1. Антибактериальная терапия.

Недостаточность механизмов антимикробной защиты при инфекционном эндокардите требует полной гибели микробных штаммов, а, следовательно, применения антибиотиков с бактерицидным, а не бактериостатическим типом действия.

Основные принципы антибактериальной терапии:

• раннее начало,

• назначение бактерицидных препаратов в высоких дозах (в том числе и для уменьшения вероятности развития резистентности микрофлоры),

• сочетание 2-3 антибиотиков бактерицидного действия, покрывающих спектр потенциально возможных патогенных штаммов,

• внутривенный путь введения,

• применение препаратов, не усиливающих побочные действия друг друга,

• длительное (обычно не менее 40-50 дней) непрерывное лечение до стойкой клинико-лабораторной ремиссии (исчезновение признаков системного ответа на инфекцию, улучшение общего состояния, регресс локальной симптоматики, нормализация формулы крови, острофазовых и иммунологических реакций, рентгенологической картины).

В лечении инфекционного эндокардита используются в первую очередь 3 группы антибиотиков: β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины)² и аминогликозиды,.

Пенициллины.

При высеве зеленящего стрептококка рекомендуется пенициллин в дозе 12-18 млн. ед. в сутки в сочетании со стрептомицином по 0,5 г 2 раза в сутки, при высеве стафилококка должна быть увеличена до 40-50 млн. ед. в сутки (также в сочетании со стрептомицином). Если через 2-3 дня нет клинического эффекта, то требуется либо удвоить дозу, либо сменить антибиотики. При высеве энтерококка доза пенициллина составляет 20-40 млн. ед. в сутки (в сочетании со стрептомицином).

Оксациллин активен по отношению к пенициллиназообразующему стафилококку, доза его по 2,0 г внутривенно струйно каждые 6 часов. Ампициллин действует на грамотрицательную и грамположительную флору, но не на пенициллиназообразующие бактерии, доза по 2,0 г внутривенно струйно через 6 часов, можно увеличивать до 20,0 г в сутки.

Карбенициллин также действует на грамотрицательную и грамположительную флору, но не на пенициллиназообразующие бактерии, доза для внутривенного струйного введения до 20,0-30,0 г в сутки.

Цефалоспорины.

Обычно курс лечения продолжается 10-14 дней. Можно рекомендовать препараты всех поколений для парентерального введения. Цепорин (цефалоридин) назначается по 6,0 г в сутки за 3-4 приема внутривенно; препарат относительно нефротоксичен, особенно при комбинации с фуросемидом, аминогликозидами. Кефзол (цефазолин) назначается в такой же дозе и кратности, нефротоксичность у него меньше. Клафоран (цефотаксим) рекомендуется вводить в дозе 2,0 г внутривенно через 6-8 часов, устойчивость к нему развивается медленно, практически отсутствует нефротоксичность, поэтому можно комбинировать с аминогликозидами. Лонгацеф (цефтриаксон) вводится внутривенно 1 раз в сутки в дозе 2,0-4,0 г , при тяжелом течении кратность введения увеличивают до 2 раз, а при тяжелой почечной недостаточности (клубочковая фильтрация 10 мл/мин) доза снижается до 2,0 г в день. Препарат фортум (цефтазидим) вводится внутривенно 2-3 раза в сутки по 2,0 г (суточная доза 4,0-6,0 г).

Аминогликозиды.

Антибиотики этой группы можно выстроить по степени убывания их антимикробного действия в следующем порядке: «сизомицин – гентамицин – тобрамицин – канамицин – мономицин» Важно помнить также об устойчивости флоры к аминогликозидам (по степени возрастания: амикацин < нетилмицин < гентамицин = тобрамицин < канамицин).

Спектр препаратов постоянно пополняется, сейчас применяются также бруламицин, амикацин, небцин, нетромицин. Рекомендуются также болюсные введения 60-100% максимальной суточной дозы, препараты назначаются курсами по 7-10 дней с перерывами в 7-10 дней. Так, гентамицин назначается по 3-5 мг/кг массы в сутки внутривенно в 2-3 введения, амикацин (эффективен при инфекциях, вызванных гентамицинустойчивыми штаммами) вводится внутривенно капельно за 30-60 минут, суточная доза составляет 15-20 мг/кг массы в сутки, делится на 2-3 введения.