6. Развитие хирургии

В конце XIX в. начала широко развиваться полостная хирургия, было произведено большое количество операций на брюшной полости. Например: гастроэнтерос-томия (Г. Матвеев, Т. Бильрот), пилоротомия (Ж. Пеан), иссечение слепой кишки (Т. Бильрот), гастростомия (Н. В. Склифосовский, А. Нуссбаум), иссечение привратника (Т. Бильрот), частичное иссечение толстой и тонкой кишок. Начались операции на печени, почках. Первые операции холецистотомии были произведены в 1882 и 1884 гг. Достаточно часто проходили операции не-фрэктомии.

Вначали проводиться операции на периферических нервах (нервный шов, вытяжение нерва), на головном мозге (например, удаление опухолей). Кроме этого, были введены новые перевязочные средства (вата, марлевый бинт, кисея, марля и т. д.).

Местное обезболивание начало свое развитие с при-менениякокаина. Первым, кто изучил действие кокаина на чувствительные нервы, был петербургский фармаколог А. К. Анреп в 1880 г. Он же был первым, кто стал делать больным подкожные введения кокаина. Ну а с1884 г. обезболивание кокаином стало применяться в хирургии.

В 1886 г. Л И Лушкевич был первым, кто применил областное (регионарное) обезболивание, он описал нарушение проводимости нервов у человека после того, как был введен подкожно кокаин. Л. И. Лушкевич также применил первым проводниковое обезболивание пальца при операции.

А. В. Орлов указал в 1887 г. на преимущество слабых растворов кокаина. Так, местное обезболивание было достаточно распространено в практике земских врачей.

Земская медицина в конце XIX – начале XX вв.

значительно улучшила медицинскую помощь сельскому населению. Также земская медицина сыграла большую роль в развитии хирургии в России. Так, хирургия – одна из первых медицинских специальностей, потребовавшаяся в земских больницах.

Хирургическая специальность развивалась не только в университетских клиниках и больницах крупных городов, также она развивалась в уездах, в земских участковых больницах. Там формировались крупные хирурги, которые могли производить достаточно сложные операции.

Применение спинномозговой анестезии и внутривенного наркоза ознаменовало начало XX в.

Во второй половине XIX – начале XX вв. в области хирургии блистали такие хирурги, как А А Бобров, И И Дьяконов, Н В Склифосовский, В И Разумовский, Н А Вельяминов Они на самом деле стали в теоретическом и практическом отношениях продолжателями дела Николая Ивановича Пирогова. Они проводили сложные операции, изучали проблемы общей хирургии, создавали новые оперативные методики.

Хирургия расширяла возможности воздействия на болезненный процесс. Не случайно в конце XIX в. в некоторых клинических специальностях, таких, например, как урология, офтальмология, гинекология, появились, помимо терапевтических методов, – хирургические.

Имела свое развития восстановительная хирургия – пластические операции, протезирование. В хирургии конца XIX – начала XX вв. повысилась эффективность хирургического вмешательства благодаря появлению новых, усложнению старых оперативных методов, а также в результате применения новых сложных инструментов и приборов.

Жан-Луи Пти (1674-1750) родился в Провансе. Он прошел обычное для цирюльников ремесленное обучение, особое внимание уделив хирургии. В своей хирургической деятельности Пти придавал особое значение знанию анатомии, умению разбираться в строении человеческого организма. Он первым описал поясничный треугольник: участок задней стенки живота, ограниченный снизу подвздошным гребнем, медиально - краем широчайшей мышцы спины, а латерально - наружной косой мышцей живота (Петитов треугольник, или треугольник Пти). Для хирургов это было важное морфологическое образование, так как являлось местом выхода нижних поясничных гнойников, или натечников, из забрюшинного пространства, а также поясничных грыж. Ему принадлежит описание грыж этой локализации, а также метод грыжесечения без вскрытия грыжевого мешка.

