14. Эпикриз

Больная Носова Анна Прокофьевна (10.10.1925 г.р.) поступила в отделение гнойной хирургии 4 СГКБ 23.10.2001 г. по направлению поликлиники по месту жительства с диагнозом: Хроническая венозная недостаточность вен нижних конечностей. Трофические язвы обеих голеней. Гнойно-гнилостная инфекция?

При поступлении предъявляет жалобы на отек правой, левой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой, левой голени и стопы; увеличение их в объеме; повышенную утомляемость нижних конечностей; изменение цвета - потемнение с цианотичным оттенком, сухость и шелушение, уплотнение кожных покровов; расширение подкожных вен; наличие язв правой, левой голени.

Больна в течение 1 - 1,5 месяцев, когда стали последовательно появляться жалобы на повышенную утомляемость нижних конечностей; расширение подкожных вен; изменение цвета - потемнение с цианотичным оттенком, сухость и шелушение, уплотнение кожных покровов правой, левой голени и стопы; отек, болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой, левой голени и стопы; увеличение их в объеме; наличие язв правой, левой голени. Отмечает перенесенный острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей в 1997 г., на фоне хронической венозной недостаточности вен нижних конечностей в течение 7 лет, с чем больная субъективно связывает развитие настоящего заболевания. С жалобами на отек правой, левой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой, левой голени и стопы; увеличение их в объеме; повышенную утомляемость нижних конечностей; изменение цвета - потемнение с цианотичным оттенком, сухость и шелушение, уплотнение кожных покровов; расширение подкожных вен; наличие язв правой, левой голени обратилась в поликлинику по месту жительства ввиду неэффективности самостоятельно проводимого лечения. Направлена для проведения стационарного лечения в отделение сосудистой хирургии 4 СГКБ. По направлению поликлиники по месту жительства госпитализирована 23.10.2001 г. в гнойно-хирургическое отделение 4 СГКБ.

В анамнезе: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию (1996 г), хроническую венозную недостаточность вен нижних конечностей в течение 7 лет; острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (1997 г.). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.

При поступлении состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 ⁰С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больная соответствует возрасту. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=19 /мин. Границы сердца в пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=76 /мин. АД=130/90 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицателен с обеих сторон.

Status localis: правая, левая нижние конечности отечны, кожные покровы гиперпигментированы, с цианотичным оттенком, преимущественно в дистальных отделах (ниже коленного сустава); имеет место сухость и шелушение кожных покровов средней и нижней трети голени, конечности увеличены в объеме. Подкожные вены переднелатеральной поверхности голени и передней поверхности бедра расширены, местами извитые. На правой голени в нижней трети имеется гиперемия. По заднемедиальной поверхности правой голени имеется обширная трофическая язва 16х10 см с обильным гнойным отделяемым. На дне язвы - умеренные вялые грануляции. На левой голени 3 язвы 6х5 см, каждая с обильным гнойным отделяемым с резким неприятным запахом, на дне язв - умеренные вялые грануляции. Отмечаются положительные функциональные пробы Мейо-Претта и Дельбе-Пертеса на обеих нижних конечностях.

При проведении лабораторно-инструментальных исследований были получены следующие результаты:

► Общий анализ крови (от 23.10.2001):

Гемоглобин (Hb) - 121 г/л;

СОЭ - 15 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*10¹² /л;

Лейкоциты - 11,3*10⁹ /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*10⁹ /л.

Заключение: умеренные неспецифические признаки воспалительного процесса.

► Общий анализ мочи (от 23.10.2001):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Анализ крови на сахар (от 23.10.2001):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Анализ крови на RW (от 23.10.2001):

RW № 658 - отрицательный.

► Анализ кала на яйца глист (от 23.10.2001):

Яйца глист не обнаружены.

► Биохимический анализ крови (от 23.10.2001):

общий белок - 72 г/л;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

протромбиновый индекс - 80%;

толерантность плазмы к гепарину - 4 мин;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► ЭКГ (от 23.10.2001):

Заключение: ритм синусовый, 76 /мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

► Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 23.10.2001):

время свертывания крови - 6 мин;

кровоточивость - 2 мин.

► Флюорограмма органов грудной клетки (от 23.10.2001):

Заключение: патологии не определяется.

► Восходящая дистальная флебография вен нижних конечностей (от 25.10.2001):

Заключение: посттромбофлебитический синдром, варикозная форма, III ст.

На основании полученных данных был выставлен и верифицирован клинический диагноз: Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей; варикозная форма; III ст. Трофические язвы правой, левой голени.

Было назначено и проводится следующее лечение:

Режим: постельный.

Диета: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов.

Медикаментозная терапия:

Антибиотикотерапия:

Benzylpenicillinum - Natrii 2 000 000 ЕД

S. По 2 000 000 ЕД 6 раз в день в/м

в 3 мл раствора новокаина 0,25%

#

Sol. Dioxydini 1% - 10,0 ml.

S. Для обработки поверхности трофических язв голени

#

Антикоагулянты непрямого типа действия:

Tab. Phenylini 0,03 N. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

под конторлем свертываемости крови

#

Антикоагулянты прямого типа действия:

Sol. Heparini 5 ml.

S. По 5 000 ЕД 4 раза в день п/к живота

под конторлем свертываемости крови

#

Сосудистые препараты:

Caps. "Troxevasin" 0,3

S. По 1 капсуле 3 раза в день

#

Tab. Rutini 0,02 N. 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

#

Инфузионная терапия:

Sol. "Reopologlucin" - 400,0 ml.

S. В/в капельно медленно по 1 флакону 1 раз в день.

#

Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml.

Insulini 3 ЕД

S. В/в капельно 1 раз в день.

#

С целью обезболивания:

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/м 1 раз в день

#

Витаминотерапия:

Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

#

Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 р/д.

#

Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

#

Местное лечение:

• компрессы с троксевазиновой мазью на ночь;

• перевязки с фурацилином ежедневно.

Физиолечение:

• лазеротерапия области правой, левой голени - по 12 минут через день курсом 10 процедур;

• АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день курсом 10 процедур.

В результате проводимого лечения отмечается улучшение состояния больной. В настоящее время продолжает лечение в гнойно-хирургическом отделении 4 СГКБ.