1.Гбн, обусловленная групповой несовместимостью.

2. Обследования, которые необходимы для уточнения диагноза:

• группа крови ребенка

• ОАК+ ретикулоцитоз

• групповые антитела и у мамы и у ребенка; титр антител в молоке матери

2. Патогенез, выявленных клинических симптомов:

Эритроциты плода регулярно обнаруживают в кровотоке матери, начиная с 16-18 недели беременности. Непосредственно перед родами фетальные эритроциты можно найти в крови 75% беременных, но обычно количество их небольшое -0.1-0.2 мл Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия происходит во время родов, но обычно опять-таки она невелика-3-4 мл крови плода. Естественные антитела у 0(I) группы женщины - альфа- и бета-аглютинины -крупномолекулярные (Ig M), которые через плаценту не проходят. Иммуные антитела анти-А антитела (анти В-антитела, если у ребенка III (B)) относятся к классу IgG, которые проникают через плаценту.

Во время беременности и из-за малого количества эритроцитов плода и из-за активных иммуносупресорных механизмов первичный иммуный ответ у матери снижен, но после рождения ребенка в связи с большим количеством эритроцитов ребенка в кровотоке матери, проникших в родах и из-за снятия иммуносупрессии происходит активный синтез групповых антител.

В данной задаче в анамнезе матери имеется аборт при сроке 10 недель, при котором эритроциты плода проникли в кровоток матери, что и привело к сенсибилизации организма матери и проявлению у ребенка от 2-ой беременности конфликту по АВО системе.

Основным повреждающим фактором при ГБН является осложнение повышенного гемолиза - гипербиллирубинемия с НБ.

Избыточный гемолиз при ГБН происходит в макрофагах печени, селезенки, костного мозга (внутриклеточный гемолиз), хотя при тяжелых формах гемолиз может быть и внутрисосудистым. Неполные антиэритроцитарные антитела, относящиеся к Ig G, повреждают мембрану эритроцита, приводя к повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците . Эти измененные под действием антител эритроциты захватываются макрофагами перечисленных органов и преждевременно гибнут. Образующееся большое количество НБ, поступающее в кровь, не может быть выведено печенью и развивается гипербиллирубинемия.

Примечание: ситуации когда эритроциты плода проникают в кровоток матери и контактируют с эритроцитами матери:

• при абортах (миниаборты)

• угроза прерывания беременности(повышение рпроницаемости плаценты)

• случаи выкидыша

• в норме-см. выше

• в случае выкидыша

• в процессе родов

4. С какими заболеваниями следует проводить диф диагноз в данном случае:

дифференциальный диагноз проводят:

с заболеваниями,0 связанные с повышением НБ:

1. гемолитические состояния

Заболевание	Отличия
наследственный врожденнный микросфероцитоз Миньковского-Шоффара	снижение осмотической резистентности до 0.68 % ( норме о.44-0.32%), сдвиг влево кривой Прайса -Джонса(маленький диаментр эритроцитов); морфология эритроцитов- анизоцитоз, пойкилоцитоз, сфероцитоз
ГБН по резус-фактору	Выявление анти-рузсных антител, положительная проба Кумбса, резус отрицательная мать, резус положительный ребенок
Ферментопатии эритроцитов (дефицит глюкозо-6 фосфат-дегидрогеназы)	Внцтрисосудистый гемолиз (что подтверждается повышение свободного НВ в крови -выше 0.24 (при норме до 0.1 г/л), выявление дефицита соответствующего фермента.
Таласемиии (гемоглобинопатия)	гипохромная анемия, мишеневидные эритроциты, изменение структуры НВ

2. Кровоизлияния

кровомзлияния, кефалогематома

появление желтухи на 5-7 день, затягивается продолжительность физиологической желтухи. В течение 2-3 недель она рассасывается

3. Полицитемия

Полицитемия (причины: хр. Гипоксия, поздное пережатие пуповины, болезнь Вакеза, рнбенок из двойни (у реципиента)

кожные покровы багрово-синюшные, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника - вследствие развития сердечно-легочной недостаточности, вследствие нарушения кровотока, повышенной вязкости крови, тромбообразование. Резко повышен Нt до 62-70 %, при норме (50-55%), НВ повышается до 216-220 г/л (при норме 200-210 г/л)

Вторая группа- заболевания, связанные с нарушением биллирубинового обмена на печеночном уровне:

1.