Известны труды Пти по хирургии костей и суставов, например о разрыве ахиллова сухожилия и предложенном им методе лечения, о вывихах, их причинах и используемом лечении, в том числе наложении повязок (ему принадлежит еще и детальное описание механизма вывихов нижней челюсти), об анкилозах суставов, о переломах костей и др. Он разработал ватно-марлевую фиксирующую повязку, накладываемую при переломах ключицы на оба надплечья с перекрестом на спине (восьмиобразная повязка Пти).Будучи приверженцем оперативных методов лечения, Пти выступал за самое широкое использование ампутаций в хирургической практике, он производил ампутации конечностей даже при лечении простых переломов костей - известна его методика двухмоментной ампутации. Его взгляды получили самое широкое распространение, в частности, среди военных хирургов, что резко увеличило число ампутаций на поле битв и вызвало даже критическое замечание короля Людовика XIV, сказавшего, что ножи полевых хирургов опаснее для рук и ног французских солдат, чем неприятельское оружие. К тому же Пти считал, что трепанация костей черепа в большинстве случаев дает лучшие результаты, чем консервативное лечение, и сам он успешно делал трепанацию сосцевидного отростка при костоеде.Считается, что Пти впервые дифференцировал холецистит от абсцесса печени. Он неоднократно производил сложные в то время операции, в том числе на желчном и мочевом пузырях. Известен его способ наложения колоректального анастомоза, при котором после иссечения сигмовидной кишки, эвагинированной через заднепроходное отверстие, прямую кишку разрезают на четыре лоскута, что облегчает наложение соустья на разные по диаметру концы кишки (способ Пти-Декадавена). Для предупреждения и остановки кровотечения он изобрел винтовой турникет (турникет Пти).

Интересно, что именно Пти, как полагают, открыл новую эру в хирургическом лечении рака молочной железы. Он считал, что корни рака находятся в расширенных лимфатических железах, и эти железы необходимо удалять вместе с грудной фасцией и мышцами, не оставляя, как он называл, «сомнительных тканей». Его работы положили начало стремлению к более радикальной технике операций при опухолях молочной железы.

Персиваль Потт (1713-1788) Потт много занимался болезнями костей и суставов. Он первым описал заболевание, поражающее главным образом передние отделы тел позвонков, приводящее к их сплющиванию, уменьшению длины позвоночного столба и формированию кифоза, часто осложняющееся возникновением холодных абсцессов и натечников (болезнь Потта, туберкулезный спондилит). Это заболевание Потт лечил, применяя иммобилизацию позвоночника, укрепляющее питание, климатотерапию, а также прижигания пораженной части позвоночника. Ему принадлежит описание перелома одной или обеих лодыжек и заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы кзади - переломовывиха в области голеностопного сустава в виде сочетания перелома малоберцовой кости (на 5-7 см выше дистального конца латеральной лодыжки) с разрывом медиальной (дельтовидной) связки и смещением стопы кнаружи (перелом Потта). Он описал также патологический перелом одного или нескольких позвонков при туберкулезе позвоночника, чаще грудного или поясничного отдела, с последующим развитием деформации в виде кифоза (перелом Потта).Потт был активным хирургом и оперировал грыжи, гидроцеле (водянка оболочек яичка), слезные и анальные фистулы, опухоли молочной железы и др. Он был убежденным сторонником трепанаций, причем получал неплохие результаты. Для всех этих операций он разрабатывал соответствующий инструментарий (нож Потта, например). Кроме того, он первым обратил внимание на профессиональный рак трубочистов (опухоль Потта, или болезнь Потта) и гангрену, возникающую при старческом атеросклерозе (гангрена Потта), опухоли головы, врожденную грыжу и др. Ему принадлежат также труды по патологической анатомии.

