Лечение задержки внутриутробного развития плода

Основные принципы - улучшение кровотока в системе « мать-плацента-плод». Элементом лечения является также контроль за состоянием и развитием плода в виде: УЗИплода каждые 7-14 дней; допплерометрии кровотока (измерение скорости, направления) в основных сосудах плаценты, пуповины плода каждые 3-5 дней; КТГ ежедневно.

Медикаментозная терапия - препараты, улучшающие реологические свойства крови; ангиопротекторы; токолитики; общеукрепляющие препараты; уменьшающие нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы).

Досрочное родоразрешение вне зависимости от срока беременности показано при: отсутствии прироста показателей плода в течение 2 недель; ухудшении состояния плода (замедление кровотока в основных его сосудах, отрицательные изменения его сердечной деятельности). КС показано при критических резких нарушениях кровообращения в системе « мать-плацента-плод» по данным допплерографии. Осложнения и последствия: внутриутробная гибель плода, Повреждения плода в процессе родов. Асфиксия  (удушье) во время родов. Аспирация мекония плодом (приводит к развитию тяжелого повреждения легких у новорожденного). Нарушение развития ЦНС плода, приводящее к неврологическим нарушения у ребенка в будущем. Транзиторный гипотиреоз новорожденного (временная недостаточность гормонов щитовидной железы). Активация внутриутробной инфекции у новорожденного (возникает на фоне снижения иммунитета).

Профилактика

• Планирование беременности и своевременная подготовка к ней

• Своевременная постановка на учет в ЖК

• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).

• Рациональное и сбалансированное питание беременной (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от  жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).

• Полноценный сон.

• Прием витаминов и успокаивающих средств (при необходимости).

• Отказ от курения, употребления алкоголя и наркотиков.

• Исключение чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок.

• Регулярные занятия гимнастикой для беременных.

39. Гипоксия пода и асфиксия новорожденного. Причины, механизм возникновения, классификация. Диагностика, лечение гипоксии плода. Реанимация новорожденного.

Гипоксия плода - недостаточное снабжение кислородом тканей и органов плода или неадекватная утилизация кислорода.

По длительности - хроническая и острая

Хроническая - длительном недостаточном снабжении плода кислородом вследствие ЭГП матери, осложненного течения беременности (гестоз, длительная угроза прерывания, перенашивание, матери и плода, инфицирование плода) иммунная несовместимость крови, также вследствие курения, алкоголя, наркомании.

Острая - возникает в родах (аномалии родовой деятельности, обвитие пуповины, выпадение или прижатие петель пуповины, абсолютная короткость пуповины).

По интенсивности -функциональная  (легкая форма), проявляющуюся гемодинамическими нарушениями; метаболическая  - более глубокая, но с обратимыми изменениями метаболизма; деструктивная (тяжелая форма), сопровождающаяся необратимыми изменениями на клеточном уровне.

В зависимости от механизма развития:

Гипоксическая - следствие нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток; при затрудненном прохождении кислорода через морфологически и функционально измененную плаценту, при пониженном рО2 в крови матери.

Циркуляторная  - снижение доставки кислорода к тканям при норм. насыщении, напряжении и содержании кислорода в крови.

Гемический тип - при анемии у плода (например, при гемолитической болезни плода).

Тканевая  - неспособность клеток плода усваивать кислород вследствие дисфункции ферментных систем, несмотря на нормальное содержание и насыщение крови кислородом.

Патогенез. При дефиците кислорода -усиливаются функции мозгового и коркового слоев надпочечников плода, выработка катехоламинов и других вазоактивных веществ, которые вызывают тахикардию и повышение тонуса периферических сосудов. происходят централизация и перераспределение кровотока: увеличивается минут.объем сердца, усиливается кровообращение в ГМ, надпочечниках, плаценте и снижается кровоток в легких, почках, кишечнике, селезенке, коже, что приводит к ишемии этих органов. При ишемии кишечника возможны раскрытие анального сфинктера и выход мекония.

Клиника сначала женщина отмечает учащение и усиление двигательной активности плода. При прогрессирующей или длительной гипоксии движения плода ослабляются вплоть до их прекращения. Уменьшение числа движений плода до 3 и менее в течение 1 ч указывает на внутриутробное страдание плода и служит показанием к срочному доп. обследованию.

Косвенный признак хр.гипоксии - уменьшение ВСДМ, указывающее на задержку роста плода, и маловодие.

Диагностика -

При КТГ - тахикардия (до 180 в минуту) или умеренная брадикардия (до 100 в минуту), снижение вариабельности сердечного ритма, кратковременная монотонность ритма. При выраженном страдании - значительная брадикардия (ниже 100 в минуту) или тахикардия (более 180 в минуту), монотонность ритма

Допплер-оценка кровотока 

Амниоскопия при головном предлежании-окрашивание околоплодных вод меконием.

Диагностика в родах - оценка сердечной деятельности, дыхательной и двигательной активности, КОС крови, взятой из предлежащей части и данных оценки околоплодных вод.

КТГ- В 1периоде - периодическая монотонность сердечного ритма или брадикардия до 100 в минуту. Во втором периоде-брадикардия до 90 в минуту или тахикардия до 180 в минуту, периодическая монотонность ритма.