Снижение конъюгации НБ С-м Клиглера-Наджара тип1-полное отсутствие ГТФ(аут-рецес) Тип 2- ГТФ есть, но снижена ее активность Нарушение захвата гепатоцитами С-м Жильбера (аутосомно-доминан)

При первом ипе очень повышен НБ, в периф. Крои все нормально. Диагноз подтверждает семейный анамнез, биопсия печени повышение НБ, в связи с физической нагрузкой (распад миоглобина), стрессы, инфекции, семейный анамнез

Желтуха от грудного вскармливания: у матери в молоке : субстанции (эстрогены, жирные кислоты), которые:

ингибируют ГТФ, жирные кислоты, конкурентны за связь с альбумином. Чтобы подтвердить диагноз необходимо ребенка отнять на 2-3 дня от груди и по- наблюдать за ним.

5. Как следует кормить этого ребенка:

Пока диагноз не поставлен, ребенок с грудного вскармливания снимается, и если подтверждается, то ребенок переводится на питание донорским молоком или на искусственное питание.

6. Назначьте лечение:

Консервативное лечение:

1. Инфузионная терапия (связывание и выведение НБ)-

* свежезамороженая плазма

* альбумин

*глюкоза

в центральные или периферические вены

2. Фототерапия (длина волны соответствует длине волны синего цвета, происходит процесс фотоокисления и фотоизомеризации НБ на глубине 2-3 см, образуются метаболиты НБ, которые становятся растворимыми в воде, они вымываются в кровь и выводятся либо с желчью, либо с мочой, стулом. . Облучение проводиться не менее 3-5 дней, при этом ребенка необходимо периодически переворачивать.

Побочные реакции:

• Симптом загорелой кожи

• с-м бронзовой кожи- развив. у детей, которое проводится при изначально высоких уровнях ПБ , которое в дальнейшем и дает такое прокрашивание

• эксикоз (обязательно поить ребенка)

• диспепсический синдром ( стимуляция оттока желчи)-диарея

• может повредить глазу (очки), половым органам.

3. Препараты , улучшающие ферментативную активность печени (стимулируют созревание ГТФ) , улучшают отток желчи:

люминал, фенобаритал- они обладают седативным эффектом , можно пропустить симптомы биллирубиновой интоксикации(гипотония, вялость)- от них в последнее время отказываются.

Зиксорин - не обладает седативным эффектом, усиливает захват НБ.

4 Энтеросорбенты (карболен, полифепан, смекта и т.д).

5. Так как у данного ребенка развивается биллирубиновая энцефалопатия (1 -ая ее фаза (биллирубиновая интоксикация), НВ ниже 150 г/л.(норма 200-210 г/л), что является показанием к ЗПК:

Выбор препаратов крови для ЗПК:

Вид конфликта	АВО-несовместимость
Эритроцит масса	I (0)-в эритр 0, в плазме - ав; Rh «-»;
плазма	IV(АВ) в эритр-АВ, в плазме 0

Правила проведения ЗПК:

1. Перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое

2. Процедуру начинают с выведения 30-40 мл крови ребенка; количество введенной жидкости должно быть больше на 50 мл чем выведенной.

