса, поэтому он заразен-необходима изоляция ребенка в специализированую палату или бокс.

• ребенка согреть- помещают в кювез, мониторирование жизненно-важных функций.(ЧСС, АД, ЧДД, рО2, рСО2, уровень глюкозы, КОС)

• оксигенотерапия (по результатам газов крови- от маски, палатки до интубации трахеи и ИВЛ (СДППД (спонтанное дыхание под повышенным давление.))

• введение сурфактанта ( вводится в жидком виде делится на 4 приема ингаляционно с помощью мешка Амбу, или ИВЛ)

• наладить инфузионную терапию ( коррекция гиповолемии и анемии- свежезамороженная плазма, 10% р-р албумина, 5-10% раствор глюкозы, коррекция электролитных нарушений)

• поддержание сердечной деятельности: сердечные гликозиды, допамин

• Антибиотикотерапия: при пстановке СДР и даже при подозрении на него, а также во избежании присоединенияя бактериальных осложнений: пенициллин (или ампициллин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин)

Посиндромная терапия:

• противоотечная (диуретики: лазикс, фуросемид)

• при повышении ВЧД- инъекции МgSO4, затем перходят на диакарб, препараты калия (аспаркам, панангин)

• противосудорожные (седуксен, фенобарбитал) только по показаниям.

• при геморагически-ишемической энцефалопатии: гемостатическая терапия: препараты витамин К (викасол), переливание свежезамороженной плазмы, активатор свертывания крови (дицинон), препараты улучшаюшие кровообращение мозга –кавинтон, винпоцетин, оксибрал, вазопротекторы (эуфиллин), антиагреганты-трентал

****Как должен наблюдаться этот ребенок в детской поликлинике после выписки:

• Педиатр в декретированные сроки на 1 мес жизни – 5 раз

• в 1 полугодии – 2 раза\мес,

• во 2 полугодии - 1р\мес,

• на 2 году жизни – 1р\3мес.

• Невропатолог в 1,3,6, 12 мес

• Окулист-1, 3, 12 мес

• Кардиолог по показаниям

• Лор-врач в 12 мес

• Хирург-ортопед в 1, 3, 12 мес.

УЗИ внутренних органов по показаниям специалистов. Методы функциональной диагностики (ЭКГ, ФКГ, ЭЭГ и др ) по показаниям

К 1 году ОАК, ОАМ.

12.К какой группе здоровья следует отнести этого ребенка- к Ш группе здоровья (уточнить)

Каков календарь профилактических прививок будет у этого ребенка: после осмотра невропатолога при отсутствии отклонений со стороны нервной системы не противопоказаны .

Задача N 13.

2. Врожденный токсоплазмоз, подострая форма ( развивается при инфицировании на более поздних сроках беремнности, в данном случае на 24-26 неделе), ЗВУР I степень (m/l = 2700/48=56.2). На основании: данных акушерского анамнеза: в 24-26 недель гестации отмечалось повышение температуры без катаральных явлений.; данных анамнеза заболевания: после выписки из стационара : плохой аппетит у ребенка, плохая прибавка в весе, при посещениеи поликлиники было отмечено увеличение размеров головы; при осмотре в стационаре: голова гидроцефальной формы, окружность головы 40 см, сагитальный шов открыт на 1 см, венечный-на 0.2 см, большой родничок 4*4 , выполнен, , малый родничок 0.5* 0.5 см. Выражен симптом Грефе, горизонтальный нистагм, преобладает тонус разгибателей. Печень выступает +2.5 см, селезенка + 1 см.

Данных с.м.ж: увеличение общего белка, тенденция к увеличению цитоза, цитоз преимущественно лимфоцитарный, имеется небольшое колличество нейтрофилов; данных РСК с токсоплазменным а/г: у ребенка 1: 64, у мамы 1: 192, что указывет на наличие инфицирования иоксоплазмой.

3. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза: Возможные результаты:

* консультация окулиста : хориоретинит, атрофия зрительных нервов

• рентгенографию черепа: обнаружаться внутричерепные кальцификаты . Они возникают в результате обызвествления некротических участков мозговой ткани, кроме того выявляются признаки гидроцефалии в виде изменения формы и размеров черепа, преждевременного обызвествления швов, уплотнение венечного шва, истончение костей свода черепа.

• НСГ

* кожная аллергическая проба с токсоплазмином (она становится положительной на 4-5 неделе после заражения)

4. Какие существуют пути инфицирования плода и новорожденного:

• плода:.трансплацентарный

• Новорожденного: контактным путем (редко), через поврежденную кожу ( через пупочную ранку), при гемотрансфузиях.

5. Каков путь передачи в данном случае: трансплацентарный.

6. Патогенез заболевания: недостаточно изучен . Заражение возможно лишь при заражении женщины во время беременности ( если женщина страдает хронич или латентным тох, то она передает плоду IgG и заражения плода не происходит. Заражение плода до или в первые 2 мес беременности не приводит к передаче возбудителя плоду, тогда как заболевание на 3-6 мес- инфициров плода в 40% случаев; а на 6-8 мес- в 60 % случаев

Проникнув в кровь плода , разносятся по всему организму, поражая печень, селезенку, нервную систему, миокард, скелетные мышцы, оболочки глаза и ткани. Активная пролиферация токсоплазм сопровождается выделением различных токсинов и аллергенов. Степень поражения плода будет зависеть от длительности и интенсивности паразитемии, вирулентности токсоплазм, степень развития у плода защитных механизмов. У инфициров на 3 мес берем- заболевание в 50% случаев протекает в клинически выраженной форме; при инфицирвовании на 3-6 мес клинич выраж формы возникают только у 25 %; при инфицировании на 6-9 мес инф практически протекает стерто или субклинически.

7. Оценить результаты ликвора:

Норма ликвора:

Прозрачный, ксантохромная

цитоз 30/3