Перфорація виразки шлунка і дванадцятипалої кишки

1. Визначення: Перфоративна виразка характеризується утворенням наскрізного дефекту в ділянці виразки, що з’єднує порожнину шлунка або кишки з вільною черевною порожниною.

2. Поширеність патології:

А) Перфоративна виразка займає 3 місце за частотою серед гострих хірургічних захворювань після гострого апендициту і защемленої грижі.

Б) Частота виникнення перфоративної виразки - 1,5-3 випадки на 10000 населення.

В) Переважний вік хворих - від 20 до 60 років.

3. Причини розвитку перфоративної виразки:

А) Причини, що сприяють розвитку перфорації:

- загострення виразкової хвороби;

- місцевий аутоімунний процес.

Б) Причини, що призводять до розвитку перфорації:

- порушення кровообігу в ділянці виразки;

- деструкція і некроз стінки органа.

4. Механізм розвитку перфоративної виразки:

А) Загострення активності виразкового процесу в шлунку або в ДПК.

Б) Деструкція стінки шлунка або дванадцятипалої кишки.

В) Утворення наскрізного дефекту в стінці шлунка або ДПК.

5. Клінічні прояви перфоративної виразки:

А) Основні симптоми перфоративної виразки (тріада Мондора):

- раптово виникаючий різкий ("кинджальний") біль у верхньому відділі живота;

- виразковий анамнез або характерні "шлункові" скарги;

- дошкоподібне напруження м’язів передньої черевної стінки.

Б) Другорядні симптоми перфоративної виразки:

- загальносоматичні порушення (утруднене дихання, брадикардія з переходом у тахікардію, зниження артеріального тиску);

- функціональні порушення (одноразове блювання, спрага, сухість у роті, загальна слабкість, затримка дефекації);

- об’єктивні прояви (вимушене положення в ліжку - лежачи на спині з підтягнутими до живота стегнами, блідість шкірних покривів, холодний липкий піт, позитивні патогномонічні симптоми).

В) Анамнез захворювання:

- наявність виразки в анамнезі - у 80-90% хворих;

- "німі" виразки - у 10-15% хворих;

- наявність продромальних симптомів (біль, нудота, блювання).

Г) Клінічні прояви залежать від стадії захворювання:

- стадія шоку (до 6 годин з початку перфорації);

- стадія уявного благополуччя (6-12 годин з початку перфорації);

- стадія перитоніту (понад 12 годин з початку перфорації).

а) Клінічні прояви в стадії шоку:

• Скарги хворого:

- раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із "ударом кинджала";

- біль носить постійний характер;

- локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому животі;

- частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;

- біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку;

• Об’єктивні прояви (при огляді):

- стан важкий;

- вимушене положення хворого - лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;

- страждальницький вираз обличчя;

- блідість шкірних покривів;

- холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;

- дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;

- живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;

- Чугуєва симптом - виявляється поперечна складка шкіри на рівні пупка.

• Фізикальні дані:

- при пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки - "дошкоподібний живіт" (у літніх може бути відсутньою різка болісність);

- при перкусії:

- Спіжарного симптом - зникнення печінкової тупості при перкусії;

- Де Кервена симптом - притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;

- при аускультації: посилення перистальтичних шумів.

• Позитивні перитонеальні симптоми:

- Щоткіна-Блюмберга симптом - посилення болю при різкому відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;

- Воскресенського симптом (симптом "сорочки") - відчуття посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого.

б) Стадія уявного благополуччя:

- поліпшення об’єктивного стану;

- нормалізація артеріального тиску;

- відсутність різкого болю і поява постійного тупого болю в животі;

- зникнення задишки і болючості при дихальних рухах;

- помірне здуття живота і напруження передньої черевної стінки;

- слабкі позитивні симптоми подразнення очеревини;

- зменшення звучності перистальтичних шумів;

- притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота.

в) Стадія перитоніту:

- погіршення загального стану внаслідок поширеності перитоніту, виразності інтоксикації (токсична або термінальна стадія перитоніту);

- інтенсивний розлитий біль по всьому животі, часте блювання, зригування шлунковим вмістом, різка слабкість;

- зниження артеріального тиску, тахікардія, аритмія, задишка;

- живіт роздутий, напружений, болісний на всьому протязі;

- відсутність перистальтики, невідходження газів, затримка дефекації;

- риси обличчя загострені, блідість шкіри;

- позитивні симптоми подразнення очеревини по всій черевній стінці.