*Снижением иммунной защиты на границе эндометрий-миометрий

Варианты А.

*Диффузный А. (2/3 случаев). Местоположение субстрата А. чаще в дне матки. В процесс может быть вовлечены как одна так и обе стенки матки, задняя стенка вовлекается чаще, чем передняя. Очаги А. не инкапсулированны. Матка увеличена (обычно не более, чем до 10-12 см в диаметре), форма ее шаровидная. При PV плохо различим с миомой матки (в 50% случаев А. сочетается с миомой!)

*Очаговый А. (аденомиома). Матка асимметрична, может быть псевдокапсула.

Подразделяют на следующие стадии:

I стадия — прорастание слизистой оболочки до миометрия;

II стадия — поражение до середины толщины миометрия;

III стадия — поражение эндометрия до серозного покрова;

IV стадия — поражение париетальной брюшины.

Клиника аденомиоза

-более 50% женщ с А. либо не имеют симптомов, либо их малая выраженность не вызывает потребности обратиться за медпомошью

-классические симптомы- меноррагии-частые обильные месячные, и вторичная дисменорея –боли внизу живота

-диспареунию, с локализацией посередине и глубоко в тазу,

-бесплодие- жалоба нечастая, поскольку А. типично развивается у рожавших 40-50-летних женщин

ДИАГНОСТИКА

изучение семейного анамнеза, сексуальный анамнез. безуспешное лечение «воспаления».

Метод гистерографии при аденомиозе. - на 5–7й день менструального цикла. Рентгенологическая картина характеризуется наличием законтурных теней.

КТ для определения границ поражения. По современным представлениям МРТ при эндометриозе может оказать большую помощь в диагностике.

Для диагностики широко используют УЗИ.

С помощью гистероскопии: эндометриоидные ходы в виде «глазков» тёмно­синего цвета или открытые кровоточащие, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт.

Дисменорея. Лечебные подходы.

*по результатам ряда РКИ, НПВС эффективно устаняет боль в 70-90%.

*среди НПВС, применяемых для лечения дисменореи, ибупрофен, является одним из лучших препаратов с позиций эффективности и безопасности.

-Ибупрофен и напроксен – наиболее распространенные в мировой клинической практике препараты для купирования боли при дисменорее.

-Мефенамовая кислота уникальна тем, что действует двояко: как на простагландиновый каскад, так и блокируя действие уже синтезированных ПГ на ткани.

- не использовать аспирин (риск меноррагии и нечувствительность миометрия к нему) и парацетамол (низкая эффективность)

- при тяжелой дисменорее начать прием НПВС за 1-2 дня до ожидаемой менстуации.

Гормонотерапия

Существует 2 основные стратегии медикаментозной терапии Э., направленные на создание состояния:

*Псевдодецидуализации («псевдобеременности»)

*Гипоэстрогении («псевдоменопаузы»)

Гормонотерапия (1линия)

*КОК (лучше – монофазные, микродозированные) – режимы 21+7, 24+4, 63+7, 84+7…

Например, Жанин 3-4 мес. Непрерывно, с последующим 7-дневным перерывом.

*Гестагены

-Диеногест – 2мг/сут от 24 нед. И более

- Мирена – левоноргестрел (LNG) содержащий внутриматочный контрацептив

Гормонотерапия (2 линия)

*Агонисты-аналоги гонадолиберина (aGnRH) – госерилин, бусерелин, лейпролид ацетат

- эффект основан на создании резко выраженной гипоэстрогении

Хирургическое лечение

*Операция часто необходима для постановки диагноза и играет важную роль при лечении болезни.

*Хирургическое вмешательство является основным методом лечения эндометриоза, и чем раньше оно производится, тем меньше риск развития тяжелых форм.

Абсолютные показания

- эндометриоидная киста яичника

- Эндометриоз пупка, послеоперационного рубца

- ретроцервикальный эндометриоз

- эндометриоз добавочного рога матки

- отсутствие эффекта от медикаментозного лечения в теч 6 мес и более

- вовлечение в процесс др органов и систем с нарушением функции

- гнойное воспаление придатков матки в сочетании с эндометриозом

- спаечный процесс, обусловленный эндометриозом, и являющийся причиной бесплодия

- узловые формы аденомиоза, аденомиоз 3-4 степеней, перешеечный эндометриоз

Профилактика: наиболее раняя диагностика во время проведения регулярных профилактических осмотров врачом-гинекологом, которые рекомендуется проходит не реже 1 раза в полгода. Вести здоровый образ жизни, полноценный отдых, избегать стрессовых ситуаций.

профилактика и своевременное лечения нарушений менструального цикла у подростков, Снижения частоты эндометриоза матки можно добиться профилактикой инструментальных абортов, уменьшением частоты диагностических выскабливаний, ГСГ других инвазивных внутриматочных манипуляций.

78. Доброкачественные опухоли яичников. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Опухоли яичника подразделяют на первичные и метастатические. Первичные опухоли гистогенетически классифицируют как эпителиальные, гоноцитов (герминомы), полового тяжа, стромы. Чаще всего в яичниках регистрируют метастазы карцином молочной железы, желудка (опухоль Крукенберга — метастаз продуцирующей муцин аденокарциномы желудка). Заболеваемость: 15,4 на 100 000 женского населения в 2001 г.

Кистома - это истинная опухоль яичника, увеличение размеров которой идет за счет роста и деления клеток.

Простая серозная кистома(цистаденома, цилиоэпителиальная кистома). возраст: после 40 лет распространенность: чаще двусторонние, число камер: однокамерные, капсула: средней толщины, выстлана эпителием маточных труб, содержимое: светлая прозрачная сероза размер: от 15-20 см до гиганстких

Клиника: Зависит от размеров кистомы. В процессе увеличения размеров кистомы возникают боли и дизурические растройства. При гиганских размерах живот увеличивается в объеме, возникает отдышка. Объективно: При осмотре в зеркалах, когда имеются гиганские размеры кистомы, слизистая влагалища и шейки матки приобретают застойный синюшний цвет, в противном случае изменений нет. При бимануальном исследовании: сбоку и кзади от матки определяется гладкое, умеренно плотное, подвижное, безболезненное образование. Дополнительные методы диагностики: УЗИ, цистоскопия, ректоманоскопия по показаниям. Для уточнения диагноза, если размеры кистомы не достигают пупка, можно провести лапароскопию, томия, пункция заднего го свода (жидкость на цитологию), определение онко-маркеров в крови СА 125=если есть повышение концентрации, то это злокачественная эпителиальная опухоль. Тактика. Лечение только оперативное. Объем оперативного вмешательства зависит от возроста. У молодых объем операции минимален – вылущивание кистомы с последующим ее гистологическим исследованием. Если на гистологии выявлена малигнизация, то производим релапаротомию с расширенным объем оперативного вмешательства; надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника. В старшем детородном возрасте показано удаление придатков. В пожилом возросте – надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника.