Дыхательной или двигательная активность плода (при УЗИ) в активную фазу родов является дополнительным признаком гипоксии плода. Большое значение в выявлении гипоксии плода имеет исследование КОСкрови, полученной из предлежащей части (проба Залинга).

О гипоксии плода в родах можно судить по окраске и густоте околоплодных вод при головном предлежании плода.

Лечение. Во время беременности терапия хронической гипоксии должна быть комплексной, направленной на лечение основного заболевания/осложнения у женщины и нормализацию плацентарного кровообращения. Назначают постельный режим, при котором улучшается кровоснабжение матки; токолитики (b-адреномиметики) - бриканил, гинипрал; препараты, улучшающие реологические свойства крови (трентал, курантил, актовегин), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин).

При хронической гипоксии плода целесообразно применять мембраностабилизаторы (эссенциале-форте, липостабил) и антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота, глутаминовая кислота).

При неэффективности комплексной терапии, сокращающихся симптомах выраженной хронической гипоксии плода, а также при острой гипоксии плода показано экстренное родоразрешение - кесарево сечение.

Профилактика гипоксии плода должна основываться на ранней диагностике осложнений беременности и родов и их лечении, выборе адекватных срока и метода родоразрешения.

Асфиксия новорожденных обусловлена кислородной недостаточностью. проявляется сразу после рождения отсутствием или неэффективностью дыхания, нарушением кровообращения и угнетением нервно-рефлекторной деятельности ЦНС.

Причина- острая или хроническая гипоксия плода, развивающаяся как антенатально, так и во время родов., может быть следствием аспирации молока во время кормления.

Тяжесть определяют по состоянию дыхательной, сердечно-сосудистой системы и ЦНС в соответствии со шкалой Апгар, применяемой через 1 и 5 мин после рождения. Оценка по шкале Апгар через 5 мин после рождения отражает эффективность или неэффективность реанимационных мероприятий.

При сохранении низкой оценки через 5 мин, оценку состояния ребенка по шкале Апгар целесообразно проводить также на 10-й, 15-й и 20-й минутах жизни пока оценка не достигнет 7 баллов или первичная реанимация будет прекращена из-за ее неэффективности. При реанимационных мероприятиях, включающих ИВЛ, оценка по шкале Апгар учитывает наличие или отсутствие попытки самостоятельного дыхания (0 или 1 балл соответственно).

Лечение. Первичная реанимация ребенка, родившегося в асфиксии, проводится в родильном зале неонатологом-реаниматологом. Первую помощь ребенку, родившемуся в асфиксии, должен уметь оказать акушер.

Начало лечебных мероприятий зависит от признаков живорожденности(самостоят. дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мышц). При отсутствии всех этих признаков плод считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков - необходимо оказать первичную медицинскую помощь.- начинают с восстановления свободной проходимости дыхательных путей. При аспирации околоплодных вод, особенно с примесью мекония, необходима интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева. При отсутствии самостоят.дыхания или его неадекватности (судорожное, нерегулярное, поверхностное) приступают к ИВЛ.

ИВЛ можно проводить саморасправляющимся мешком (мешок Амбу) через лицевую маску или интубационную трубку. Первые 2 вдоха при масочной ИВЛ выполняют с максимальным давлением в конце вдоха - 30 см вод.ст.

При ЧСС ниже 80 в минуту и масочной ИВЛ проводят непрямой массаж сердца, положив ребенка на твердую поверхность. Частота массажных движений должна составлять 2 в секунду. Если сердечная деятельность не восстанавливается или сохраняется брадикардия, необходимо внутривенное (внутрисердечное) введение 0,1% раствора адреналина в дозе 0,1 мг/кг.

Реанимацию в родильном зале прекращают, если отмечаются адекватное самостоятельное дыхание, нормальные ЧСС и цвет кожных покровов. Если через 20 мин после рождения при проведении адекватных реанимационных мероприятий сердечная деятельность не восстанавливается, констатируют смерть.

40. Иммунологическая несовместимость крови матери и плода (резус-конфликт, несовместимость по АВО-системе и др. факторам).

При беременности может возникать иммунологическая несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, реже по системе АВ0 и еще реже по некоторым другим (система Келл, Даффи, Льюис) факторам крови. В результате - возникает гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Гемолитическая болезнь развивается вследствие изоиммунизации, вызванной несовместимостью крови матери и плода. Если резус-отр. Жен. беременна резус-полож. плодом (при резус-полож. отце), то может возникнуть резус-несовместимость. Эритроциты плода проходят через плаценту и поступают в материнскую кровь на всем протяжении беременности . Это стимулирует образование материнских антител к резус-фактору, которые через плаценту поступают в кровь плода и вызывают лизис (разрушение) его эритроцитов. Развивающаяся в результате анемия может быть настолько тяжелой, что плод погибает внутриутробно. В ответ на анемию костный мозг плода высвобождает в систему кровообращения незрелые эритроциты, или эритробласты.

Из гемоглобина разрушенных эритроцитов образуется билирубин, который выводится через плаценту и поступает в материнскую кровь. Однако после родов билирубин накапливается в крови новорожденного и может в больших количествах откладываться в базальных ядрах головного мозга, что вызывает билирубиновую энцефалопатию (ядерную желтуху) -клинический синдром, включающий нарушение питания, слабость, опистотонус, судороги, апноэ и смерть в неонатальном возрасте. У выживших новорожденных - задержка умственного развития и потеря слуха.

