Геморагічний шок

1. Визначення: Геморагічний шок - гостра серцево-судинна недостатність, зумовлена втратою цільної крові. Дефіцит еритроцитів, які переносять кисень, призводить до порушень доставки кисню до тканин і органів.

2. Актуальність проблеми:

А) В загальній структурі травм і ушкоджень, при різній патології внутрішніх органів, одне з перших місць посідає важка крововтрата, що супроводжується геморагічним шоком.

Б) Геморагічний шок неминуче розвивається при втраті 30% ОЦК, а так званий "поріг смерті" визначається не об’ємом смертельної крововтрати, а кількістю еритроцитів, які залишилися в циркуляції.

3. Причини розвитку гіповолемічного шоку при крововтраті:

- шлунково-кишкова кровотеча;

- внутрішньогрудна кровотеча;

- внутрішньочеревна кровотеча;

- маткова кровотеча;

- кровотеча в позаочеревинний простір;

- розрив аневризми аорти;

- травма з крововтратою;

- зовнішня кровотеча.

4. Під крововтратою розуміють стан організму, що виникає на фоні та після кровотечі (виділяють чотири періоди крововтрати):

I - період виражених гемодинамічних і метаболічних порушень;

II - період відповідної реакції на проведені реанімаційні заходи та інтенсивну терапію;

III - період гіперметаболічної фази;

IV - період поліорганної недостатності чи видужання.

5. Механізм розвитку геморагічного шоку:

А) Пусковим механізмом патологічних змін при гострій крововтраті є дефіцит еритроцитів, які переносять кисень, порушення доставки кисню до тканин і органів, що призводить до розвитку гострої серцево-судинної недостатності:

а) втрата ОЦК порушує продуктивність серцевого м’яза;

б) при недостатній продуктивності серцевого м’яза, в порожнинах серця, після кожного скорочення залишається частина принесеної крові, що веде до збільшення тиску наповнення в них чи до збільшення переднавантаження (тобто частина крові застоюється в серці, формуючи субстрат серцевої недостатності);

- при серцевій недостатності тиск наповнення в порожнинах серця спочатку зменшується, викликаючи компенсаторне зниження ХОК, УОС і АТ. Оскільки рівень АТ є похідною величиною від серцевого індексу (СІ) і загального периферичного судинного опору (ЗПСО), то для підтримки його на належному рівні активуються компенсаторні механізми, спрямовані на збільшення ЗПСО і ЧСС

СІ (л/хв.•м²) = СВ / площа поверхні тіла,

де СВ - серцевий викид (хвилинний об’єм кровообігу);

в) "формула" гіповолемічного шоку при гострій крововтраті має вигляд: низький ТЗЛК / низь­кий СВ / високий ЗПСО.

Б) Посистемні зміни, що виникають у відповідь на гостру крововтрату (дивись розділ "Загальні питання розвитку, діагностики та лікування шоку").

6. Класифікаційні ознаки крововтрати:

А) Тяжкість перебігу геморагічного шоку визначається ступенем гіповолемії внаслідок крововтрати, швидкістю її розвитку та об’ємом втраченої крові (табл. 13.5).

7. Клінічні прояви геморагічного шоку (табл. 13.6):

А) Визначаються об’ємом крововтрати, швидкістю втрати крові, спроможністю організму хворого вмикати компенсаторні механізми.

Б) Визначаються факторами, які сприяють розвитку шоку (критерії шокогенності):

- преморбідний фон, який порушує основний обмін;

- гіпотрофічний синдром;

- вік хворого (дитячий, похилий або старечий).

8. Принципи формування клінічного діагнозу при кровотечі:

•Причина кровотечі - травма (ранова, операційна), патологічна (захворювання, патологічні процеси), штучна.

•Швидкість розвитку кровотечі (гостра, підгостра, хронічна).

•Об’єм крововтрати (середня, велика, масивна, смертельна).

•При наявності геморагічного шоку вказують ступінь його тяжкості (легкий, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий).

9. Діагностична програма при клінічних проявах геморагічного шоку:

А) Клінічні методи визначення крововтрати:

а) Емпіричні методи для визначення рівня крововтрати:

- за об’єм крововтрати приймають середньостатистичне значення, характерне для того чи ін­шого виду пошкодження або оперативні втручання в різних галузях хірургії, що також можуть супроводжуватись крововтратою (табл. 13.7).

б) Гравіметричний метод - метод визначення інтраопераційної крововтрати:

- обсяг крововтрати визначають по різниці маси сухих серветок і з кров’ю, простирадл, халатів;

- різницю збільшують на 50% і підсумовують із загальним об’ємом крові, що знаходиться у бан­ці електровідсмоктувача.

Б) Лабораторні показники при геморагічному шоці:

а) Розрахункові методи (застосування математичних формул).

Найбільше поширення має формула Moore:

,

де КВВ - крововтрата; ОЦКн - належний об’єм циркулюючої крові; Нtн - належний гематокрит, що дорівнює 45% для чоловіків і 42% - для жінок; Нtф - фактичний гематокрит хворого.

В цій формулі замість гематокриту можна використовувати показник гемоглобіну, приймаючи за його належний рівень 150 г/л.

б) Визначення об’єму крововтрати в залежності від рівня гематокриту (табл. 13.8).

При гострій крововтраті рівень Нt відображає інфузійну терапію, яка проводиться, але не є показником наявності або тяжкості кровотечі.

В) Апаратні методи визначення об’єму крововтрати:

а) електрофізіологічно-імпедансометричний метод був одним із перших апаратних методів ви­значення крововтрати. В основу його покладено вимі­рювання базисного опору тіла за допомогою реоплетизмографа:

,

де R - базисний опір тіла, Ом;

б) індикаторні методи (застосування барвників, електролітів, радіоізотопів).

Сучасні індикаторні методи передбачають визначення об’єму ОЦК за змінами концентрації застосованих речовин та умовно підрозділяють на три групи:

•визначення об’єму плазми, а потім всієї маси крові через Ht;

•визначення об’єму еритроцитів і по ньому - всієї маси крові через Ht;

•одночасне визначення маси еритроцитів і плазми крові.