Простая папилярная кистома. Эвертирующая – сосочки расположены снаружи. Инвертирующая – внутри. Клиника, объективная картина, дополнительные методы диагностики, тактика такие же, как и при простой серозной кистоме. Особенность простой папилярной кистомы состоит в том, что во время операции при вскрытии капсулы кистомы на ее внутренней и наружной поверхности имеются папилярные разрастания бледно-розового цвета, при притрагивании не крошатся и не кровоточат

Муцинозная кистома( Псевдомуцинозная) Возраст: после 40 лет Распространенность: чаще односторонняя Число камер: многокамерная Капсула: средней толщины, на ее внутренней поверхности имеется призматический эпителий, вырабатывающий слизь, напоминающий шеечный эпителий. Содержимое: муцинозное(слизь,желе) Размер: от 15-20 см до гиганских. Может малигнизироваться. Клиника. Та же, что и при простой серозной кистоме. Объективно. Бимануальное исследование: сбоку и кзади от матки определяется бугристое, средней эластичности, подвижное, безболезненное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, цистоксопия и ректоскопия по показаниям. Лапароскопия для уточнения диагноза. Лечение. Такое же

Эндометриоидная кистома (эндометриома)-эндометриоз яичника, внутренняя выстилка аналогична эндометрию, двусторонние, одно- многокамерные, содержимое шоколадное. Размеры разные. М.б.малигнизация. микроперфорации с болевым синдромом и обсеменением брюшины (развитие наружного эндометриоза)

Опухоль с пристеночными узлами, с псевдокистомой брюшины.

79. Ретенционные образования яичников. Клиника, диагностика, лечение.

Киста - это доброкачественное ретенционное образование в котором отсутствует рост и деление клеток, а увеличение размеров кисты происходит за счет накопления жидкости.

1. Кисты

a) фолликулярные;

b) киста желтого тела;

c) параоварнальные;

а) теколютеиновые кисты;

e) эндометриоидная киста;

f) поликистозный яичник.

●Фолликулярная киста яичника наиболее часто развивается у молодых женщин, чаще проявляя себя нарушениями менструального цикла. Нередко после задержки менструации у таких пациенток возникает обильное кровотечение. Может быть бессимптомной и проходить без лечения. Фолликулярная киста односторонняя, однокамерная подвижная, безболезненная, эластической консистенции, до 6 см в диаметре, может продуктировать экстрогенны. Кисты не содержат аденогенного эпителия, как цистаденомы, поэтому их малигнизация невозможна. Часто исчезает в течение 3–6 мес. Объективно. Осмотр в зеркалах ничего не дает. Бимануальное исследование: сбоку, кзади от матки определяется мягко-эластичное, гладкое, подвижное, безболезненное, размером до 10-12 см образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, цистоскопия, в неясных случаях лапароскопия.

Тактика. В течение 2-3 месяцев проводим рассасывающую терапию. При неэффективности лечения показана операция - резекция яичника в пределах здоровых тканей.

●Киста жёлтого тела характеризуется задержкой менструации, нагрубанием молочных желёз; со временем появляются скудные кровяные выделения из половых путей. Возможен весь комплекс сомнительных признаков беременности, поэтому может стать необходимым исключение эктопической беременности. Пальпаторные данные схожи с таковыми для фолликулярной кисты. Кисты жёлтого тела могут разрываться, особенно во время полового акта. может продуктировать прогестерон

●Параовариальную кисту в МКБ-10 рассматривают как эмбриональное нарушение. Возникает из остатков мезонефроса. Параовариальная киста - это киста каналов надяичникового придатка, которые в норме должны полностью облитерироваться только к 20-25 годам. Расположена м/д листками широкой связки матки

Проявляется чаще перекрутом ножки. Киста односторонняя, подвижная, тугоэластической консистенции, до 10 см, хотя редко бывает очень больших размеров. При УЗИ обычно рядом с кистой хорошо визуализируется ткань яичника. Клиника. Боли начинают беспокоить больную только после достаточного увеличения кисты, когда она начинает растягивать мезосальпинкс. Так как труба растянута, то возникает бесплодие. Выросшая киста постоянно раздражает мочевой пузырь, приводя к рефлекторной дизурии.

Объективно. Осмотр в зеркалах ничего не дает. Бимануальное исследование: сбоку и спереди от матки определяется мягко-эластичное подвижное, безболезненное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ дает 100% точность диагноза.

Тактика. Показано только оперативное лечение - вьлущивание кисты.

Теко-лютеиновая киста

Теко-лютеиновая киста никогда не бывает самостоятельным заболеванием, а является проявлением: трофобластной болезни (пузырный занос, хорионэпителиома, или беременности (маточная, трубная).

возраст: от 16 до пожилого

распространенность: могут быть двухсторонними

число камер: множественные кисты

капсула: средней толщины

содержимое: светлая прозрачная сероза

размеры: 6-8см

Клиника. На первый план выходят симптомы основного заболевания (пузырный занос, хориоиэпителиому, маточную и трубную беременность).

Дополнительные методы исследования. УЗИ - при пузырном заносе матка больших размеров, заполнена пузырями. Моча на хорионический гонадотропин - его содержание очень высокое. При хорионэпителиоме - УЗИ, рентгенография легких, моча на хорионический гонадотропин.

Объективно. Бимануальное исследование: с 2-х сторон определяется бугристое, плотно-эластичное, ограниченное в подвижности, безболезненное образование.

Тактика. Проводится лечение основного заболевания. После родоразрешения повторно обследуем женщину, и если киста не разрешилась, то показано оперативное лечение - резекция яичника. При внематочной беременности производится резекция яичника в пределах здоровых тканей.

Склерополикистоз яичников

Это гормонально-зависимое заболевание, которое характеризуется повышением продукции андрогенов с относительным дефицитом эстрогенов и реализуется через повышение выработки фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Клиника: дисменорея, опсолигоаменорея, полименорея, гирсутизм, нарушение жирового обмена, повышенная масса тела, резистентность к инсулину, яичники могут быть увеличены или уменьшены, капсула утолщена, перламутровая, с большим количеством мелких фолликулярных кист, овуляции нет.

Два варианта течения.

1. Надпочечниковый (повышение массы тела, увеличенный вольтаж на ЭКГ, диагностируется по принципу отрицательной обратной связи после введения ГКС под контролем 17-КС в моче).

2. Яичниковая форма (при этой форме не будет изменения 17 - КС в моче, возможно временно выключить гормональную функцию яичников введением эстроген-гестагенных препаратов)

Лечение:

1. При смешанном генезе обязательно нормализация массы тела (т.к. избыток жировой ткани депонирует эндогормоны).

2. Стимуляция овуляции (т.к. такие женщины обращаются к врачу из-за бесплодия (т.к. плотная капсула препятствует выходу фолликула, и имеются стромальные разрастания)).