Сразу после рождения ребенка необходимо определить резус-принадлежность и группу крови, содержание гемоглобина и билирубина в крови, взятой из пуповины.

В раннем неонатальном периоде выделяют три основные клинические формы гемолитической болезни новорожденного:

1. Гемолитическая анемия без желтухи и водянки - наиболее легкая форма заболевания- при рождении бледность, снижен уровень гемоглобина (менее 140 г/л). Желтуха отсутствует или проявляется на 2-3-и сутки, выражена незначительно и исчезает к 7-10-му дню.

2.Гемолитическая анемия с желтухой - наиболее часто -желтушное окрашивание кожи и С. +гепатоспленомегалия Возможно развитие билирубиновой энцефалопатии: повышение тонуса разгибательной мускулатуры, тонические судороги.

3. Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой - тяжелая форма, она нередко заканчивается внутриутробной гибелью плода или смертью новорожденного- выраженная анемия и тромбоцитопения, генерализованные отеки, скопление жидкости в полостях (асцит, гидроперикард, гидроторакс) и геморрагический синдром. Гепатоспленомегалия.

Клинические признаки	Степень тяжести гемолитической болезни
	легкая	средняя	тяжелая
Анемия (гемоглобин в пуповинной крови)	>150 г/л	149-100 г/л	‹100 г/л
Желтуха (билирубин в пуповинной крови)	‹85,5 мкмоль/л	85,6-136,8 мкмоль/л	>136,9 мкмоль/л
Отечный синдром	Пастозность	Пастозность и асцит	Универсальный отёк

Лечение

Легк степ:контроль уровня гемоглобина, гематокрита и билирубина. По показаниям -перливание резус-отрицательной эритроцитной массой. инфузионная терапия, коррекция метаболических нарушений. - 10% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина

фототерапия для разрушения в коже непрямого билирубина

средн тяж: + внутрижелудочное капельное введение жидкости для предотвращения холестаза , 25% раствор сульфата магния 5-8 мл/кг, 4% раствор хлорида калия 5-8 мл/кг.

лечение гипербилирубинемии - заменное переливание крови (ЗПК).

отечн форм: восполнение ОЦК и уровня гемоглобина, При ДН- ИВЛ. При асците- лапароцентез под контролем УЗИ. При СН-сердечные гликозиды.

41. Понятие о родоразрешающих операциях. Акушерские шипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции. Показания, противопоказания, условия.

Акушерские щипцы- для извлечения живого доношенного или почти доношенного плода за головку при необходимости срочно закончить второй период родов.

состоят из двух ветвей. Одна ветвь, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза - она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку.

Показания 

со стороны матери:

• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.;

• тяжелый гестоз, эклампсия;

• миопия высокой степени;

• слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии.

со стороны плода:

• острая гипоксия;

• выпадение петель пуповины в конце второго периода родов;

• преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания.

Условия наложения щипцов:

• живой плод;

• полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки, который может перейти на нижний сегмент матки;

• отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты;

• не должно быть выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть);

• головка должна находиться в узкой части полости малого таза стреловидным швом в прямом или почти в прямом размере таза;

• опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению акушерских щипцов:

- мертвый плод;

- неполное раскрытие маточного зева;

- гидроцефалия, анэнцефалия;

- глубоко недоношенный плод;

- высокое расположение головки плода (головка прижата, большим сегментом во входе в таз, в широкой части полости малого таза);

- угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Техника операции-тройное правило

1- Первой вводят левую ложку левой рукой в левую половину таза (матери) под контролем правой руки; правую ложку вводят правой рукой в правую сторону таза под контролем левой руки.

2 Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватить головку вдоль большого косого размера и бипариетально, чтобы проводная точка головки находилась в середине ложек щипцов.

3 Направление тракций соответствует проводной линии таза. При этом направление определяется по отношению к стоящей женщине: вниз -означает к почкам, к переди - к животу, кзади - в сторону спинки.

Вакуум-экстракция плода - извлечение живого плода во время родов с помощью вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) в результате разрежения воздуха - создание вакуума.

Вакуум-экстрактор состоит из чашечки, соединенной с гибким шлангом и с вакуумным насосом.

Показания

- слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;

- низкое поперечное стояние стреловидного шва;

- начавшаяся острая гипоксия плода.

Условия 

- живой плод;

- полное раскрытие маточного зева;

- отсутствие плодного пузыря;

- нахождение головки плода в широкой, при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза или в узкой части его.

Противопоказания 

- мертвый плод;

- неполное раскрытие маточного зева;

- гидроцефалия, анэнцефалия;

- разгибательные предлежания головки плода;

- глубоко недоношенный плод;

- высокое расположение головки (прижата, находится малым или большим сегментом во входе в таз);

- заболевания матери, требующие выключения потуг (преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

Плодоразрушающие операции (эмбриотомия) направлены на искусственное уменьшение размеров плода или его части для обеспечения рождения внутриутробно погибшего плода. Операцию можно производить и на живом плоде при уродстве, несовместимом с жизнью, или в экстремальных ситуациях для спасения жизни матери.

Типичные

- краниотомия предлежащей и последующей головки - рассечение черепа с целью уменьшения его размера;

- клейдотомия - пересечение ключиц; Показания - большие размеры плечиков при наличии мертвого плода.

