5. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.

Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.

6. Алгоритм діагностики хворих з відкритою травмою грудної клітки:

А) Виявлення ознак ушкоджень, що загрожують життю травмованого (клініка ушкодження серця, великих судин, профузної внутрішньоплевральної кровотечі, напруженого пневмотораксу).

Б) При наявності ознак ушкоджень, що загрожують життю хворого, профузної кровотечі без зволікання виконується торакотомія як реанімаційний захід (будь-які діагностичні заходи, первинна хірургічна обробка рани в таких ситуаціях не виконуються, а діагноз ставиться на підставі огляду потерпілого); при напруженому пневмотораксі виконують дренування плевральної порожнини.

В) При відсутності ушкоджень органів грудної клітки, що загрожують життю травмованого, проводяться діагностичні процедури, які уточнюють наявність і характер ушкоджень внутрішніх органів.

Г) Встановлюється характер рани (проникаюча або непроникаюча у плевральну порожнину) грудної клітки.

Д) Уточнюється можливість торакоабдомінального поранення (по розташуванню рани, напрямку ранового каналу, змінах з боку черевної порожнини).

7. Діагностична програма у хворих з відкритою травмою грудної клітки:

А) Клінічні ознаки:

- скарги;

- анамнез захворювання;

- об’єктивні дані.

Б) Лабораторні обстеження:

- клінічний аналіз крові - анемія при внутрішньоплевральній кровотечі;

- клінічний аналіз сечі - зміни залежать від характеру травми.

В) Додаткові методи обстеження:

- оглядова рентгенографія грудної клітки у двох проекціях.

8. Основні принципи надання допомоги хворим з відкритою травмою грудної клітки:

А) Швидкість і оперативність встановлення діагнозу в умовах обмеженого часу.

Б) Одночасне поєднання діагностичних заходів з лікувальними.

В) Дотримання певного алгоритму в діагностиці, залежно від тяжкості стану потерпілого:

а) виявлення основних порушень, що обумовлюють тяжкість стану потерпілого і створюють пряму загрозу для його життя;

б) всім потерпілим з ранами грудної стінки після огляду, взяття аналізів проводиться рентгенографія (-скопія) грудної клітки у двох проекціях;

в) первинна хірургічна обробка рани грудної клітки (при відсутності шокового стану):

- розсічення рани у випадках, коли ревізія утруднена через малі розміри пошкодження;

- висічення інфікованих країв рани;

- гемостаз у рані;

- визначення напрямку ранового каналу і дна рани;

- ушивання і дренування рани.

•При ПХО рани проводиться ревізія ранового каналу, встановлюється наявність проникнення ранового каналу у плевральну порожнину, характерними ознаками якого є:

- відкритий пневмоторакс із підсмоктуванням повітря у плевральну порожнину;

- клапанний пневмоторакс;

- гемоторакс;

- підшкірна емфізема навколо рани.

•ПХО не проводиться при невеликих колотих ранах і ранах, що нагноїлися.

•При наявності пневмотораксу, гемопневмотораксу виконується дренування плевральної порожнини.

•Показання до торакотомії:

- ознаки поранення або підозра на поранення серця;

- середній і великий гемоторакс;

- триваюча внутрішньоплевральна кровотеча (при одномоментному виділенні по дренажу із плевральної порожнини 1 літра і більше крові або виділенні по дренажу 250 мл крові на годину і більше, при позитивній пробі Ревілуа-Грегуара);

- поранення трахеї та бронхів;

- поранення легені (глибокі, наскрізні рани);

- поранення стравоходу;

- поранення діафрагми;

- відсутність ефекту при консервативному лікуванні напруженого пневмотораксу.

Г) Лікувальна тактика при вогнепальних пораненнях грудної клітки.

Вогнепальні поранення грудей відрізняються більш важкими і великими ушкодженнями органів, руйнуванням каркаса грудної клітки, важким шоком, масивною крововтратою, дихальною недостатністю.

Особливості ПХО вогнепальної рани:

- розсічення рани, перетворення її у своєрідний зяючий кратер, що відкриває доступ до глибоких осередків ушкодження і забезпечує найкращі умови для процесів біологічного самоочищення;

- видалення всіх мертвих та явно нежиттєздатних тканин, які є основою формування і розповсюдження осередків вторинного некрозу навколо ранового каналу внаслідок ауто­каталітичного ферментативного протеолізу;

- забезпечення ретельного гемостазу з видаленням розлогих, внутрішньотканинних і субфасціальних гематом;

- видалення великих інфікованих сторонніх тіл і вільних кісткових уламків, які позбавлені живлення і здатні спричинити додаткову травму тканинам;

- створення оптимальних умов для дренування всіх розгалужень ранового каналу і міжтканинних "карманів";

- глухий первинний шов після обробки вогнепальної рани не накладають;

- накладання первинних швів на вогнепальну рану з постійним активним дренуванням слід розглядати як виняток, який допускається лише при впевненості у повноцінній хірургічній обробці, при лікуванні пораненого в стаціонарних умовах під постійним наглядом оперуючого хірурга;

- виняток становлять також рани обличчя, голови, зовнішніх статевих органів і рани грудної клітки з відкритим пневмотораксом, для закриття якого використовується первинний шов рани.