6. Предварительный диагноз

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей. Трофические язвы обеих голеней.

7. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на RW

4. Анализ кала на яйца глист

5. Анализ крови на сахар

6. ЭКГ

7. Определение времени свертываемости крови и кровоточивости

8. Определение группы крови и резус-фактора

9. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген, протромбиновый индекс; толерантность плазмы к гепарину.

10. Флюорограмма органов грудной клетки

11. Доплерография венозного кровотока нижних конечностей

12. Восходящая дистальная флебография вен нижних конечностей

13. Посев отделяемого язв на чувствительность микрофлоры к антибиотикам

8. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

► Общий анализ крови (от 23.10.2001):

Гемоглобин (Hb) - 121 г/л;

СОЭ - 15 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*10¹² /л;

Лейкоциты - 11,3*10⁹ /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*10⁹ /л.

Заключение: умеренные неспецифические признаки воспалительного процесса.

► Общий анализ мочи (от 23.10.2001):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Анализ крови на сахар (от 23.10.2001):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Анализ крови на RW (от 23.10.2001):

RW № 658 - отрицательный.

► Анализ кала на яйца глист (от 23.10.2001):

Яйца глист не обнаружены.

► Биохимический анализ крови (от 23.10.2001):

общий белок - 72 г/л;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

протромбиновый индекс - 80%;

толерантность плазмы к гепарину - 4 мин;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► ЭКГ (от 23.10.2001):

Заключение: ритм синусовый, 76 /мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

► Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 23.10.2001):

время свертывания крови - 6 мин;

кровоточивость - 2 мин.

► Флюорограмма органов грудной клетки (от 23.10.2001):

Заключение: патологии не определяется.

► Восходящая дистальная флебография вен нижних конечностей (от 25.10.2001):

Заключение: посттромбофлебитический синдром, варикозная форма, III ст.

9. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей; варикозная форма; III ст. Трофические язвы правой, левой голени.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной при поступлении: на отек правой, левой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой, левой голени и стопы; увеличение их в объеме; повышенную утомляемость нижних конечностей; изменение цвета - потемнение с цианотичным оттенком, сухость и шелушение, уплотнение кожных покровов; расширение подкожных вен; наличие язв правой, левой голени.

2) Анамнеза заболевания: больна в течение 1 - 1,5 месяцев, когда стали последовательно появляться жалобы на повышенную утомляемость нижних конечностей; расширение подкожных вен; изменение цвета - потемнение с цианотичным оттенком, сухость и шелушение, уплотнение кожных покровов правой, левой голени и стопы; отек, болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой, левой голени и стопы; увеличение их в объеме; наличие язв правой, левой голени. Отмечает перенесенный острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей в 1997 г., на фоне хронической венозной недостаточности вен нижних конечностей в течение 7 лет, с чем больная субъективно связывает развитие настоящего заболевания. С жалобами на отек правой, левой голени и стопы; болевые ощущения давящего, распирающего характера в области правой, левой голени и стопы; увеличение их в объеме; повышенную утомляемость нижних конечностей; изменение цвета - потемнение с цианотичным оттенком, сухость и шелушение, уплотнение кожных покровов; расширение подкожных вен; наличие язв правой, левой голени обратилась в поликлинику по месту жительства ввиду неэффективности самостоятельно проводимого лечения. Направлена для проведения стационарного лечения в отделение сосудистой хирургии 4 СГКБ. По направлению поликлиники по месту жительства госпитализирована 23.10.2001 г. в гнойно-хирургическое отделение 4 СГКБ.

3) Анамнеза жизни: из перенесенных заболеваний отмечает: хроническую венозную недостаточность вен нижних конечностей в течение 7 лет; острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (1997 г.).

4) Данных объективного обследования: Status localis: правая, левая нижние конечности отечны, кожные покровы гиперпигментированы, с цианотичным оттенком, преимущественно в дистальных отделах (ниже коленного сустава); имеет место сухость и шелушение кожных покровов средней и нижней трети голени, конечности увеличены в объеме. Подкожные вены переднелатеральной поверхности голени и передней поверхности бедра расширены, местами извитые. На правой голени в нижней трети имеется гиперемия. По заднемедиальной поверхности правой голени имеется обширная трофическая язва 16х10 см с обильным гнойным отделяемым. На дне язвы - умеренные вялые грануляции. На левой голени 3 язвы 6х5 см, каждая с обильным гнойным отделяемым с резким неприятным запахом, на дне язв - умеренные вялые грануляции. Отмечаются положительные функциональные пробы Мейо-Претта и Дельбе-Пертеса на обеих нижних конечностях.