Билет 38

Вопрос 1

Миокардит - очаговое или диффузное воспаление сердечной мыш­цы в результате различных инфекций, воздействия токсинов, лекар­ственных препаратов или иммунологических реакций, приводящих к повреждению кардиомиоцитов и развитию сердечной дисфункции.

Этиология. Деление миокардитов на ревматические (обусловленные стрептококковой инфекцией) и неревматические (вирусные) является первым этапом диагностики.

Ревматический миокардит является обязательной составной частью ревматического кардита (ревмокардита) наряду с эндокардитом и перикардитом. Рассматривается в разделе «Острая ревматическая лихорадка».

Причиной неревматических миокардитов в подавляющем большин­ство случаев является вирусная инфекция (вирусы гриппа, парагриппа, Коксаки В, инфекционного гепатита, ECHO, цитомегаловирусы и др.).

Патогенез. Вирусная инфекция на стадии активной репликации виру­са запускает иммунопатологические реакции с участием цитотоксиче-ских клеток, аутоантител к различным компонентам кардиомиоцитов, что приводит к их поражению (гипотеза аутоиммунного повреждения).

Критерии диагноза

I. Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клиническими и ла- бораторными данными: выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, реакции связывания комплемента, реакция гемагглю- тинации, ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка.

II. Признаки поражения миокарда. Большие признаки:

- Нарушение процессов реполяризации на ЭКГ- изменение конеч­ной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и появлении низкоамплитудного, сглаженного или отрицательного зубца Т, которые, как правило, определяются в грудных отведених, но могут встречаться и в стандартных

- Нарушения ритма и проводимости.

Повышение активности кардиоселективных сывороточных фермен­тов и изоферментов (ЛДГ и ЛДП, КФК и МВ-КФК, тропонина Т и I).

• Кардиомегалия

• Сердечная недостаточность Малые признаки:

• Тахикардия

- Ослабление 1-го тона (важно подтвердить при проведении фоно-кардиографии)

- Ритм галопа

Диагноз «миокардита» правомочен при сочетании предшествующей инфекции с одним большим или двумя малыми критериями. Подозре­вать миокардит следует при тахикардии, аритмиях и/или сердечной недостаточности неясного генеза.

Болевой синдром необязателен. Присутствие болевых ощущений, как правило, свидетельствует о вовлечении в процесс перикарда [мио-перикардит).

Таблица 23

Классификация миокардитов

Этиология	Течение	Клинические варианты	Форма	Осложне­ния
вирусные бактериальные аллергические коллагенозы	острое подострое абортивное латентное	Псевдокоронарный Декомпенсирован-ный Псевдоклапанный Аритмический Тромбоэмболиче-ский	Диффуз­ный очаговый	СН Аритмии и блокады

Примерная формулировка диагноза: Острый неревматический ви­русный диффузный миокардит. Частая политопная желудочковая экс-трасистолия. HKI. ФК 1.

1. Псевдокоронарный вариант миокардита встречается достаточ­но часто и при этом сопровождается сложной дифференциальной диагностикой с инфарктом миокарда. Болевой синдром, изменения на ЭКГ в виде появления отрицательного зубца Т и даже проявления резорбционно-некротического синдрома (повышение концентрации креатининфосфокиназы в крови, положительный тропониновыи тест, лейкоцитоз и ускорение РОЭ) могут быть одинаковыми при этих забо­леваниях.

При дифференциальной диагностике нужно ориентироваться на следующее:

Миокардит очень редко сопровождается подъемом сегмента ST и по­явлением патологических зубцов Q и QS на ЭКГ. Его проявления на ЭКГ -это появление отрицательного зубца Т. При этом характерна быстрая позитивная динамика в виде исчезновения отрицательного зубца Т.

Проведение эхокардиографии при миокардите регистрирует диф­фузное поражение миокарда, при этом отсутствует очаговая гипо- или акинезия миокарда, характерная для ИБС.

При инфаркте миокарда (как правило) отсутствует связь заболевания с перенесенной вирусной инфекцией.

Для миокардита характерно заболевание в более молодом возрас­те, в отличие от инфаркта миокарда.

При инфаркте миокарда регистрируются системные признаки ате­росклероза и его факторы риска (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет и пр.).

2. Декомпенсированный вариант миокардита сопровождается то­тальной сердечной недостаточностью с систолической дисфункцией и дилатацией камер сердца. В настоящее время рассматривается как вариант дилатационной миокардиопатии.

3. Псевлоклапанный вариант миокардита имеет к настоящему вре­мени чисто историческое значение. Эхокардиография позволяет про­вести точный дифференциальный диагноз с пороками сердца даже при сложной или стертой аускультативной картине болезни.

4. Аритмический вариант миокардита наиболее сложен для диа­гностики. С практической точки зрения нарушения сердечного ритма (экстрасистолии, пароксизмальных сердечных аритмий, мерцания, трепетания предсердий), возникающие во время или сразу после пе­ренесенной вирусной инфекции, должны трактоваться как проявления острого миокардита.

5. Тромбоэмболический вариант к настоящему времени также име­ет чисто историческое значение. Тромбоэмболия при заболеваниях миокарда развивается на фоне дилатации камер сердца, в связи с чем это осложнение рассматривается как проявление дилатацион­ной миокардиопатии.

Лечение

1. Этиотропное лечение. Методика лечения неревматического мио­кардита противовирусными средствами пока не разработана. Больным бактериальным миокардитом, возникающим во время ангины (или дру­гой стрептококковой инфекции) или вскоре после ее окончания, назна­чается лечение пенициллином 1 млн ЕД в/м 8 раз в день или полусинте­тическим пенициллинами (амоксициллин) в суточной дозе 2-3 г/сутки или макролидами (кларитромицин 1,0 в сутки) в течение 7-10 дней.

2. Совсем недавно основой патогенетического лечения считались нестероидные противовоспалительные средства. Однако в настоящее время, учитывая отсутствие доказательств их положительного влияния на исход заболевания, замедление репаративных процессов в миокарде в результате их применения, данная группа препаратов в лечении мио­кардита не рекомендуются.

• Лечебный (постельный) режим при остром миокардите считается патогенетическим методом лечения и является обязательным до пре­кращения проявлений вирусной инфекции.

• Глюкокортикоиды, обладая выраженным противовоспалительным и иммунодепрессивным свойством, показаны при тяжелом течении миокардита и развитии миоперикардита. Наиболее часто назначает­ся преднизолон в дозе 20-30 мг в сутки на 2-3 недели в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания.

• Антикоагулянты показаны при миокардите с высокой клинической и лабораторной активностью. Они обладают антикоагулянтным, противо­воспалительным и антигипоксическим действием. Гепарин назначают по 1 О ООО ЕД 2 раза в день п/к на 7-10 дней.

• Метаболическая терапия преследует цель улучшить обмен веществ и тканевое дыхание в миокарде и уменьшить тем самым дистрофи­ческие процессы. Назначаются рибоксин, панангин, анаболические препараты, цитохром С, предуктал, милдронат. Эти препараты не при­носят вреда, психологически хорошо воспринимаются пациентами и высоко ими оцениваются.