3. Хирургическое лечение (возможна эндоскопическая операция):

- Клиновидная резекция яичника (иногда убирают до 2/3)

- Декапсуляция

- Скарификация, вскрытие фолликулов

- Подшивание сальника, для улучшения васкуляризации

- В послеоперационном периоде добавляют гонадотропин

Осложнения:

Разрыв капсулы

Спонтанный, при половом акте, гинекологич исследование, при дефикации

Содержимое попадает в бр полость, раздражение брюшины-боль,возможно внутреннее кровотечение. Клиника острого живота и внутреннего кровотечения.Диагностика: анамнез,клинич картина,влагалищн исследование, пункция Дугласова кармана(серозное, геморрагич содержимое),УЗИ(за маткой жидкость)Тактика: срочное чревосечение,вылущивание кисты или резекция яичника в пределах здоровых тканей.В случае отсутствия кровотечения и мал размерах кисты-мб консервативная тактика в усл стационара (постельн режим, холод, гемостатики, наблюдение в теч 1-2 сут)

Перекрут ножки

*Анатомическая ножка: собственная связка яичника, воронкотазовые св, мезовариум

*Хирургическая ножка: анатомическа + образования,вовлеченные в перекрут (мат труба, сальник)

Причинами перекрута ножки кисты яичника чаще всего является внезапное повышение внутрибрюшного давления в результате физической нагрузки.

Малигнизация

Все кистомы и эндометриоидная киста склонны к малигнизации.

Клиника. Клинически рак яичника чаще начинает проявлять себя с синдрома или триады Мейгса: анемия, кахексия, выпот в брюшной полости вплоть до гидроторакса и гидроперикарда. При бимануальном исследовании рядом с маткой определяется бугристое, неподвижное, плотное образование. Дополнительные методы диагностики. УЗИ, анализ выпота на атиичные клетки, лапароскопия с биопсией яичника.

Тактика. Оперативное.

80. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Этиология, классификация, клиника. Принципы лечения фоновых и предраковых процессов шейки матки.

это потенциально доброкачественная патология ШМ, которая в 10-15% случаев может дать рак.

Фоновые процессы: истинная эрозия, эктопия шейки матки, эктропион, врожденная эктопия, простая лейкоплакия, эритроплакия, полипы ш/м

Предрак шейки матки: дисплазия, пролиферирующая лейкоплакия с атипией

Рак: преинвазивный, микроинвазивный, инвазивный

Этиология:инфекционные, вирусные, гормональные, генетические, механические повреждения

Эрозия - это дефект многослойного плоского эпителия. Истинная эрозия - это состояние, которое характеризуется ничем не закрытым дефектом многослойного плоского эпителия до базальных и парабазальных клеток.. Клиника. выделения сначала носят слизистый характер, а затем становятся слизисто-гнойного характера. Возникают контактные кровянистые выделения. Объективно. В зеркалах: имеется дефект многослойного плоского эпителия в виде ярко-красного участка с бархатистой поверхностью, слизистые, слизисто-гнойные выделения. При дотрагивании до эрозии возникает контактное кровотечение. применяют пробу Кробака: зондирование язвы металлическим зондом. Пробу считают положительной, если зонд легко проникает в ткань.

Дополнительные методы -Мазок и посев на флору и чувствительность, мазок на атипичные клетки, СПИД, кольпоскопия простая и расширенная, биопсия с наиболее измененного участка, гистология биоптата. Тактика. Сначала всем больным проводится пробное противовоспалительное лечение: эрозию обкалывают 3-4 дня АБ по чувствительности, и если она носит воспалительный характер, то быстро начинает разрешаться и затягиваться. С 5-7 дня назначаем тампоны с мазями, содержащими антибиотики (полижинакс), с синтомициновой эмульсией, санация влагалища антисептиками. С 7 дня назначаем тампоны для ускорения репарации с метилурацилом. После пробного лечения делим всех больных на 2 группы. В 1 группу входят женщины, которые дали положительную динамику на противовоспалительное лечение. Женщин 1 группы продолжаем лечить консервативно. Во 2 группу входят женщины с отрицательной динамикой на лечение. 2 группа делится еще на 2 подгруппы. В 1 подгруппу входят нерожавшие женщины. Женщин этой подгруппы ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, профилактическими курсами лечения 1 раз в б месяцев, контрольной биопсией 1 раз в год. Во 2 подгруппу входят рожавшие женщины и незаинтересованные в детородной функции. Женщин 2 подгруппы берем на диспансерный учет, но всем им показаны оперативные методы лечения. Предпочтительными являются криодеструкция и лазеротерапия. Их преимуществами являются: не оставляют грубых рубцов, обладают хорошим анестезирующим эффектам, хороший коагулирующий эффект. При эрозии шейки матки в сочетании с разрывами шейки после родов показаны диатермокоагуляция (прижигание эл.током) и диатермоконизация (конусовидное удаление при электрохирургии). Ампутация шейки матки показана при сочетании эрозии шейки с тяжелыми разрывами шейки.

Эктропион — выворот слизистой оболочки цервикального канала.

Врождённый эктропион встречается редко. Причиной приобретённого (посттравматического) эктропиона считают послеродовые разрывы шейки матки (чаще всего двухсторонние боковые разрывы). Реже эктропион появляется после аборта

Эктропион не имеет специфических клинических проявлений, и обычно его выявляют при профилактическом осмотре.

При экропионе можно увидеть выворот цилиндрического эпителия цервикального канала в области передней или задней губы шейки матки. Хирургическое лечение показано всем пациенткам с эктропионом шейки матки. Выполняют эксцизию или конизацию шейки матки (электрическую, лазерную, ультразвуковую, радиоволновую). Реконструктивнопластические операции рекомендованы при выраженных разрывах шейки матки.

Эктопия шейки матки — смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки.

Диагноз врождённой эктопии шейки матки устанавливают при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь.

При постановке диагноза приобретённой эктопии шейки матки учитывают её появление на ранее неизменённой шейке матки.

эктопии шейки матки не имеет специфических клинических проявлений, и чаще всего её диагностируют при профилактическом гинекологическом осмотре.

Для диагностики эктопии используют осмотр шейки матки при помощи зеркал. Вокруг наружного зева при наличии данной патологии выявляют эктопию, имеющую вид пятна с неправильными очертаниями от бледнорозового до ярко­красного цвета.

выполняют расширенную кольпоскопию.

Прицельная биопсия шейки матки и выскабливание цервикального канала с гистологическим исследованием показаны при выявлении атипических клеток при цитологическом исследовании и (или) при наличии аномальных кольпоскопических признаков.

Неосложнённые формы эктопии шейки матки лечения не требуют. Показано диспансерное наблюдение

Для деструкции патологически изменённой ткани шейки матки применяют методы криодеструкции, лазерной коагуляции, радиохирургии. Выбор метода лечения соответствует патологии, с которой сочетается эктопия шейки матки.

Лейкоплакия -Это состояние, при котором наблюдается гиперкератоз -увеличение слоев многослойного плоского эпителия влагалищной части. Причины развития: дисгормональные нарушения с преобладанием гиперэстрогении, ановуляториые циклы.Клиника. Больные жалуются на слизистые выделения из влагалища. В остальном процесс протекает без симптомов. Объективно. При исследовании в зеркалах: на фоне бледно-розовой слизистой шейки матки имеются белесоватые перламутровые бляшки и слизистые выделения из цервикального канала.. Лечение. На первом этапе проводится консервативное лечение с целью размягчения и удаления лишних слоев. Для этого назначаем тампоны с облепиховым маслом, маслом шиповника на 2 недели. Если в течении 2-х недель мы получили эффект от лечения, то продолжаем консервативное лечение. Если нет эффекта от лечения, поступаем по тем же принципам, что и при эрозии шейки матки.