3. Операция проводится медленно 3-4 мл в мин, с чередование выведения и введения по 20 мл. Длительность операции не менее 2 часов. (45 раз туда, и 45 раз обратно);

4 Расчет объема переливаемой крови: 2 V ОЦК (1 V =100-150 мл/кг )

Соотношение эритроцитарной массы и плазмы = 1:2

5. На каждые 100 мл введенной крови вводят 1 мл 10% раствора кальция глюконата.( кальций антагонист калия, см. объяснение ниже)

6. Определение биллирубина до и после ЗПК через 4-6 часов.После окончания ЗПК б/х анализ крови.

7. ЗПК проводят в вены пуповины, или катетеризация двух локтевых вен, в подключичиные вены (подключичные не рекомендуются, так как большая нагрузка на сердце)

Например 1 ОЦК = 100мл/кг, вес ребенка 3 кг ОЦК ребенка=3 х 100=300 мл

2 ОЦК=2 х 300 = 600мл

соотношение эр массы и плазмы=1:2=200:400мл;

7. Выбор препаратов крови для ЗПК:

Вид конфликта	АВО-несовместимость
Эритроцит масса	I (0)-в эритр 0, в плазме - ав; Rh «-»;
плазма	IV(АВ) в эритр-АВ, в плазме 0

8..Может ли данный ребенок быть вакцинирован БЦЖ и когда?

Если ребенку по какой-то причине в род. доме не сделали БЦЖ , то делают ее в течение 2 мес после выписки ребенка, предварительно сделав пробу Манту.

9.Как должен наблюдаться участковым педиатром этот ребенок:

• на 1 мес жизни – 3 раза,

• в 1 полугодии – 2 раза\мес,

• во 2 полугодии - 1р\мес,

• на 2 году жизни – 1р\3мес.

Специалисты: невропатолог: 1мес – 2 осмотра, 1е полугодие – 1р\3мес, далее по показаниям Обследования: ОАК – 1 р\мес в теч 3 мес жизни, ОАМ – 2 р\год. Однократно б\х крови (обмен железа),функц тесты печени, проба Кумбса, УЗИ печени и желчного пузыря. Если к году непрямой билирубин в норме, то перевод в 1 группу здоровья.;

10. К какой группе здоровья следует отнести данного ребенка после выздоровления: к третьей.

Задача N5

1. В данном случае можно думать о заболевании: ГБН, обусловленная групповой несовместимостью ( в данной задаче имеет место двойная ситуация, когда имеет место и групповой конфликт и резус-конфликт ( у мамы I (0)гр крови, Rh «-»; у ребенка II гр крови, Rh «+»; ) , в такой ситуации чаще проигрывается групповой конфликт. ) Оложнение- холестаз.

2. Патогенез заболевания:

Эритроциты плода регулярно обнаруживают в кровотоке матери, начиная с 16-18 недели беременности. Непосредственно перед родами фетальные эритроциты можно найти в крови 75% беременных, но обычно количество их небольшое -0.1-0.2 мл Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия происходит во время родов, но обычно опять-таки она невелика-3-4 мл крови плода. Естественные антитела у 0(I) группы женщины - альфа- и бета-аглютинины -крупномолекулярные (Ig M), которые через плаценту не проходят. Иммуные антитела анти-А антитела (анти В-антитела, если у ребенка III (B)) относятся к классу IgG, которые проникают через плаценту.

Во время беременности и из-за малого количества эритроцитов плода и из-за активных иммуносупресорных механизмов первичный иммуный ответ у матери снижен. В момент родов барьерные свойства плаценты резко нарушаются , и материнские изоантитела поступают к плоду, что и обусловливают, как правило, отсутствие желтухи при рождении, появление ее в первые часы и дни жизни; после рождения ребенка в связи с большим количеством эритроцитов ребенка в кровотоке матери, проникших в родах и из-за снятия иммуносупрессии происходит активный синтез групповых антител. Антиэритроцитарные антитела могут поступать к ребенку с молоком матери, что увеличивает тяжесть ГБН.

В данном случае, АВО-конфликт возник уже при первой беременности, в связи с нарушением барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери гестоза, приведшего к внутриутробной гипоксии плода.