Доминик Ларрей сделал для военной медицины больше, чем кто-либо другой. Он провел полную реорганизацию эвакуации раненых с поля боя и системы их лечения. За эту деятельность получил названия отца "скорой помощи". Организованно доставлять их к операционному столу первым придумал Ларрей. К этой идее он пришел в то время, когда в 1792 году служил хирургом Рейнской армии. Там на него произвела неизгладимое впечатление стратегическая новинка — "летучая артиллерия", и он по аналогии решил создать "летучую медицинскую помощь".План был таков: легкие двухколесные экипажи, запряженные лошадьми, следуют за наступающими войсками, а специально обученный фельдшерский персонал поднимает и укладывает в эти повозки раненых, чтобы незамедлительно доставить их в полевой госпиталь. Эта система впервые была опробована в битве при Лимбурге и прекрасно себя зарекомендовала. Здоровым солдатам уже не приходилось тащить на себе раненых товарищей, отвлекаясь от боевых действий. Но главным, конечно, был другой аспект.Большим препятствием (для развития хирургии) на пути излечения от ранений, в том числе и огнестрельных, был сепсис. В добактериологический период борьба с заражением крови осложнялся тем, что врачи не знали причин, вызывающих заражение крови. Как беспомощна была медицина в то время, можно видеть на примере гибели выдающегося деятеля Отечественной войны 1812 года генерала Багратиона, раненного в бедро во время Бородинского сражения и скончавшегося от госпитальной гангрены. Для сохранения жизни раненого решающее значение в те времена имел выигрыш во времени. Дело в том, что тогда заражение крови, сепсис, предотвращали методом быстрой ампутации, но ее необходимо было осуществлять безотлагательно. Ларрей, чтобы спасти жизнь раненым, был вынужден прибегать к единственному средству — ранней ампутации пораженной конечности. И вот тут летучие перевозки были как нельзя кстати. В день Бородинского сражения Ларрей лично провел 200 ампутаций за одни сутки. Наполеоновские солдаты превращались в толпы бродячих безруких и особенно безногих калек. Ларрей не верил, что есть иные способы лечения огнестрельных переломов. Широко практиковавшуюся при ранениях конечностей раннюю ампутацию Ларрея впоследствии заменили так называемым щадящим методом Н. И. Пирогова — крахмальной повязкой, а затем гипсовой.

Гунтер первый показал, что кровь — живая организованная составная часть нашего тела; что воспаления могут сопровождаться новообразовательными процессами. Точно так же ему принадлежит заслуга перевязки артерий при аневризмах, определение особенностей первичного поражения при сифилисе; он дал возможность вполне правильного объяснения происхождения паховых грыж. Он доказал, что так наз. семенные пузырьки (Vesiculae seminales) суть железистые органы; подробно изучил разветвления и окончания обонятельного нерва в слизистой оболочке носа.

Бильрот Первую успешную резекцию желудка (1881) выполнил немецкий хирург Теодор Бильрот) –основоположник хирургии желудочно-кишечного тракта. Он разработал различные способы резекции желудка, названные его именем, впервые осуществил резекцию пищевода (1892), гортани (1893), обширное иссечение языка при раке и т. Д.

В самом начале хирургической деятельности Бильрот исследовал процесс заживления ран, поддержал (хотя и с оговорками) антисептическую повязку Листера и метод антисептики, а затем стал горячим сторонником асептики. Основное внимание он уделил новой тогда проблеме хирургических операций на желудке и кишечнике. После продолжавшейся несколько лет серии экспериментов на животных Бильрот в 1881 г. выполнил первую операцию резекции желудка в клинике с наложением гастродуоденального анастомоза конец в конец. Эта операция была затем усовершенствована, названа «операцией по Бильроту I» и быстро получила широкое распространение во многих странах. Впоследствии Бильрот применил иной способ резекции желудка, без гастродуоденального анастомоза, с зашиванием культи желудка и двенадцатиперстной кишки наглухо и производством гастроэнтеростомии для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. И эта операция, названная «операцией по Бильроту II», получила широкое распространение, а в дальнейшем подверглась различным модификациям (наиболее рациональными оказались модификации австрийских хирургов Гофмейстера, 1896, и Финстерера, 1911). Способ резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру используется и сейчас. Операции Бильрота ознаменовали начало хирургии желудочнокишечного тракта. Вскоре в его клинике (да и в других тоже) начали производить разнообразные резекции и другие операции на тонкой и толстой кишках, желчном пузыре, печени, селезенке, поджелудочной железе и других органах. Бильрот занимался исследованиями и по другим проблемам хирургии. Так, параллельно с швейцарским хирургом Кохером он разрабатывал технику операций на щитовидной железе и интересовался ее трансплантацией; первым произвел такие операции, как резекция пищевода (1872), гортани (1873), обширное иссечение языка (1874), удаление предстательной железы. Бильроту, в частности, принадлежит оригинальный способ резекции коленного сустава - продольный разрез посередине чашечки с последующим ее удалением. Он активно содействовал развитию военно-полевой хирургии, будучи в качестве врач-хирурга участником Франкопрусской и Сербско-турецкой войн.