Эритроплакия характеризуется уменьшением числа слоев многослойного плоского эпителия, который покрывает влагалищную часть шейки матки. Клиника. Чаще всего протекает без симптомов и проявляется только слизистыми выделениями. Объективно. При осмотре в зеркалах: на слизистой определяется темно-синие, багровые очаги на шейке по типу кист, что требует дифференциации с эндометриозом шейки матки и эрозией.

Лечение. Направлено на увеличение числа слоев многослойного плоского эпителия, что достигается путем назначения тампонов с актовегином, солкосерилом, метилурацилом. Дальнейшая тактика такая же, как и при эрозии шейки матки и при лейкоплакии.

Предраковые заболевания шейки матки. Дисплазии. Дисплазия слизистой шейки является гистологическим понятием. По степени тяжести выделяют три степени тяжести дисплазии. 1 степень - легкая. Дисплазия захватывает только поверхностные слои эпителия. Характеризуется повышенной митотичекой активность, патологическими митозами от 5 до 10%, отсутствием изменений в ядре и цитоплазме клетки, отсутствием изменений в РНК и ДНК клетки. 2 степень - средней степени тяжести. Дисплазия захватывает поверхностные и средние слои эпителия. Признаки: высокая митотическая активность; патологические митозы 25-30%, могут быть негрубые изменения в цитоплазме и ядре клетки. 3 степень - тяжелая. Дисплазия захватывает все слои, в том числе базальные и парабазальные слои, патологические митозы до 75%, грубые изменения в ядре и цитоплазме, изменение в РНК и ДНК клетки. причина возникновения предрака и РШМ — ВПЧ.

Клиника. В первом варианте дисплазия шейки матки возникает чаще всего на фоне любой фоновой патологии, поэтому дисплазия дает клинику фонового заболевания. Во втором варианте дисплазия идет на видимо не измененной слизистой шейки. Диагноз. Диагноз дисплазии ставится на основании гистологического исследования биоптата. Кроме того, можно использовать мазок на онкопатологию, чтобы заподозрить дисплазию.

лечение:

●Деструкция патологически изменённой ткани шейки матки.

●Лечение ПВИ и сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов.

●Этиотропная противовоспалительная терапия по общепринятым в клинической практике схемам

К деструктивным методам лечения относят диатермокоагуляцию, криодеструкцию и лазерное выпаривание атипических участков эктоцервикса.

Иссечение атипически изменённого эпителия шейки матки выполняют хирургическим, лазерным или ультразвуковым скальпелем, диатермической петлёй, электрорадиоволновым прибором.

81. Рак шейки матки. Классификация, клиника, методы диагностики, лечение.

1 По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный.

2. По гистологии: плоскоклеточный рак: ороговевающий рак (зрелая форма), неороговевающий рак (средняя степень зрелости), аденокарцинома(в эндоцервиксе).

3. По распространенности TNM:

0 стадия - внутриэпителиальный рак, который не доходит до базальных слоев многослойного плоского эпителия.

1 стадия - рак локализован в пределах шейки матки.

2 стадия - раковая опухоль за пределами шейки, при параметральном варианте - опухоль не доходит до боковой стенки малого таза, при влагалищном варианте - опухоль инфильтрирует верхнюю треть влагалища, маточный вариант - опухоль прорастает эндометрий.

3 стадия - то же самое, но плюс: при параметральном -опухоль достигает боковой стенки малого таза, при влагалищном варианте - опухоль прорастает ниже верхней трети влагалища, при маточном варианте -опухоль прорастает серозный слой матки. Имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы (параметральные ЛУ, сакральные ЛУ, ЛУ запирательного отверстия.

4 стадия - все тоже, что и при 3 стадии, но плюс: опухоль прорастает в смежные органы или имеются отдаленные метастазы в кости, печень, ЖКТ, головной мозг.

Клиника. Зависит от стадии процесса.

0 стадия. Лимфорея, слизистые выделения или нет никакой симптоматики. РШ можно заподозрить по наличию фоновой патологии, либо при исследовании в зеркалах на слизистой шейки имеются красноватые, гиперимированные участки.

1-2 стадии. Клиника скудная. Симптомы раковой интоксикации. Лимфорея, могут появиться ациклические кровотечения и контактные кровотечения. При бимануальном исследовании: шейка увеличена, мягковатой консистенции, при параметральном варианте во 2 стадии определяется плотный, деревянистой плотности инфильтрат, который не достигает боковой стенки малого таза, безболезненный; при влагалищном варианте во 2 стадии верхняя треть влагалища нерастяжима, плотная, деревянистой консистенции; при маточном варианте во 2 стадии матка может быть незначительно увеличена в размерах. При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте на шейке имеется картина как при эрозии, при экзофитном росте имеются мелкие папиллярные разрастания, при смешанном росте можно наблюдать и то, и другое. Определяется положительная проба Кробаха - зонд как по маслу свободно проваливается в размягченную шейку.

3-4 стадии. На первый план выходит болевой синдром - ночные, постоянные, грызущие боли Ациклические кровотечения (характерно для экзофитного роста), гнойно-кровянистые выделения с неприятным запахом (для эндофитного роста). При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте определяется кратер, при экзофитном - серые, бугристые разрастания по типу цветной капусты во влагалище. При бимануальном исследовании: матка увеличена в размерах, неподвижна, определяется единый опухолевый конгломерат, влагалище плотное, деревянистое, малый таз выполнен плотным деревянистым конгломератом опухоли, все образования безболезненны. При 4 стадии редко могут быть свищи прямой кишки и мочевого пузыря

Диагностика. Биопсия с шейки матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: кольпоскопия, УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов - обследование ЖКТ, костной системы по показаниям, рентген,электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.

При плоскоклеточном РШМ наиболее часто выявляют тип 16 ВПЧ, тогда как тип 18 наиболее распространён при аденокарциноме, низкодифференцированном РШМ.

КЛИНИка-длительное время протекают бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на обильные бели, кровянистые выделения и боли.

Первые симптомы. Бели носят жидкий, водянистый характер и обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду.

Кровотечения — самый частый клинический симптом. Кровотечения при РШМ носят характер многократно беспорядочно повторяющихся кровянистых выделений, усиливающихся в предменструальном и постменструальном периодах. В начале заболевания кровянистые выделения часто носят характер контактных, возникают после полового акта, натуживания или пальцевого исследования шейки матки.

ДИАГНОСТИКА

При выяснении анамнеза необходимо обратить внимание на перенесённые заболевания, нарушения менструальной и репродуктивной функций, изменения в работе кишечника и мочевого пузыря, возраст больной, семейное положение, образ жизни.