- эвисцерация - удаление внутренних органов;

- спондилотомия - рассечение позвоночника.

Показания

- несоразмерность таза и головки;

- тяжелое состояние матери (сердечная, легочная недостаточность);

- невозможность извлечь последующую головку плода при тазовом предлежании;

- гидроцефалия.

Условия

- раскрытие маточного зева не менее чем на 5-6 см;

- таз женщины не должен быть абсолютно узким;

- головка плода при головном предлежании должна быть плотно фиксирована во входе в малый таз;

- отсутствие плодного пузыря - если он цел, то производится амниотомия).

Декапитация заключается в отделении головки от туловища плода при его поперечном положении и внутриутробной гибели. Условие - полное или почти полное раскрытие шейки матки, отсутствие запущенного поперечного положения плода.

Эвисцерация (удаление внутренностей), спондилотомия (рассечение позвоночника). Показания - необходимость быстрого извлечения мертвого плода. Необходимым условием является почти полное раскрытие маточного зева.

Извлечение плода за тазовый конец - при любом варианте тазового предлежания в случае необходимости быстро закончить второй период родов, когда упущена возможность для проведения кесарева сечения или после комбинированного поворота плода на ножку. В зависимости от варианта предлежания плода извлечение может быть проведено за ножку или две ножки (ножное или ягодично-ножное), за паховой сгиб (чисто ягодичное).

Показания к операции:

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и преили эклампсия во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части полости малого таза);

• острая гипоксия плода во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части малого таза);

• после классического поворота плода на ножку.

Условия для операции:

• полное раскрытие шейки матки;

• отсутствие плодного пузыря;

• соответствие размеров таза и последующей головки.

Нередко извлечение плода за тазовый конец предпринимается на погибшем плоде. При этом возможно высокое расположению предлежащей части - ягодиц (над входом, во входе в малый таз).

42. Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания, противопоказания, условия. Осложнения после операции кесарева сечения. Уход в послеоперационном периоде.

Абсолютные показания: другими методами родоразрешение невозможно и опасно для жизни как матери так и плода.

Полное предлежание плаценты.

Кровотечение при неполном раскрытии и неготовности родовых путей.

Начавшийся разрыв матки и несостоятельный рубец на матке.

Преждевременная отслойка плаценты при неготовых родовых путях.

АУТ при 3 и 4 степенях сужения.(5,5-7,5 и меньше 5,5)

Ушитые свищи и разрывы 3 степени шейки(доходит до влагалища) и промежности(сфинктер заднего прохода) в предыдущих родах.

Пороки развития матки или половых органов.

Рак шейки,гипоксия плода

Смерть женщины и живой плод.

Относительные показания:

КУТ,Рубец на матке.

Аномалии родовых сил при безуспешном консервативном лечении.

Миома матки как препятствие.Предлежание и выпадение пуповины.

Неправильное положение плода.Патологическое вставление головки.

Противопоказания:

Внутриутробная Смерть плода,

Условия:

Операционная и стерильное белье.

Общее обезболивание.

1.Корпоральное КС(продольный нижнесрединный-12см): разрез делается в теле матки; ушивается 3-х рядным швом.

2.При разрезе в нижнем сегменте(15-16см)с отслойкой МП и без, рану ушивают кетгутом: 1 ряд - мышечно-мышечный, 2 ряд - мышечно созный и 3 ряд - серо-серозных швов.

3. При повторных КС-по тому же шву с его иссечением

Извлечение плода из матки за головку и подмышечные впадины или за тазовый конец.

Наложение кровеостанавливающих зажимов на углы разреза на матке.

Удаление последа из матки потягиванием за пуповину.

Ручной массаж матки.

перитонизация шва на матке пузырно-маточной складкой

интраоперационные осложнения:кровотечение из сосудов брюшной стенки,матки, ранение органов, инфекц-воспалит забол(перитонит, сепсис)

Профилактика:в/в метилэргометрин после извлечения плода и окситоцин во время операции.

УЗИ – на 5–6 сутки после операции. При подозрении на эндомиометрит, остатки плацентарной ткани -гистероскопия.

Осложнения после кесарева сечения.

• осложнения на внутренних органах (большая кровопотеря, спайки, эндометрит)

• осложнения на швах (кровотечения, гематомы, гнойно-воспалительные заболевания, расхождение шва, лигатурные свищи, грыжа, келлоидный рубец);

• осложнения, вызванные анестезией (угнетение мышечной, нервной и дыхательной активности малыша, вследствие воздействия препаратов, вплоть до развития гипоксическо-ишемической энцефалопатии, осложнения у мамы со стороны сердечно-сосудистой системы).

 

Ведение послеоперационного периода. 

После родильницу перевозят на каталке в палату интенсивной терапии и перекладывают на функциональную в положение «на спине». На послеоперационный шов кладут груз (600-800 г) и холод (пузырь со льдом) и держат в течение 4-х часов. Учитывая активное ведение послеоперационных больных, через 6 часов женщине разрешают повернуться на бок. На 2-е сутки родильнице разрешают сидеть, на 3—4-е — ходить. На 2-е сутки родильница переводятся в обычную палату. Ей рекомендуется заниматься дыхательной гимнастикой, и уход за нею осуществляется по тем же правилам, что и за остальными родильницами, но с послеоперационной обработкой швов на животе по общим принципам. Ребенка прикладывают к груди по показаниям со стороны матери и новорожденного. Этот вопрос совместно решают неонатолог и акушер-гинеколог.      

