9. Приклад формування клінічного діагнозу:

Опік полум’ям I і II ст. 25% (15%) обличчя, правої верхньої кінцівки, тулуба. ОДШ легкого ступеня. Опіковий шок середнього ступеня. ІТУ - 49 од.

Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки.

10. Лікувальна тактика у хворих з опіковим шоком:

- 1-й етап - першочергові заходи: надання допомоги на місці події і транспортування в найближчу лікувально-профілактичну установу;

- 2-й етап - чергові заходи: купірування гострих проявів шоку, обробка ран і пере­транспортування у спеціалізований опіковий центр;

- 3-й етап - відстрочені заходи: лікування гострого періоду опікової хвороби у спе­ціалізованому опіковому центрі.

А) Першочергові заходи (догоспітальний етап):

а) Усунення впливу ушкоджуючого фактора:

•відразу ж після одержання травми проводять охолодження обпеченої поверхні прохолодною проточною водою (15^оС) протягом 10-15 хв., або аплікацією охолоджених предметів (кріопакетів, грілок з холодною водою та ін.), або зрошенням речовинами з низькою температурою кипіння;

•за можливості, швидше зняти з потерпілого тліючий одяг і одяг, просочений хімікатами;

•у пацієнтів, які одержали хімічний опік, необхідно не менше 30 хв. рясно промивати уражену шкіру прохолодною водою.

б) Знеболення, повинне бути не тільки ефективним, але й безпечним:

•при забезпеченні знеболення необхідно виходити з патогенезу больового синдрому при опіковому ураженні - показано використання нестероїдних протизапальних засобів;

•для зняття больового синдрому хворим зі збереженим спонтанним диханням показані агоністи, антагоністи морфінової групи, які купірують біль, не пригнічуючи при цьому дихання: нальбуфін 1% або 2% 1 мл; норфін 0,2% 1 мл; бупренорфін 0,3% 1 мл; стадол 0,2% 1 мл кожні 3-4 години;

•можливе використання трамадолу, анальгіну у сполученні з антигістамінними препаратами (тактика призначення опіоїдних аналгетиків себе не виправдала як недостатньо ефективна і нерідко пов’язана з небезпечними ускладненнями опіоїдної аналгезії);

•тривога і неспокій, характерні для опікових хворих, можуть бути усунені невеликими дозами бензодіазепінів (сибазон, реланіум, седуксен, діазепам) або нейролептиків (дроперидол, галоперидол), які вводяться додатково до аналгетиків.

в) Забезпечення адекватного газообміну:

•необхідно перевірити та забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв) через маску;

•у випадках вдихання диму, повинен бути оцінений ступінь обструкції бронхів сажею і, при необхідності, зроблений лаваж;

•інтубація також показана у хворих із глибокими опіками обличчя (її необхідно виконувати в ранній термін, до розвитку набряків).

г) Початок інфузійної терапії:

•інфузійна терапія починається на місці події і полягає у внутрішньовенному струминному введенні збалансованих сольових розчинів через катетери діаметром 1,2-1,4 мм, встановлені в одну чи дві периферичні вени;

•при наданні допомоги на догоспітальному етапі використовують винятково кристалоїди, в яких основним іоном виступає натрій (кристалоїди можуть використовуватись у вигляді гіпертонічного чи ізотонічного розчину);

•для розрахунку необхідного об’єму інфузії на догоспітальному етапі використовують модифіковану формулу Паркланда:

V інфузії (мл)= 2 (мл) ґ вага х-го (кг) ґ % опікової поверхні.

Розрахований об’єм вводять рівномірно протягом перших 6-8 годин після опіку.

д) Транспортування потерпілого в найближчу лікувальну установу.