Расширенная кольпоскопия позволяет изучать состояния эпителия шейки матки. пробы. Одна из них состоит в аппликации на шейку матки 3–5% раствора уксусной кислоты, что позволяет оценить состояние терминальной сосудистой сети, питающей эпителий шейки матки. После обработки уксусной кислотой нормальные сосуды сокращены. Атипия сосудов проявляется хаотическим расположением неанастомозирующих сосудов причудливой формы. Широко используют пробу Шиллера (обработка шейки матки 2–3% Люголя раствором с глицерином^©). с помощью этой пробы можно выявить патологически изменённый эпителий в виде йод­негативных участков. Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию из подозрительного участка для последующего гистологического исследования.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве опухолевого маркёра плоскоклеточного РШМ в сыворотке крови пациентки определяют уровень специфического Аг — SCC - плоскоклеточной карциномы.

Стадию РШМ определяют с помощью УЗИ, рентгенографии лёгких, цистоскопии, ирригоскопии. По показаниям выполняют КТ и МРТ.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При РШМ 1 стадии у лиц молодого, репродуктивного возраста, соматически отягощённых больных может быть выполнена высокая конусовидная ампутация шейки матки. После этой операции (в пределах здоровых тканей) показано строгое динамическое наблюдение. Мазки по Папаниколау делают через 4 мес, через 10 мес, затем ежегодно, если оба предыдущих исследования онкологической патологии не выявили. У лиц старшего возраста рекомендуют выполнение экстирпации матки.

При распространённости РШМ до стадии Т1A2 частота поражения регионарных лимфатических узлов возрастает до 12%, поэтому тазовая лимфодиссекция должна быть включена в протокол лечения.

Рекомендуют операцию Вертгейма- хирургическая операция полного удаления матки с придатками, верхней третью влагалища, околоматочной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;

Для сохранения репродуктивной функции можно выполнить высокую конусовидную ампутацию шейки матки с забрюшинной или лапароскопической тазовой лимфодиссекцией.

У больных репродуктивного возраста яичники могут быть сохранены и выведены за пределы таза (возможно проведение послеоперационной лучевой терапии).

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

лучевая терапия в стадиях 1-2 (опухоль <4 см в диаметре): дистанционное тазовое облучение .

при брахитерапии необходимо определять согласно биологической эквивалентности.

Первичное лечение РШМ стадии 1-2 (первичный очаг >4 см в диаметре) включает:

●химиолучевое лечение;

●расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лучевую (химиолучевую) терапию;

●неоадъювантную химиотерапию (три курса химиотерапии на основе препаратов платины), сопровождаемую расширенной экстирпацией матки, с добавлением по показаниям послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

82. Трофобластическая болезнь.

Трофобластическая болезнь - ряд пролиферативных заболеваний трофобласта (доброкачественных и злокачественных новообразований) с утратой его функции.

Встречается редко

Факторы риска -возраст старше 40 лет, самопроизвольные аборты на ранних сроках, хр.эндометрит

Классификация:

- не инвазивный пузырный занос;

- инвазивный пузырный занос;

- хориокарцинома (хорионэпителиома).

-трофобластическая опухоль плацентарного тяжа

-хориокарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком

-злокачественная фрофобластическая тератома.

Среди злокачественных заболеваний гениталий трофобластические болезни составляют 1-1,5%. Основной особенностью этой патологии является обязательная ее связь с беременностью, при этом латентный период после окончания последней беременности может быть коротким или длиться много лет. Эти опухоли развиваются из клеток трофобласта, которые, обладая высокой активностью, имеют все признаки злокачественных клеток (ускоренное деление, способность к инвазии и метастазирование вне матки (легких)).

Этиология и патогенез. теории включают:

1) первичную патологию яйцеклетки с ее гибелью к 5-й неделе беременности и продолжающейся пролиферацией клеток Лангханса и плазматических клеток;

2) изменения материнского организма (децидуальный эндометрит, гормональные нарушения со снижением экскреции эстрогенов);

3) вирусную теорию опухолей;

4) нарушения клеточного иммунитета.

Пузырный занос - гроздевиное скопление прозрачных пузырьков, заполненных мутной прозрачной жидкостью (пролифирация клеток трофобласта и гидроскопическая дегенерация стромы ворсин). Поражение всех ворсин-полный пузырный занос, не всех-частичный.

Инвазивный - следующая стадия-проростание стенки матки (интенсивная пролифирация и анаплазия эпителия ворсин хориона, отек стромы).

Хорионкарцинома - темно-красная опухоль неравномерной консистенции с очагами кровоизлияний и некроза на месте ПЯ, содержит резко измененные с признаками пролиферативного роста элементы трофобласта, однако кровеносные сосуды и строма отсутствуют.

Клиника: всегда связана с беременностью (возможна в анамнезе). Симптомы:выраженный токсикоз, маточное кровотечение иногда сопровождается выходом пузырьков, боли внизу живота и в пояснице, матка больше срока, мягкая даже вне беременности, текалютеиновые кисты в яичниках. Проростание стенки матки может привести к внутрибрюшному кровотечению. Хорионкарцинома сопровождается профузным кровотеч., серозными выделениями, болями, интоксикации, анемии. +симптомы со стороны метастазированных органов.

Метостазы - путь гематогенный, быстро, чаще в легкие, печень, ГМ, почки, параметральную клетчатку, влагалище, маточные трубы.

Диагностика: УЗИ (картина снежной бури, кисты в яичниках)+определение ХГЧ (возрастает в 50-100 раз), гистология биоптатов. Дополнительно - ретген ОГК, КТ печени и ГМ, УЗИ БП и забрюшинного пространства,определение трофобластического бета-глобулина в крови.

Лечение: химиотерапия (цитостатики -на всех стадиях). Хирургическое - пальцевое удаление или вакуум-аспирация неивазивного пузырного заноса - не кюреаж!, в остальных случаях - экстирпация матки). Лучевая терапия при метастазах в ГМ.

Профилактика - своевременное выявление и лечение ВЗМОТ,ЗППП вирусной этиологии. Обязательная диспансеризация все беременных с ранних сроков.

Прогноз зависит от диагноза, эффективности химиотерапии. Обязательно Д-учет после лечения 5лет. Репродуктивный прогноз благоприятный при клинической возможности сохранить матку спустя 1год после последнего курса химиотерапии.

83. Фоновые и предраковые процессы эндометрия. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

Фоновые:

1. Гиперплазия эндометрия 1.1. Железистая гиперплазия эндометрия 1.2. Железисто кистозная гиперплазия эндометрия.

2. Полипы эндометрия – доброкач опух из базального слоя эндометрия 2.1. Железистые полипы 2.2. Железисто-фиброзные полипы

2.3. Фиброзные полипы

Предрак:

1. Аденоматозные полипы(пролиферация желез и эпителия)- предрак

2. атипическая гиперплазия (аденоматоз)- это предрак

3. рецидивир железистая гиперплазия с нейро-эндокринн наруш

Данные заболевания могут служить фоном для развития рака эндометрия. Риск развития рака эндометрия возрастает при метаболических нарушениях, экстрагенитальной патологии.

Выявление фоновых заболеваний эндометрия происходит как правило, при обследовании женщин с нарушением менструальной функции при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании.