Послеоперационная родильница должна соблюдать особую диету. Для предупреждения пареза кишечника рекомендуется раннее вставание и комплекс лечебной физкультуры, а при отсутствии эффекта — введение 10% раствора натрия хлорида, 0,05% прозерина с последующей гипертонической клизмой. В послеоперационном периоде вводятся обезболивающие средства по показаниям и назначению врача.

При задержке мочеиспускания проводятся консервативные методы, направленные на позывы мочевого пузыря (открывают кран с водой или же орошение наружных тыловых органов струйкой теплой воды), а при отсутствие эффекта применяют катетеризацию мочевого пузыря.

Уход за послеоперационным швом и швами на промежности осуществляется по общим правилам обработки послеоперационных швов.

43. Тазовое предлежание. Причины, особенности ведения беременности и родов.

Это патологическое предлежание.

Варианты-чистое ягодичное, ягодично-ножное, ножное, коленное

Материнские факторы:аномалии развития матки (двурогая, седловидная и т.д.); миома; узкий таз; снижение тонуса матки.

Плодовые факторы:многоплодие, задержка роста плода, недоношенность, врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), маловодие, многоводие.

Плацентарные факторы:предлежание плаценты и ее расположение в области дна или углов матки.

На ранних сроках (24-26 нед) в силу незрелости вестибулярного аппарата у плода тазовые предлежания встречаются часто. Предлежание плода, как правило, окончательно формируется к 35-37 нед.

Диагностика: наружное акушерское, влагалищное, УЗИ исследования.

1) приемы Леопольда

первый прием- в дне матки - округлая, плотная, баллотирующая головка. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше - тазовый конец над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

2 прием определяют его позицию и вид.

3 прием- над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию.

4 прием позволяет уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в малый таз.

Сердцебиение - выше пупка.

При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и круглая по сравнению с головкой.

Биомеханизм:

1й момент - внутренний поворот ягодиц при переходе из широкой в узкую часть. в выходе таза поперечный размер ягодиц - в прямом размере таза.

точка фиксации -подвздошн кость плода, точка опоры-нижний край симфиза.

2й момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника. ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью и вслед за ней рождается ягодица, обращенная кпереди. В это время плечики в косой размер входа в таз.

3й момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища.Поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. Точка фиксации- Плечико обращенное кпереди, точк опоры-симфиз. Плечико, обращенное кзади-впереди копчика над промежностью.

4й момент -  боковое сгибане шейно-грудной части позвоночника - рождаются плечевой пояс и ручки

5й момент - внутренний поворот головки (в норме затылком кпереди). головка вступает в косой размер входа. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате стреловидный шов - в прямом размере выхода, а точка фиксации- подзатылочная ямка, точка опоры-симфиз.

6й момент- сгибание головки. и рождение головки Чаще головка прорезывается малым косым размером. Вследствие быстрого рождения конфигурации головки не происходит, и она имеет округлую форму.

1.В срок беременности с 34 до 36 недели, предлагают проводить гимнастику: лежать на том боку куда смещена головка от 3 до 10 минут, а затем на другом боку. Гимнастику проводят 2-3 раза в день. Спать беременной рекомендуется но том боку, куда смещена головка.

Если головка не устанавливается над входом в таз, то женщина подлежит госпитализации в родильный стационар в 38 недель беременности, где она обследуется и ей составляется план родов.

Наружный акушерский поворот на головку в 38 нед

2.Возможно и проведение КС у женщин с ЭГП, возрастных первородящих, с аномалиями костного таза и другими отягощениями акушерского анамнеза.

*Ч/з естественные родовые пути-зависит от навыков врача

Осложнения

1.В1 периоде родов: раннее и преждевременное излитие околоплодных вод, что связано с тем , что не образуется пояса соприкосновения в результате чего нет деления вод на передние и задние и поэтому в момент схватки все воды устремляются вниз, создавая условия для разрыва оболочек, что в свою очередь приводит к выпадению пуповины и ножки.; первичная слабость родовой деятельности, обусловленная слабым раздражением интерорецепторов нижнего сегмента матки.

2.Во 2периоде: слабость потуг, запрокидывание ручек, разгибание головки, образование заднего вида, вколачивание ягодиц

осложнения у матери -разрывы шейки, влагалища, промежности, повреждения подвздошно-крестцового и лобкового сочленений, послеродовые кровотечения и послеродовые инфекционные заболевания,

у плода-травмы ЦНС, асфиксия, кровоизлияния в мышцы шеи, переломы конечностей, вывихи суставов, повреждения плечевого нервного сплетения, дисплазия или врожденные вывихи тазобедренных суставов.

В отдаленные сроки - парезы конечностей, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатия, гидроцефалия.

Оказание ручных пособий - ручное пособие направлено на сохранение членорасположения плода и следование естественному течению родов. Метод Цовьянова (прижимают ноги плода к туловищу)

1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании: Цель- удержание ножек в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода для сохранения нормального членорасположения плода

2. Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьнова : при этом ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия маточного зева .

3.Классическое ручн пособие-для выведения ручек(сначала задней) и головки(прием Морисо)

44. Многоплодная беременность. Причины, особенности ведения беременности и родов.