Б) Чергові лікувальні заходи (госпітальний етап):

а) Забезпечення адекватного газообміну:

•при надходженні потерпілого до стаціонару продовжуються оксигенотерапія і ШВЛ, санація трахеобронхіального дерева, а при підозрі на опіки дихальних шляхів - діагностична ларингоскопія або бронхоскопія;

•наявність набряку надгортанника є показанням до обов’язкової інтубації;

•фіброскопія може проводитись повторно для оцінки ушкодження дистальних бронхів;

•дихальна недостатність внаслідок здавлювання грудної клітки при циркулярних глибоких опіках вимагає виконання розпускаючих розрізів опікового струпа;

•гіпоксемія, дифузійні інфільтрати на рентгенограмі є прогностичними ознаками, які вказують на необхідність ранньої інтубації та ШВЛ.

б) Продовження інфузійної терапії:

•в умовах стаціонару інфузійна терапія повинна проводитись тільки через центральні вени;

•темп інфузії та компонентність розчинів визначаються часом від моменту ураження;

•перші 24 години опікового шоку добовий об’єм рідини розраховується за формулою Паркланда:

V_(мл) = 4 (мл) ґ вага (кг) ґ % площі опіку;

•компонентність розчинів у дорослих: у перші 24 години використовуються кристалоїди;

•високомолекулярні колоїди, зокрема рефортан, у перші години після травми застосовувати недоцільно через їх високу в’язкість, агрегатну дію, низьку швидкість виведення з організму, утворення колоїдної губки в мікроциркуляторних зонах, що різко погіршує вже порушений лімфодренаж;

•розчини глюкози в першу добу після одержання важкої опікової травми у дорослих не використовують, тому що внаслідок порушення функції капілярної мембрани вони проникають у міжклітинний простір і сприяють утворенню набряків, порушенню живлення тканин і посиленню вже наявних ушкоджень;

•через 2-4 години від початку інфузійної терапії електролітними розчинами до терапії доцільно підключити плазмозамінник, який володіє функцією переносу кисню - перфторан;

•показання до застосування перфторану: опіковий шок середнього і більше ступеня тяжкості.

Техніка введення перфторану:

- після розморожування при кімнатній температурі оцінити препарат на придатність до використання;

- вводити через окрему систему, виключивши попереднє введення по ній колоїдів;

- розрахувати необхідну дозу препарату (доза і періодичність введення перфторану в залежності від тяжкості опікового шоку: дворазове (на 1 і 4 добу опікової хвороби) введення перфторану в дозі 2-3 мл/кг на одне введення, повторне введення препарату дозволяє пролонгувати позитивну дію перфторану на стадію опікової токсемії);

- проба на препарат перед введенням розрахункової дози: початкова інфузія перфторану проводиться зі швидкістю 10 крап./хв протягом 3-5 хвилин під контролем показників гемодинаміки (вимірювання АТ і частоти пульсу через кожні 1-2 хвилини). Зниження АТ до 10 мм рт. ст. від вихідного не потребує активного втручання;

- кількість розрахованої дози, яка залишилася, повинна вводитись зі швидкістю 20 крапель за хвилину;

- при важкому і вкрай важкому опіковому шоку припустиме внутрішньовенне струминне введення препарату.

Протипоказання: абсолютних немає.

Примітки:

•перфторан вводиться безпосередньо на місці події чи в максимально наближений до терміну одержання опіку час;

•одне або дворазове введення перфторану проводиться на фоні дотримання загальних принципів інтенсивної терапії опікового шоку;

•ефект препарату посилюється при інгаляції сумішшю з киснем (40-60%) протягом 24 годин після його інфузії.

в) Корекція агрегатного стану крові:

•застосування низькомолекулярних гепаринів (НМГ) чи нефракціонованого гепарину (НФГ) з перших годин після опікової травми;

•зменшення агрегації формених елементів крові досягається в/в введенням дезагрегантів: трентал (пентоксифілін) по 200-400 мг в/в крапельно на 400 мл фізіологічного розчину 2-3 рази на добу; ксантинолу нікотинат по 2 мл 15% р-ну в/в 1-3 рази на добу;

•застосування актовегіну по 250-500 мл р-ну для інфузій 1 раз на добу.