Причины:

1. Хроническая ановуляция-недостаточность лютеиновой фазы-прогестерон-дефицитное состояние..

2. Патология фолликула по типу персистенции. означает, что зрелый фолликул продолжает существовать, его разрыв не происходит и яйцеклетка не может выйти из яичника, а значит овуляция отсутствует

3. Изменение чувствительности рецепторов эндометрия, в большей степени к прогестерону.

4. На фоне миом и аденомиом матки.

5. На фоне гормонпродуцирующих опухолей яичника.

6. при гиперэстрогении: ановуляция:атрезия фолликулов, гормонпродуцирующ опух яичников

7. Воспалительные изменения эндометрия

8. обменн-эндокринн наруш: изменен жиров обм

9. нарушение иммунитета: снижение противоопухолевой защиты

10, патология коры надпочечников

Гиперплазия эндометрия – патологическая неинвазивная пролиферация эндометрия, характер-ся образованием желез с выраженной неоднородностью их формы и размеров, неравномерным распределением стромы м/д ними

Клиника. (жалобы обусловлены причиной)

1. Если хроническая ановуляция и менструальный цикл сохранен, то течение бессимптомное. Могут наблюдать несколько обильные менструации, метроррагии, меноррагии

2. На фоне персистенции и на фоне гормонпродуцирующих опухолей возникает задержка, а затем приходит обильное менструальное кровотечение.

3. Бесплодие.

Объективно. При осмотре в зеркалах изменения тесты функциональной диагностики яичников по типу гиперэстрогении. При бимануальнсм исследовании: патологии нет.

Диагностика:

Анамнез, гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков с поверхности экто- и эндоцервикса, аспират из полости матки, гистероскопия с раздельным выскабливанием полости матки, прицельная биопсия эндометрия, УЗИ малого таза (наличие эндометрия толщиной1,2-1,5см (в норме 3-4 и 11-15 мм) в любую фазу цикла).

Лечение

Маточный гемостаз-холод,утеротоники, гемостатики

Гормональные гемостатики: КОКи(монофазные)

Хирургический гемостаз: кюретаж матки

В молодом репродуктивном возрасте назначают комбинированные гестаген-эстрогены на весь цикл или гестагены во 2 фазе цикла. В возрасте 40-45 лет - гестагены на весь цикл. После 45 лет - подавляют менструальную функцию. Контрольная гистероскопия с соскобом эндометрия через 3-4 месяца после начала лечения. Назначают витамины по фазам цикла: в 1 - В1, В6 и электрофорез с ионами меди, которые стимулируют фолликулярную фазу; во 2 фазе - А, Е, электрофорез с ионами цинка и йода, которые стимулируют развитие желтого тела. Седативная терапия. Лечение сопутствующей генитальной и экстрагенигальной патологии. Гемостатическая терапия.

Рецидивирование гиперплазии или отсутствие эффекта от лечения является показанием в возрасте 40-45 лет к удалению матки.+ при атипической гиперплазии

Принципы лечения:

1. Гормонотерапия, направленная на подавление пролиферации эндометрия или на подавление выделения гонадотропных гормонов гипофизом

Применяют: чистые гестагены, эстроген-гестагенные препараты, агонисты гонадотропин- релизинг- гормона.

2. Терапия, направленная на улучшение обменных процессов; гепатопротекторы, витамины, диета.

3. Лечение экстрагенитальной патологии.

4. Седативные препараты.

5. Бальнео- и физиотерапия

+ аблация и резекция эндометрия

полипэктомия

84. Рак эндометрия. Клиника, диагностика, лечение.

Классификация

По гистологической структуре: аденокарцинома, аденосаркома, муцинозный рак, папиллярный серозный рак, светлоклеточный, плоскоклеточный

По распространенности TNM:

1 стадия - раковая опухоль в пределах эндометрия;

2 стадия - опухоль прорастает всю матку; при параметральном варианте: инфильтрат, не достигает боковой стенки таза; при маточно-влагалищном варианте - опухоль захватывает верхнюю треть влагалища;

3 стадия - при параметральном варианте –опухоль достигает боковой стенки таза; при маточном варианте - опухоль спускается ниже верхней трети влагалища;

4 стадия - все то же, но имеются отдаленные метастазы (ЖКТ - печень, легкие) и (или) прорастает в смежные органы.

Наиболее частая локализация рака тела матки: в области дна и тела, реже в нижнем сегменте матки.

Клиника. 1 стадия. Лимфорея, ациклические кровотечения. Малые признаки раковой интоксикации. При бимануальном исследовании: небольшое увеличение матки, ее тестоватость. 2-3 стадии. Ациклические кровотечения. Могут быть гнойно-кровянистые выделения из полости матки. Боли. Синдром раковой интоксикации. 4 стадия. На первый план выходит болевой синдром, ациклические кровотечения. Симптомы со стороны смежных органов. Развитие мочевых и ректальных свищей. Клиника отдаленных метастазов.

Выделяют 2 патогенетических варианта рака эндометрия: 1 вариант - гормональнозависимый. В 70% случаев встречается у женщин детородного возраста, в пременопаузе и ранней менопаузе. Дисфункция гипоталамуса может приводить к хроническим ановуляторным циклам с последующим развитием гиперэстрогении, что в свою очередь приводит к гиперплазии эндометрия. Для этого варианта в клинике характерно: аномальные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступленее менопаузы, триада Дильмана (сахарный диабет, ожирение, гипертензия). Клетки раковой опухоли при этом варианте высокодифференцированы, что делает прогноз для лечения более благоприятным. Лечение этого варианта осуществляется в основном гормонами. 2 вариант - гормональнонезависимый (иммунопатологический). Чаще всего развивается в постменопаузе. При этом в яичниках выявляется фиброз стромы, в эндометрии- атрофия, на фоне которой развиваются полипы и атипическая гиперплазия эндометрия и рак. Рак высокоинвазивный, метастазирует. Клетки такой опухоли низкодифференцированы и поэтому прогноз лечения неблагоприятный, гормонотерапия при этом варианте не показана.

Диагностика. Онкомаркеры СА-125, Биопсия с шейки матки и из полости матки с гистологическим исследованием биоптата, Пипел-кюретка для аспирационной биопсии. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: трансвагинальноеУЗИ+ малого таза, гистероскопия, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов -обследование ЖКТ, легких по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.

Лечение. Хирургическое (операция Вертгейма: экстирпация матки с придатками, резекция верхней трети влагалища и удаление параметральной клетчатки); гормональное; лучевая терапия (полостная, дистантная, сочетанная); комбинированное лечение. 1 стадия - гормональная терапия. 2 стадия - радикальная операция с последующей гормональной или лучевой терапией. 3 стадия - пробное гормональное или лучевое лечение, а затем решаем вопрос об операбельности. 4 стадия - симптоматическая терапия.

К факторам риска развития рака эндометрия относят:

●эндокринно­обменные нарушения (например, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь);

●гормонально­зависимые нарушения функции женских половых органов (ановуляция, гиперэстрогенизм, бесплодие);

●гормонально­активные опухоли яичников (гранулёзотекаклеточная опухоль и опухоль Бреннера в 20% случаев сопровождаются раком эндометрия);

●генетическую предрасположенность;

●отсутствие половой жизни, беременностей, родов;

●позднее наступление менархе, менопаузы (в возрасте старше 55 лет);

●гормональную терапию (тамоксифен).