беременность, при которой в организме женщины развиваются два плода и более.

Причины: возраст матери старше 30-35 лет, наследственный фактор, высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), при ЭКО.

Двойни бывают двуяйцевыми (дизиготными) и однояйцевыми (монозиготными).

Двуяйцевая двойня является результатом оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках. При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворенной яйцеклетки. Если деление происходит в течение первых 3 сут после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырех слоев. Такая однояйцевая двойня также называется бихориальной биамниотической и наоборот, монохориальная моноамниотическая.

Диагностика: наружн. акушерско­е исслед-е: окружность живота, ВСДМ, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности, при пальпации- большое кол-во мелких частей , две или более крупные баллотирующие части.

Аускультативно –2-х фокусов выслушивания сердечных тонов плодов.

Наличие различной частоты сердеч-х тонов плодов (раз­личие не менее 10 ударов в мин.) - при использ-и кардиомониторов.

наличие углубления в середине дна матки.

Биохимические тесты -уровень ХГЧ и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной.

УЗИ- визуализация в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов с 5—6-й нед. Позволяет установить хар-р развития, положение, предлежание, V околоплодных вод, наличие ВПР и антенатальн. гибель плода.

Осложнения. Вследствие перерастяжения матки- продолжит-е роды (затягив-ся период раскрытия шейки из-за слабости родовых сил). Нередко затягив-ся период изгнания 1-ого плода. Иногда предлежащая часть 2-ого плода стремится одновременно вставиться в таз.

несвоевременное излитие околоплодных вод, выпа­д-е петель пуповины, мелких частей.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии

При недо­ношен. берем-ти-эпизиотомия.

В период изгнания -прежде­временная отслойка плаценты после рождения первого плода), кровотечение и угроза жизни 2ого плода. Сцепление плодов — коллизия, когда головка одного плода цепляется за таковую второго и во вход малого таза вступают одновременно.

В последовом периоде нередко ги­потонич-е кровотеч-е из-за перерастянутости матки, эндометрит.

Ведение берем-ти.

Питание калорийное, железо дополнительно- 60 до 100 мг, фолиевую кислоту 1 мг в день.

проф-ка невынаш -если в полости матки более 3—4 плодных яиц- метод редукции плодных яиц- аспирация.

Профилактика преждевременных родов - постельный режим, при котором усиливается маточная перфузия, способствующая росту плода. Расширяются показания к выдаче больничного листа. (с28 нед, а не с 30)

Хорошие результаты – применение токолитиков, следить за общим состоянием, проводить исследование крови матери, определяя электролиты и толерантность к глю­козе.

определ-е состояния плодов, амниотич. жид-сти- взя­тие пробы околоплод-х вод из каждого плодного мешка, под контролем УЗИ.

Особое вним-е на функцию ССС, почек, выявл-е ранних сим-в гестоза.

Важно опред-ть в III триместре показатели свертывающей системы крови, число и агрегационные св-ва эритроцитов, содерж-е глюкозы крови.

При неосложненном те­чении направить в родильн. дом за 2—3 нед до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.

Даже при отсутствии осложн-й в 37 нед целесо­образно индуцировать роды.

Показан-и к кесареву сечению в 37—38 нед явл-ся: экстрагенитал. забол-я и тяж. те­чение гестоза, чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовлен­ность родовых путей после 38 нед берем-ти; поперечное положение 1-ого плода из двойни или обеих плодов; тазовое предлежание 1-ого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода).

Ведение родов - контроль за сердеч. деят-ю обоих плодов (КТГ). При выяв­л-и слабости родовых сил- в/в окситоцин 5 ЕД в 500 мл 5 % р-ра глюкозы капельно. Для обезболивания родов- эпидуральная анестезия. Наилучшее положение — на боку (во избежание сдавливания нижней полой вены).

При слабости в периоде изгнания 1ого плода или гипоксии - извлече­ние его (акушерские щипцы при головном предлежании и извлечение плода за тазовый конец при тазовом).

После рожд-я 1ого плода тщательно перевяз-т пло­довый и материнский конец пуповины ( при монохориальной двойне 2ой плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину 1ого).

После рождения 1ого - опред-т положение 2ого . если в течение ближ-х 10—15 мин 2ой не родился, вскрывают его плодный пузырь, и при продольном положении - роды естествен. течению. При поперечном положении, при неправил. вставл-и головки дают общ. наркоз и производят комбинирован. поворот плода на ножку с последующим извлеч-­ем.

При угрозе здоровью 2ого (крупный плод при тазо­вом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки) -КС

При беремен-ти 3мя плодами, сращении близнецов -КС.

Последовый период: в конце 2 периода в/в метилэргометрин (1 мл), в послеродовом — окситоцин (5 ЕД) и 5 % р-р глюкозы — 400 мл в течение 2 ч.

При отсутствии признаков отделения последа- ручное удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку средств.

45. Беременность на фоне экстрагенитальной патологии (пороки сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, анемия, пиелонефрит, острая хирургическая патология), особенности ведения беременности и родов.

Пороки сердца

Приобретенные пороки сердца (в результате ревматизма)

Проявления: декомпенсированная СН, нарушение ритма

Во время берем и после родов ревматический проц протек волнообр. Критич периоды: до 14нед, 20-32 нед, п/род период. Течен берем при активн ревмат проц неблагопр, рекоменд исскуств прерыв в ран сроки + провед антиревмат терап. В позн сроки – досрочн родоразр кесаревым.

Митрал стеноз: + сопутств СН. Проявл с 12-20 нед берем. Востановл гемодинам начин ч/з 2 нед п/родов. Тактика веден завис от степ сужен отверст: Iст- берем сохран (если нет обостр ревмат проц, наруш серд ритма), II-IIIст- п/показ берем (мб серд недост, тахикард, тахипное, хрипы в легк, увелич печень, отек легк) прерыв в ран сроки. При настаиван – стацион лечен + операц на сердце.

Митрал недост: берем и роды б/осложн. При чрезмер выраж недост (увел леж жел, регургитац кр) + гестоз – не сохран берем.

Аортальн стеноз: бер и роды мб только без гипертроф лев жел и симпт недост кр/обр. Сначала операц, затем решают.

Аортал недост: бер и роды ч/з ест род пути допуск. А в стад декомпенс кр/обр. при серд недост- пр/показ.

Врожденные пороки сердца.

дефект межпредс перегор, открытый артер проток, дефект межжел перегор.

Если забол сопровожд недост кровообр любой степени выражен, легоч гипертензией или сбросом крови справа налево, то берем необх прервать.

пороки со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло) являются наиболее тяжелыми. показ к прерыванию берем.

пороки с препятствием кровотоку (стеноз легоч арт, стеноз устья аорты) при отсутствии СН не служат препятствием к продолжению берем. Опасность разрыва измененной стенки аорты - КС.

Беременность и оперированное сердце.

Берем мб ч/з 6-12 нед после опер. П/показ: бактериальн эндокардит, обостр ревмат проц – прерыв или операц во время берем

Стерилизация:3-4стадия СН декомпенсированная легочной гипертензией

Гипертоническая болезнь

Артериальная гипертензия (АГ) при беременности — повышение абсолютной величины АД до 140/90 мм рт.ст. и выше или подъём АД по сравнению с его значениями до беременности или в I триместре: САД — на 25 мм рт.ст. и более, ДАД — на 15 мм рт.ст. и более от нормального при 2 последовательных измерениях с интервалом не менее 4 ч, или однократно зарегистрированное диастолическое АД >110 мм рт.ст.

• существовавшая ранее АГ — повышение АД, диагностированное до беременности или в течение первых 20 нед гестации и сохраняющееся не менее 42 дней после родов;

• гестационная АГ — АГ, зарегистрированная после 20 нед беременности, у женщин с изначально нормальным АД (при этом АД нормализуется в течение 42 дней после родов);

• преэклампсия — сочетание гестационной гипертензии и протеинурии (протеинурия — наличие белка в моче в количестве >300 мг/л или >500 мг/сут, или более «++» при качественном его определении в разовой порции мочи);

• существовавшая ранее АГ с гестационной гипертензией и протеинурией — состояние, при котором АГ диагностирована до беременности, но после 20 нед беременности степень выраженности АГ нарастает, появляется протеинурия;

• неподдающаяся классификации АГ — повышение АД, не классифицированное ввиду недостатка информации.

При тяжелых формах ГБ (АД 200/115 мм рт. ст. и выше с поражением сердца, мозга, сетчатки, почек и др.), что соответствует III стадии гипертонической болезни, беременность противопоказана.

Наиболее частыми осложнениями беременности у пациенток с ГБ- гестоз, отслойка плаценты. При ГБ ухудшается маточно-плацентарный кровоток, поэтому возможны плацентарная недостаточность и задержка роста плода.

Первая госпитализация со среднетяжелой и тяжелой ГБ необходима до 12 нед для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Вторая - в 28-32 нед (период наибольшей нагрузки на ССС), третья госпитализация (в 37-38 нед) осуществляется с целью подготовки пациентки к родам и решения вопроса о методе родоразрешения.

Присоединение гестоза становится показанием для немедленной госпитализации и нередко - досрочного родоразрешения.

Родоразрешение пациенток с ГБ чаще проводят через естественные родовые пути при адекватном обезболивании (эпидуральная анестезия) и гипотензивной терапии. Второй период родов, в зависимости от состояния роженицы и плода, следует сокращать путем проведения эпизиотомии или наложения акушерских щипцов. В третьем периоде родов профилактика кровотечения осуществляется с помощью окситоцина (метилэргометрин противопоказан в связи с вазопрессорным эффектом!).

Показаниями к кесареву сечению при гипертонической болезни являются неэффективность проводимой терапии, а также состояния, угрожающие жизни и здоровью матери (отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и др.).

СД- сопровождается гипергликемией в результате дефекта секреции и/или действия инсулина.

Выделяют диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет), который включает инсулинзависимый (1-й тип) и инсулинонезависимый сахарный диабет (2-й тип). Гестационный сахарный диабет - нарушение толерантности к глюкозе, возникающее во время беременности и, как правило, проходящее после родов. Эта форма сахарного диабета встречается с частотой 1-5%.

Сахарный диабет любого типа неблагоприятно отражается на течении беременности. При сахарном диабете часто бывают невынашивание, гестоз, урогенитальная инфекция, многоводие, пороки развития, задержка роста плода, макросомия, гипоксия и внутриутробная гибель плода.

Роды осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, клинически узким тазом, затруднением выведением плечевого пояса плода, высоким родовым травматизмом матери и плода в результате макросомии.

Дети, родившиеся от матерей, больных сахарным диабетом, имеют диабетическую фетопатию: большую массу тела, диспропорцию головки и туловища (окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса), отечность, чрезмерно развитую подкожную жировую клетчатку, лунообразное лицо, гипертрихоз, петехиальную сыпь на коже лица и конечностей.

Ведение беременности. Для своевременной диагностики гестационного сахарного диабета (3-й тип) необходимо выявлять беременных группы риска на основании:

- отягощенной по диабету наследственности;

- гестационного сахарного диабета в анамнезе;

- глюкозурии или клинических симптомов диабета в предыдущую или данную беременность;

- содержания глюкозы в цельной капиллярной крови натощак более

5,5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7,8 ммоль/л;

- нарушения жирового обмена;

- массы тела предыдущего ребенка при рождении более 4000 г или макросомии плода при данной беременности;

- многоводия;

- привычного невынашивания, необъяснимой гибели плода или врожденных аномалий его развития в анамнезе;

- артериальной гипертензии, тяжелых форм гестоза в анамнезе.

Диагностика гестационного сахарного диабета основывается на определении уровня глюкозы в суточной моче, которое проводят в I триместре беременности каждые 4 нед, во II - каждые 3 нед, в III - каждые 2 нед.

Беременных с сахарным диабетом любого типа лучше помещать в специализированные акушерские отделения, где обеспечиваются обследование и лечение совместно с эндокринологом.

Беременные с сахарным диабетом нуждаются как в амбулаторном, так и в стационарном наблюдении.

Ведение родов. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом проводят в специализированных акушерских центрах или акушерских стационарах больниц общего профиля. Срок родоразрешения определяется тяжестью основного заболевания, его компенсацией, состоянием плода, акушерскими осложнениями.

Оптимальным для родоразрешения является срок беременности 37-38 нед. Роды у беременных с сахарным диабетом, должны быть запланированными.

Показаниями к кесареву сечению являются тяжелое состояние беременной (выраженные или прогрессирующие осложнения сахарного диабета), тазовое предлежание плода, крупный плод, а также осложнения беременности и родов, которые увеличивают риск перинатальных потерь.

Анемии.

Анемия - наиболее частая патология, выявляемая у беременных, ее частота составляет от 20 до 56%. В 90% случаев у беременных развивается железодефицитная анемия, которая представляет собой гипохромную микроцитарную анемию; значительно реже - B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия.

Выделяют так называемые истинную и физиологическую анемию беременных.

Согласно рекомендациям ВОЗ, всем беременным на протяжении II-III триместров (когда происходит активный перенос железа к плоду) и в первые 6 мес лактации целесообразно профилактическое назначение препаратов железа.

Для профилактики и лечения фолиеводефицитной анемии назначают фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут внутрь, B12-дефицитной анемии - цианокобаламин 1 мг внутримышечно по 1 раз в неделю в течение 5-6 нед.

Пиелонефрит. Во время беременности возможно обострение хронического пиелонефрита или развитие заболевания впервые. Пиелонефрит, возникший впервые во время беременности, родов или в раннем послеродовом периоде, носит название гестационного пиелонефрита,

Пиелонефрит чаще наблюдается в сроки беременности 12-15 нед (гипотония мочеточника из-за резкого повышения уровня прогестерона); 23-28 нед (максимальный выброс кортикостероидов); в 32-34 нед (мочеточнико-лоханочный рефлюкс из-за сдавления мочеточников); в 39-40 нед (пузырно-мочеточниковый рефлюкс из-за прижатия головки ко входу в малый таз). Пиелонефрит может проявиться в послеродовом периоде.

Показаниями к прерыванию беременности являются сочетание пиелонефрита с тяжелым гестозом, неэффективность проводимого лечения, острая почечная недостаточность. У пациенток с пиелонефритом роды проводят через естественные родовые пути, кесарево сечение выполняют строго по акушерским показаниям.

Хирургическая патология.

Острый аппендицит. Наблюдений заболевание возникает в первой половине беременности, когда преобладает катаральная форма аппендицита. Деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит) чаще наблюдаются в III триместре беременности и после родов.

Развитию аппендицита при беременности способствует смещение слепой кишки с червеобразным отростком в результате роста матки, что приводит к его перегибу и растяжению, ухудшению кровоснабжения, нарушению опорожнения.

В первой половине беременности техника аппендэктомии не отличается от таковой у небеременных; после удаления червеобразного отростка рану ушивают наглухо.

Во II и III триместрах беременности разрез передней брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову производится выше, чем у небеременных (после 34 нед выше подвздошной кости). Для облегчения оперативного доступа возможно рассечение влагалища правой прямой мышцы живота. В процессе оперативного вмешательства на поздних сроках следует оберегать беременную матку. Рану, как правило, ушивают наглухо. Исключение составляют вскрытие периаппендикулярного абсцесса и неуверенность в полном гемостазе. В этих случаях показано дренирование брюшной полости.

Если перитонит развился при доношенной или почти доношенной беременности, то проводят кесарево сечение, а затем аппендэктомию. Вопрос об удалении матки может встать при гипотоническом маточном кровотечении, к чему нередко приводит инфицирование.