г) Лікування органної дисфункції і профілактика органної недостатності (припускає комплекс заходів, спрямованих на підтримку таких життєво важливих органів, як серце, нирки, печінка та ін.):

t інотропна підтримка міокарда:

•для усунення синдрому низького серцевого викиду міокардіального походження, який спостерігається при важкому термічному ураженні, краще використовувати препарати, які володіють переважно кардіальним адренергічним ефектом (дофамін, добутрекс, добутамін);

t профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

•адекватне відновлення дефіциту ОЦК;

•контроль за погодинним діурезом, рівнем калію, креатиніну в сечі та плазмі;

•стимуляція діурезу проводиться на фоні відновлення дефіциту ОЦК (ЦВТ понад 10 мм вод. ст.), задовільного серцевого викиду, інфузії дофаміну в "нирковій" дозі. Перевага віддається петльовим діуретикам: фуросеміду, первинна доза якого (40 мг в/в), при необхідності, збільшується (до 160-240 мг);

•не використовують нефротоксичні препарати (уникають судинозвужувальних засобів);

t корекція КОС:

•опіковий шок, як правило, супроводжується важким метаболічним ацидозом;

•інгаляція О₂, ШВЛ, інфузійна терапія відновлюють фізіологічні компенсаторні механізми і в більшій частині випадків усувають ацидоз;

•натрію бікарбонат вводять при важкому метаболічному ацидозі (рН нижче 7,25);

t стабілізація клітинних мембран:

•у перші години після одержання опікової травми можливе застосування глюкокортикоїдів із розрахунку по дексаметазону 0,5 мг/кг/добу, по преднізолону - 3 мг/кг/добу;

•зменшуючи активність комплементу, глюкокортикоїди мають протизапальну дію за рахунок зменшення пристінкового стояння лейкоцитів і зниження адгезивності їх до судинної стінки.

д) Профілактика і лікування ранової інфекції:

•декомпресійна некротомія виконується в перші 6-12 годин після травми;

•некротомія зменшує ймовірність інфікування і прискорює загоєння ран, а також забезпечує підтримку напрямку вектора рідини з кровоносного русла в рани і видалення токсичного ексудату разом з пов’язками, що сприяє зниженню ендотоксикозу;

•глибокий обмежений опік при відсутності протипоказань повинен бути висічений протягом 48-72 годин після травми. У ці ж терміни починають етапні некректомії при обширних ураженнях.

е) Перетранспортування потерпілого у спеціалізований опіковий центр.

В) Відстрочені лікувальні заходи (спеціалізований етап):

а) повне виведення потерпілого із шоку;

б) лікування органної недостатності і профілактика органної неспроможності:

•профілактика і лікування ранової і системної інфекції;

•корекція розладів енергетичного обміну.

Температура повітря, що оточує опікових хворих, повинна підтримуватись на більш високому рівні, що зменшує витрати тепла організмом, усуває тремтіння і стрес (табл. 13.13).

Наслідком глибокого катаболічного стану є постійна і значна (до 1 кг на добу) втрата ваги хворим. Тому усі хворі з великими опіками тіла після стабілізації рідинного балансу, тобто через 24-36 годин після травми, потребують посиленого харчування, яке може бути парентеральним, ентеральним чи змішаним:

t Рання детоксикація.

t Профілактика і лікування шлунково-кишкових кровотеч.

У хворих з опіками на початку 2 доби опікового шоку починають проводити комплексну органопротекторну терапію, спрямовану на профілактику виникнення виразок Курлінга і кровотеч зі шлунково-кишкового тракту:

t Для зниження кислотності шлунково-кишкового тракту рекомендовано внутрішньовенне введення блокаторів протонної помпи або Н₂ гістамінових рецепторів.

t Місцеве лікування містить у собі чергування антацидних і обволікаючих препаратів, які вводяться ентерально або через назогастральний зонд у загальноприйнятих дозах.

t З 2 доби до терапії підключають очисні клізми, які проводяться 2-3 рази на добу до відновлення евакуаторної функції кишечника.

t Для відновлення нормальної мікрофлори кишечника і профілактики дисбактеріозів використовують еубіотики.