+ клинические варианты:

• Минимальный рак (микроинвазивный)

• Местно-распространенный рак

• Метастазирующий рак

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Депо-гестагены (гестонорон)

Антиэстрогены (тамоксифен)

Агонисты гонадолиберина (гозерилин, лейпрорелин)

85. Внематочная беременность. Классификация. Этиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечебная тактика, виды операций.

ВМБ - беременность, при которой ПЯ имплантируется вне полости матки

Классификация - основана на локализации ПЯ:

1.трубная - 98%

2яичниковая

3.брюшинная

4.межсвязочная

5.шеечная

6.в рудиментарном роге матки

Факторы риска - мб у любой Ж. риск увеличивают любые факторы, замедляющие продвижение ПЯ: хронические ВЗМОТ, оперативные вмешательства, аборты, опухоли матки и придатков, эндометриоз, нарушение функции яичников, стресс, половой инфантилизм итд.

Патогенез: просвет маточной трубы уменьшается по направлению к матке. Нарушение перистальтики трубы (вследствие нарушения МЦ или перитубарных спаек), слипчивый процесс в трубе (воспаление), удлиненная по сравнению с нормой труба (при инфантилизме или растянутая находящейся рядом опухолью), повышение адгезивной способности ПЯ (не успело попасть в полость матки до окончание имплантации) приводят к внематочной имплантации ПЯ.

Затем развитие продолжается по запрограммированному механизму, но при отсутствии эндометрия ПЯ развивается в условиях гипоксии (задержка развития, замершая беременность), ткань нетипичного плодовместилища растягивается, а ворсины хориона разрушают его стенку.

В зависимости от локализации ПЯ беременность прерывается в разные сроки (наиболее часто в 1 триместре) по типу разрыва псевдовместилища - наружного (например - разрыв трубы) или внутреннего (например трубный аборт).

Далее патогенез гемитоперитонеума и геморрагического шока.

Клиника:

Развивающаяся - течет неспецифично, малосимптомно (задержка менструации, нагрубание МЖ, цианоз шейки, иногда явления раннего токсикоза).

Прервавшаяся - сопровождается внезапно возникшей болью внизу живота, часто с потерей сознания, клиника острого живота и возможно геморрагического шока.

Боль в животе может иррадиировать в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу.

Температура норм. Мб тошнота, рвота, расстройства дефекации.

Патогномоничный с-м мажущие кров.выделения из половых путей (отслойка децидуальной оболочки матки вследствие резкого снижения концентрации прогестерона)

Диагностика: золотой стандарт -узи+хгч.

При гинекол.исследовании-резкая болезненность, затрудняющая осмотр, матка размягчена, меньше срока, крик Дугласа - резкая болезненность в заднем своде влагалища при бимануальном исследовании, острая болезненность придатков с одной стороны, в ту же сторону иррадиация боли при тракциях за ШМ.

Гипотензия, тахикардия, тахипноэ, положительные симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах.

Лечение - экстренная госпитализация и операция

При стабильном состояние и гемодинамики - лапароскопия, при невозможности - лапаротомия.

цель-найти источник и гемостаз.

Параллельно восполнение ОЦК (лучше реинфузия) и профилактика ДВС.

Если диаметр ПЯ не более 3.5 см +ХГЧ не более 3000 и нет гемиперитонеума возможно консервативное.

Реабилитация - профилактика спаечной болезни, гормональная контрацепция, противовоспалительная терапия.

Профилактика - лечение ВЗМОТ, проф.абортов, ранняя постановка беременной на Д учет.

Осложение - бесплодие, рецидив ВМБ. При отсутствии лечения - летальный исход.

86. Апоплексия яичника. Классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от клинической формы:

●болевая, или псевдоаппендикулярная, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела;

●анемическая, напоминающая разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущий симптом — внутреннее кровотечение.

В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов:

●лёгкая (кровопотеря 100–150 мл);

●средняя (кровопотеря 150–500 мл);

●тяжёлая (кровопотеря более 500 мл).

ЭТИОЛОГИЯ К эндогенным причинам относят: неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника, сдавление яичника опухолью, спаечные и воспалительные процессы в малом тазу.

К экзогенным причинам относят бурное половое сношение, верховую езду, травму живота, влагалищное исследование, оперативное вмешательство, клизму.

ПАТОГЕНЕЗ

Кровотечению предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов гипофиза во время овуляции и перед менструацией приводит к апоплексии яичника. Самый частый источник кровотечения — жёлтое тело или его киста. Не исключена возможность разрыва жёлтого тела во время беременности.

Клиническая картина. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли.

Заболевание начинается остро, с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота, локализующихся преимущественно на стороне поражённого яичника. Иногда боли появляются при каком­либо напряжении, но могут возникать и в покое.

Ведущие симптомы апоплексии яичника:

●боли внизу живота и пояснице;

●кровянистые выделения из влагалища, обычно быстро прекращающиеся вслед за исчезновением болей;

●слабость;

●головокружение.

Провоцирующие моменты:

●физическое напряжение;

●половое сношение;

●травмы.

ДИАГНОСТИКА

При осмотре отмечают бледность кожного покрова и видимых слизистых, тахикардию, незначительную гипертермию, АД может быть нормальным или пониженным. Отмечают незначительное вздутие живота, болезненность при пальпации на стороне поражения, симптомы раздражения брюшины той или иной степени выраженности.

Наиболее информативны в диагностике УЗИ и лапароскопия.+пункция заднего свода.

При апоплексии поражённый яичник обычно нормальных размеров или несколько увеличен. Характерно наличие жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры (жёлтое тело), В зависимости от объёма кровопотери определяется свободная жидкость в позадиматочном пространстве в различном количестве.

При ОАК: анемия, могут быть снижены показатели гематокрита (18–25), у некоторых больных отмечается лейкоцитоз (от 9500 до 15 000/л).

Лапароскопическая диагностика обладает довольно высокой точностью (98%):

●в малом тазу кровь, возможно, со сгустками;

●матка не увеличена, её серозный покров розовый;

●в маточных трубах нередко выявляют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек.;

●повреждённый яичник обычно нормальных размеров. При разрыве кисты (фолликулярная, жёлтого тела) яичник багрового цвета, может быть увеличенным в зависимости от размеров кисты;

●по краю яичника или кисты разрыв не более 1,5 см. Область повреждения на момент осмотра либо кровоточит, либо прикрыта сгустками.

Учитывая, что клинические проявления апоплексии яичника характерны и для других острых заболеваний органов брюшной полости, её необходимо дифференцировать с:

●нарушенной трубной беременностью;

●острым аппендицитом;

●перекрутом ножки кисты яичника;

●кишечной непроходимостью;

●перфоративной язвой желудка;

●острым панкреатитом;

●почечной коликой;

●пиосальпинксом.

Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери.

госпитализация в гинекологический стационар в экстренном порядке.

У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением.

Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день.

Однако при массивном внутрибрюшном кровотечении и кровоизлиянии в яичник для надёжного гемостаза приходится прибегать к удалению яичника.

При необходимости диагностическая лапароскопия становится лечебной.

Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом.

Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана.

Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.

Аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков (перекрутом ножки кисты, маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения).

ПРОГНОЗ

Практика показывает, что при своевременной госпитализации больных с апоплексией яичника и правильном их лечении прогноз обычно благоприятный. 

в течение 1 месяца после окончания рекомендуется контрацепция

87. Дисменорея. Причины, дифференциальная диагностика, тактика.

Д (альгоменорея, альгодисменорея)- расстройство менструации, сопровождающееся болевым синдромом и/или комплексом нейровегетативных симптомов.

Страдают от 43 до 90% женщин в возрасте от 14 до 44 лет, 10% из них теряют трудоспособность.

Классификация: 2 формы - первичная (функциональная, идиопатическая), не свящанная с заболеваниями внутренних половых органов и органов малого таза и вторичная (органическая, приобретенная), обусловлена наличием заболеваний.

По степени тяжести: 1 ст - боли слабо выражены и редко нарушают повседневную активность, иногда требуют приема анальгетиков, вегетоневрологические симптомы отсутствуют.

2ст-умеренно болезненные, нарушена повседневная активность, требуют регулярного приема анальгетиков, с эффектом, имеют единичные вегетоневрологические и психоэмоциональные симптомы.

3ст - выраженные боли, резкое нарушение активности, регулярный прием аналгетиков, малоэффективны, выраженные ВНС - слабость, тошнота, диарея и тд

Так же может быть компенсированной (выраженость и характер симптомов на протяжении времени не изменяются) и декомпенсированной (нарастание симптомов)

Этиология и патогез: дисфункция регуляции МЦ или нарушения оттока крови (органическая форма), извращающие обмен эндогенных опиоидов, эйкозаноидов - нарушение проницаемости мембран - чрезмерные сокращения миометрия - нарушение маточного кровотока - ишемия - боль.

Клиника - выражающиеся в схваткообразных, реже ноющих болях внизу живота , в обл.крестца, поясницы во время менструации и сопровождающиеся комплексом нейровегетативных симптомов: тошнотой, рвотой, диареей, слабостью, головной болью, потливостью, обмороками, утомляемость, раздражительность, плаксивость, часть сочетается с ПМС.

Диагностика- гинекологическое исследование, УЗИ, проба с НПВС , другие методы, позволяющие установить причину (гистероскопия, лапароскопия, МРТ, гистология и тд)

Д. может быть маркером аномалий развития матки и влагалища. При этом циклический болевой синдром отмечается с менархе.

ДД: с эстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями, сопровождающимися острой болью в животе: перекрут ножки или разрыв кист и опухолей яичника, нарушение кровоснабжения миоматозного узла, острый сальпингоофоритом, острым аппендицитом, острым холециститом, КН, острым дивертикулитом, острым циститом, почечной коликой, острым пиелонефритом.

Лечение: при функциональной форме КОК, НПВС, физиотерапия, оптимизация образа жизни и питания. При органической - лечение основного заболевания.

88. Аборт. Показания. Методы прерывания беременности. Осложнения.

Аборт - прерывание беременности до 22 нед.

Классификация: самопроизвольный и искусственный

Самопроизвольный - угрожающий выкидыш, начавшийся, в ходу, неполный, шеечная беременность, септический, поздний

Искусственный аборт - медицинский и криминальный.

Медицинский - медикаментозный, вакуум-аспирация пя, расширение цервикального канала и выскабливание стенок полости матки (дилатация и кюретаж)

Безопасный мед.аборт - выполненный до 12 нед по желанию женщины, 12-22 нед только по мед показаниям, обученным врачом, имеющий сертификат на это, мед.учреждении, в рабочее время, с исползованием современных технологий, соблюдение всех требований, хирургический - только с обезболиванием.

Перед обортом обязательно - гин.осмотр, хгч (беременность?), изи органов малого таза (внематочная? Срок?), группа крови, резус-фактор (нужен антирезусный иммуноглобулин?), бактериоскопическое исследование отделяемого половых органов (острое воспаление? Иппп?), тест на сифилис, вич, гепатиты в ис, цитология шм, Дни тишины - 7 дней подумать+психолог

Показания:

1. До 12 недель – по желанию женщины и по медицинским показаниям

2. В поздних сроках – по медицинским и социальным показаниям.

Медицинские показания:

1. ЭГП декомпенсированной стадии

2. Сифилис, СПИД, активный туберкулез

3. Психические заболевания

4. Пороки развития

5. Тяжелый гестоз

6. Тяжелый иммуноконфликт

7. Злокачественные опухоли

8. Слепота, глухота, глухонемота

9. Отсутствие 1 конечности

10. Физиологическая незрелость организма: до 16 лет, после 45 лет

11. Алкоголизм, наркомания, токсикомания

12. Наследственные заболевания

Социальные показания:

1. Изнасилование

Методы:

1. дилатация и кюретаж - травматический. Допустим только при отсутствии возможности провести медикаментозный или вакуумный. Проводится в условиях операционной, асептика и антисептика до 12 нед под обезболиванием. Обязательно знание положения и размеров матки перед поведением. После обработки влагалища и ШМ ее фиксируют с помощью пулевых щипцов, исследуют длину полости матки по зонду, дилатация цервикального канала расширителями Гегара, постепенно увеличивая диаметр, последовательно проводят кюретаж стенок матки, отделяя ПЯ, для извлечения используют абортцанг.

2. вакуум-аспирация ПЯ - менее травмотичен чем кюретаж, но более чем медикаментозный. может быть электровакуумным или мануальным (создание отрицательного давления в полости матки, отсасывание пя). при малых сроках расширение цк не требуется (мини-аборт до 21 дня задержки), используют канюли диаметром в соответсвии с сроком.

3.медикаментозный - самый безопасный - метод перврго выбора. используют до 6-9 нед. применяют препарат, блокирующий рецепторы к прогестерону (мифепристон),через 36-48 ч - простагландин (мизопристол), способствующий изгнанию пя. не ранее чем через 2 нед проводят контроль эффективности - хгч+узи.

аборт в поздние сроки - большой риск осложнений. только по мед показаниям.

используют введение простагландинов - интрацервикальное (наиболее безопаный способ), экстраамниальное (13-15 нед) или интраамниальное с помощью амниоцентеза после предварительного расширения цк (оптимально на кануне использовать ламинарии или гидрофильный расширитель) - небезопасные технологии. Введению мизопристола может предшевтсвовать введение мифепристона. Интраамниальное введение гиперосмолярных растворов (самый опасный метод) посредством амниоцентеза под узи-контролем. Малое кесарево сечение - только по жизненным показаниям или при необходимости стерилизации.

Осложнения: кровотечение, неполный аборт (остатки ПЯ) перфорация матки, травма ШМ., эндометрит, нарушение фертильности.