Основным повреждающим фактором при ГБН является осложнение повышенного гемолиза - гипербиллирубинемия с НБ.

Избыточный гемолиз при ГБН происходит в макрофагах печени, селезенки, костного мозга (внутриклеточный гемолиз), хотя при тяжелых формах гемолиз может быть и внутрисосудистым. Неполные антиэритроцитарные антитела, относящиеся к Ig G, повреждают мембрану эритроцита, приводя к повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците . Эти измененные под действием антител эритроциты захватываются макрофагами перечисленных органов и преждевременно гибнут. Образующееся большое количество НБ, поступающее в кровь, не может быть выведено печенью и развивается гипербиллирубинемия.

Примечание: ситуации когда эритроциты плода проникают в кровоток матери и контактируют с эритроцитами матери:

• при абортах (миниаборты)

• угроза прерывания беременности(повышение рпроницаемости плаценты)

• случаи выкидыша

• в норме-см. выше

• в случае выкидыша

• в процессе родов

4. Оценить результаты общего анализа крови:

Hb 152 г/л (N 210 г/л),Эр –4.2 ( N 6х10), ретикулоциты 6% (до 5 %) ( ЦП-0.99 (N 0.85+/- 0.07),

Л 12 х10/л ( N 11 х10/л), п/я 6% (N1-6%), с/я 49 ( N 47%), э-1% (N 0.5-3.5%), л -36 (36.5%), м-8% (N 3-11 %), СОЭ 2 мм/час (N 6+/-2).

Имеет место нормохромная анемия, ретикулоцитоз.

5.Оценить результаты б/х анализа:

ОБ-54.8 г/л ( N 47-65 г/л), Непр бил –328 мкмоль/л (N 82.3 мкмоль/л), Пр бил – 34 мкмоль/л (до 8.7 мкмоль/л), мочевина- 4.2 ммоль/л (2.5-4.5ммоль/л), ХС – 7.0 ммоль/л (1.3-2.6 ммоль/л), калий 4.6 ммоль/л (4.66-6.66 ммоль/л),

Na-138 ммоль/л ( 135-155 ммоль/л), АЛТ - 71 ед/л (5-24 ед/л)), АСТ-65ед .(11-35ед/л ), ЩФ 350 ед ( 300-360 ед/л)

По данным б/х ан крови: гипербиллирубинемия за счет повышения НБ, повышение ПБ, ХС, умеренное повышение печеночно-клеточных ферментов (АСТ, АЛТ).

6.Какое дополнительное обследование следует провести ребенку для подтверждения диагноза:

- выявление групповых антител в крови ребенка, матери, и в молоке :

определить титр аллогемаглютининов (к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсутствующему у матери) в крови и молоке матери, в белковой (коллоидной) и солевой средах для того, чтобы отличить естественные аглютинины (имеют большую молекулярную массу и относятся к Ig M, через плаценту не проникают) от иммунных (имеют малую молекулярную массу и относятся к IgG, легко проникающих через плаценту, а после рождения - с молоком, т.е. ответственны за развитие ГБН. )

-Прямая проба Кумбса -при АВО-конфликте у ребенка, как правило, слабоположительная, т.е. небольшая агглютинация появляется через 4-8 мин, тогда как при резус- конфликте выраженная агглютинация заметна уже через 1 мин.)

7.Какие результаты можно ожидать при УЗИ органов брюшной полости:

увеличение селезенки и печени.

3.О каком осложнении основного заболевания можно думать в данном случае и почему: в данном случае целесообразно говорить о таком осложнении как холестаз: на это указывают: кожные покровы интенсивно желтые с зеленоватым оттенком, склеры иктеричны, увеличенная печень, моча интенсивно окрашена; по данным б/х анализа крови: неконъюгированная гипербиллирубинемия, повышение уровня прямого биллирубина, холестерина, умеренное повышение АСТ, АЛТ( в данном случае они повышаются транзиторно).

8.Особенности биллирубинового обмена у н/д: