1.1.Синдромы помрачения сознания.

Наиболее часто при соматической патологии возникают делириозные помрачения сознания, характеризующиеся дезориентировкой во времени и месте, наплывами ярких истинных зрительных и слуховых галлюцинаций, психомоторным возбуждением.

При соматической патологии делирий может носить как волнообразный так и эпизодический характер, проявляясь в виде абортивных делириев, нередко сочетающихся с оглушением или с онейрическими (сновидными) состояниями.

Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты делирия, как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом в кому

При наличии органическою поражения головного мозга различного генеза также возможны различные варианты сумеречных расстройств.

1.2. Синдромы выключения сознания.

При выключенном сознании разной степени глубины отмечается повышение порога возбудимости, замедление психических процессов в целом, психомоторная заторможенность, нарушение восприятия и контакта с окружающим миром (вплоть до полной потери при коме).

Выключение сознания наступает в терминальных состояниях, при тяжелых интоксикациях, черепно-мозговых травмах, опухолях головного мозга и др.

Степени выключения сознания:

1. сомноленция,

2. оглушение,

3. сопор,

4. кома.

1.3 Психоорганический синдром и деменция.

Психоорганический синдром – синдром нарушения интеллектуальной деятельности и эмоционально-волевой сферы при поражениях головного мозга. Может развиваться на фоне сосудистых заболеваний, как последствие черепно-мозговых травм, нейроинфекций, при хронических обменных нарушениях, эпилепсии, атрофических старческих процессах и др.

Расстройства интеллектуальной деятельности проявляются снижением ее общей продуктивности и нарушением отдельных когнитивных функций – памяти, внимания, мышления. Отчетливо выступают снижение темпа, инертность и вязкость познавательных процессов, обеднение речи, тенденция к персеверациям.

Нарушения эмоционально-волевой сферы проявляются эмоциональной неустойчивостью, вязкостью и недержанием аффекта, дисфоричностью, трудностями самоконтроля поведения, изменением структуры и иерархии мотивов, обеднением мотивационно-ценностной сферы личности.

При прогрессировании психоорганического синдрома (например, на фоне нейродегенеративных заболеваний) возможно развитие деменции.

Характерным признаком деменции является существенное нарушение познавательной деятельности и обучаемости, утрата приобретенных навыков и знаний. В ряде случаев наблюдаются нарушения сознания, расстройства восприятия (галлюцинации), явления кататонии, бреда.

При деменции отмечаются также выраженные эмоционально-волевые нарушения (депрессии, эйфорические состояния, тревожные расстройства) и отчетливые изменения личности с первичным заострением отдельных черт и последующим нивелированием личностных особенностей (вплоть до общего личностного распада).

1.4. Астенический синдром при соматических заболеваниях.

Астенические явления наблюдаются у большинства больных с соматическими заболеваниями, в особенности при декомпенсации, неблагоприятном течении болезни, наличии осложнений, полиморбидности.

Астенический синдром проявляется следующей симптоматикой:

1. повышенная физическая/умственная утомляемость и истощаемость психических процессов, раздражительность, гиперестезия (повышенная чувствительность к сенсорным, проприо- и интероцептивным раздражителям)

2. сомато-вегетативные симптомы;

3. расстройства сна.

Выделяют три формы астенического синдрома:

1. гиперстеническая форма;

2. раздражительная слабость;

3. гипостеническая форма.

Характерными признаками гиперстенического варианта астении являются повышенная раздражительность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, неспособность довести до конца энергично начатое дело вследствие неустойчивости внимания и быстрого утомления, нетерпеливость, слезливость, преобладание тревожного аффекта и т.п.

Для гипостенической формы астении более характерны упорная усталость, снижение умственной и физической работоспособности, общая слабость, вялость, иногда сонливость, потеря инициативы и т.п.

Раздражительная слабость представляет собой смешанную форму, сочетающую в себе признаки и гипер- и гипостенического вариантов астении.

Для соматогенных и цереброгенных астенических расстройств характерны (Одинак М.М. с соавт., 2003):

1. Постепенное развитие, часто на фоне убывания остроты заболевания.

2. Четкая, стойкая, монотонная симптоматика (в противоположность динамичной симптоматики при психогенной астении с типичным присоединением других невротических симптомов).

3. Понижение трудоспособности, особенно физической, не зависящее от эмоционального состояния (в противоположность снижению преимущественно умственной работоспособности при психогенной астении с отчетливой зависимостью от эмоциогенных факторов).

4. Зависимость динамики астенической симптоматики от течения основного заболевания.

1.5. Соматогенные эмоциональные нарушения.

Наиболее типичными эмоциональными нарушениями вследствие соматогенных воздействий являются депрессии.

Для органических депрессий (депрессий при органических расстройствах центральной нервной системы) характерны сочетание аффективной симптоматики с явлениями интеллектуального снижения, преобладание в клинической картине явлений негативной аффективности (адинамия, аспонтанность, ангедония и др.), выраженность астенического синдрома. При сосудистых депрессиях также могут отмечаться множественные устойчивые соматические и ипохондрические жалобы. При мозговых дисфункциях часто развиваются дисфорические депрессии с преобладание тоскливо-злобного настроения, раздражительностью, эксползивностью.

Депрессии на фоне соматической патологии характеризуются значительной выраженностью астенической составляющей. Типичны явления повышенной психической и физической истощаемости, гиперестезия, раздражительная слабость, слабодушие, слезливость. Витальный компонент депрессии при соматических расстройствах часто преобладает над собственно аффективным. Соматические симптомы в структуре депрессивного расстройства могут имитировать симптомы основного заболевания и, соответственно, существенно затруднять диагностику психического нарушения.

Следует подчеркнуть, что патогенез депрессивных состояний при соматических расстройствах, как правило, включает взаимодействие и взаимоподкрепление соматогенных и психогенных факторов. Депрессивные переживания часто выступают в структуре дезадаптивных личностных реакций на болезнь, развивающихся у пациентов на фоне общей повышенной психической истощаемости и недостаточности личностных ресурсов для преодоления стресса болезни.

2. Нозогенные психические расстройства

В основе нозогенных расстройств лежит дезадаптивная реакция личности на заболевание и его последствия.

В соматопсихологии особенности реагирования личности на болезнь рассматриваются в рамках проблемы «внутренней картины болезни», отношения к болезни, «личностного смысла болезни», «переживания болезни» «соматонозогнозия» и т.п.

При психиатрическом подходе наибольшее значение имеют те дезадаптивные личностные реакции на болезнь, которые в своих проявлениях соответствуют критериям психопатологии и квалифицируются как нозогенные психические расстройства.

2.1. Отношение к болезни

Понятие отношения к болезни связано с широким кругом психологических феноменов, рассматриваемых при исследовании проблемы взаимосвязей в системе личность-болезнь.

Формируясь под влиянием объективных и субъективных факторов, системы ценностей и в первую очередь ценности здоровья, отношение к болезни отражает личностный смысл конкретного заболевания, который и определяет внешние проявления более или менее успешной адаптации пациента к болезни.

Выработка пациентом отношения к болезни, структурно-функциональные изменения во всей системе его отношений в связи с фактом болезни закономерно влияют не только на течение заболевания и медицинский прогноз, но и на весь ход развития личности. В отношении пациента к болезни выражается неповторимость его личности, опыта, актуальной жизненной ситуации (в том числе, особенностей самого заболевания).

Понятие отношение к болезни содержательно близко к понятию «внутренней картины болезни» (ВКБ), введенного Р.А. Лурия (1944), который противопоставлял ее «внешней картине болезни», доступной для беспристрастного исследования врача. Р.А. Лурия определял ВКБ как всю совокупность ощущений и переживаний пациента в связи с заболеванием и лечением.

В настоящее время ВКБ понимается «комплекс вторичных, психологических по своей природе, симптомов заболевания» (В.В. Николаева), отражающий субъективный смысл болезни для пациента. В структуре ВКБ выделяют следующие уровни:

1. чувственный – ощущения и состояния в связи с болезнью;

2. эмоциональный – переживания и эмоциональные состояния в связи с болезнью и лечением, эмоциональная реакция на болезнь и ее последствия;

3. интеллектуальный – представления пациента о причинах, сущности, опасности заболевании, о его влиянии на различные сферы жизнедеятельности, лечении и его эффективности и т.п.

4. мотивационный – изменение мотивационной структуры (иерархии, ведущих мотивов) в связи заболеванием; характер изменений в поведении и образе жизни вследствие болезни.

Следует подчеркнуть, что отношение к болезни и ВКБ несводимы к представлениям о болезни, эмоциональной реакции на болезнь или поведенческой стратегии в связи с болезнью, хотя включают все эти три компонента и проявляются в них.

Среди факторов, влияющих на характер отношения к болезни, выделяют следующие:

1. Клинические характеристики: степень угрозы заболевания для жизни, характер симптоматики, особенности течения (хроническое, острое, приступообразное) и актуальная фаза течения болезни (обострение, ремиссия), степень и характер функциональных ограничений, специфика лечения и его побочных эффектов и др.

2. Преморбидные особенности личности больного: характерологические особенности, особенности системы значимых отношений и ценностей, особенности самосознания (самовосприятия, самооценки, самоотношения) и др.

3. Социально-психологические факторы: возраст на момент начала болезни, социальный статус пациента и характер влияния на него болезни, адекватность/недостаточность социальной поддержки, вероятность стигматизации, представления о заболевании, характерные для микросоциального окружения больного, представления о заболевании и нормы поведения больного, характерные для общества в целом и др.

Условно выделяют следующие типы отношения к заболеванию (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Вассерман Л.И. с соавт., 2002):

1) Гармоничный тип – характеризуется трезвой оценкой своего состояния и стремлением содействовать успеху лечения.

2) Эргопатический тип – проявляется «уходом в работу от болезни», стремлением компенсировать чувство личной неполноценности в связи с болезнью достижениями в профессиональной, учебной деятельности и в целом высоким уровнем активности. Характерно избирательное отношение к лечению, предпочтение социальных ценностей ценности здоровья.

3) Анозогнозический тип – проявляется частичным или полным игнорированием факта болезни и медицинских рекомендаций, стремлением сохранить прежний образ жизни и прежний образ Я, несмотря на болезнь. Часто такое отношение к болезни имеет защитно-компенсаторный характер и является способом преодоления тревоги в связи с заболеванием.

4) Тревожный тип – характеризуется постоянным чувством обеспокоенности соматическим состоянием, медицинским прогнозом, реальными и мнимыми симптомами болезни и осложнений, степенью эффективности лечения и т.п. Тревога в связи с заболеванием заставляет пациента испытывать новые способы лечения, обращаться к множеству специалистов, не находя, однако успокоения и возможности избавиться от опасений и страхов.

5) Обсессивно-фобический тип – проявляется навязчивыми мыслями о маловероятных неблагоприятных последствиях болезни и лечения, постоянными размышлениями о возможном влиянии заболевания на повседневную жизнь, о риске инвалидизации, летального исхода и т.п.

6) Ипохондрический тип – проявляется в сосредоточении на субъективных болезненных, неприятных ощущениях, преувеличении страданий в связи с болезнью стремлении сообщать о своем недуге окружающим. Типично сочетание желания лечиться и неверия в успех лечения.

7) Неврастенический тип – характеризуется явлениями раздражительной слабости, повышенной утомляемости, непереносимостью болевых ощущений, вспышками раздражения и нетерпения в связи с болезнью с последующим раскаянием за собственную несдержанность.

8) Меланхолический тип – определяется сниженным настроением в связи с болезнью, унынием, подавленностью, неверием в успех лечения и возможность улучшения соматического состояния, чувством вины в связи с болезнью/немощностью, суицидальными идеями.

9) Апатический тип – характеризуется безразличием к своей судьбе, исходу заболевания, результатам лечения, пассивностью в лечении, сужением круга интересов и социальных контактов.

10) Сенситивный тип – проявляется повышенной чувствительностью к мнению окружающих относительно факта болезни, боязнью стать обузой для близких, стремлением скрывать факт заболевания, ожидая неблагожелательной реакции, оскорбительной жалости или подозрений в использовании заболевания в корыстных целях.

11) Эгоцентрический тип – характеризуется использованием заболевания с целью манипулирования окружающими и привлечения их внимания, требованием исключительной заботы о себе и подчинения их интересов своим.

12) Паранойяльный тип – связан с уверенностью в том, что болезнь является результатом злого умысла, подозрительностью в отношении лекарств и процедур, поведения врача и близких. Побочные эффекты и возникновение осложнений рассматривается как следствие недобросовестности или злонамеренности медперсонала.

13) Дисфорический тип – проявляется злобно-тоскливым настроением в связи с болезнью, завистью, враждебностью по отношению к здоровым людям, раздражительностью, вспышками гнева, требованием подчинения окружающих личным интересам, в том числе, связанным с болезнью и лечением.

2.2. Собственно нозогенные психические расстройства

При наличии предрасполагающих условий (особого личностного преморбида, психических расстройств в анамнезе, наследственной отягощенности психическими расстройствами, угрозы для жизни, социального статуса, внешней привлекательности пациента), дезадаптивная личностная реакция на заболевание может принимать форму клинически выраженного психического нарушения – нозогенного расстройства.

В зависимости от психопатологического уровня и клинической картины нозогенных расстройств выделяют следующие их виды:

1. Реакции невротического уровня: тревожно-фобические, истерические, соматизированные.

2. Реакции аффективного уровня: депрессивные, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические реакции, синдром «эйфорической псевдодеменции».

3. Реакции психопатического уровня (с формированием сверхценных идей): синдром «ипохондрии здоровья», сутяжные, сенситивные реакции, синдром патологического отрицания болезни.

Принципиальным также является разграничение нозогенных расстройств по критерию степени осознания и личностной вовлеченности пациента в ситуацию болезни. На основании этого критерия выделяют:

1. Анозогнозии

2. Гипернозогнозии

Анозогнозия – клинико-психологический феномен, характеризующийся полным либо частичным (гипонозогнозия) неосознаванием и искаженным восприятием больным своего болезненного состояния, психических и физических симптомов болезни.

Соответственно, гипернозогнозии характеризуются переоценкой пациентом тяжести и опасности заболевания, обусловливающей его неадекватную личностную вовлеченность в проблематику болезни и связанные с ней нарушения психосоциальной адаптации.

Одним из факторов риска развития гипернозогнозических реакций является некорректное (неэтичное) поведение врача (медицинского персонала), приводящее к неправильной интерпретации пациентом симптомов и тяжести заболевания, а также к формированию дезадаптивных установок в отношении болезни. При этом в ряде случаев возможно развитие (ятрогенной) невротической симптоматики с выраженным тревожным и сомато-вегетативным компонентом.

Первичная профилактика соматогенных расстройств самым тесным образом связана с профилактикой и как можно более ранним выявлением и лечением соматических заболеваний. Вторичная профилактика связана со своевременной и наиболее адекватной терапией взаимосвязанных основного заболевания и психических расстройств.

Учитывая, что психогенные факторы (реакция на заболевание и все то, что с ним связано, реакция на возможную неблагоприятную обстановку) имеют немаловажное значение как при формировании соматогенных психических расстройств, так и при возможном утяжелении течения основной соматической болезни, необходимо применять меры и по профилактике этого рода воздействий. Здесь самая активная роль принадлежит медицинской деонтологии, одним из основных аспектов которой является определение специфики деонтологических вопросов применительно к особенностям каждой специальности.

3. Частные аспекты психических нарушений при соматических заболеваниях (по Н.П.Ванчаковой с соавт.,1996г)

3.1 Психические нарушения при онкологических заболеваниях

При онкологических заболеваниях могут развиваться как соматогенные, так и психогенные психические расстройства.

Соматогенные:

а) опухоли с первичной локализацией в головном мозге или метастазы в мозг: клиника определяется зоной поражения, представлена неврологической симптоматикой, недостаточностью или разрушением отдельных психических функций, а также астенией, психоорганическими синдромами, общемозговой симптоматикой, судорожным синдромом и реже галлюцинозами;

б) расстройства, вызванные интоксикацией распада тканей и наркотическими анальгетиками: астения, эйфория, синдромы помрачения сознания (аментивный, делириозный, делириозно-онейроидный), психоорганический синдром.

Психогенные:

Представляют собой результат реакции личности на заболевание и его последствия. Одной из наиболее существенных составляющих является реакция на диагноз онкологического заболевания. В связи с этим нужно понимать, что вопрос сообщения диагноза онкологическому больному остается неоднозначным. В пользу сообщения диагноза, как правило, указывают:

1. возможность создать более доверительную атмосферу во взаимоотношениях между больным, врачами, родными и близкими, уменьшить социальную изоляцию больного;

2. более активное участие больного в лечебном процессе;

3. возможность принятия больным ответственности за свою дальнейшую жизнь.

Несообщение диагноза мотивируется, прежде всего, высокой вероятностью тяжелых депрессивных реакций вплоть до суицидных попыток.

Так иди иначе, независимо от источника информации о наличии у него онкологического заболевания человек проходит через кризис, характеризующийся следующими этапами:

1. шок и отрицание заболевания;

2. гнев и агрессия (переживание несправедливости судьбы);

3. депрессия;

4. принятие болезни.

Представление о том, на какой стадии кризиса находится пациент, является основой психокоррекционной работы, направленной на оптимизацию лечебного процесса и повышение качества его жизни.

3.2. Психические расстройства пред- и послеоперационного периодов

Предоперационный период

Ведущим в патогенезе является реакция личности на заболевание и необходимость операционного вмешательства. Клиника в основном представлена тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами различной степени выраженности. Существенным в профилактике является адекватная предоперационная психологическая подготовка, включающая в себя разъяснение характера и необходимости операции, формирование установки на проведение операции и, при необходимости, снижение уровня тревожности как психотерапевтическими, так и лекарственными методами. Степень психологической подготовленности больного в результате психосоматических взаимоотношений во многом определяет как течение самой операции, так и послеоперационного периода.

Послеоперационный период

Возникновение психических расстройств послеоперационного периода определяется влиянием всех трех основных групп факторов. Клиника представлена основными синдромами психических нарушений, характерными для соматических заболеваний (см. выше).

Вопросы для самоподготовки

1. Перечислить группы факторов, способствующих развитию психических нарушений у соматических больных

2. Задачи психиатрического консультирования соматического больного

3. Перечислить общие критерии соматогенного психического расстройства (по МКБ 10)

4. Клиника астенического синдрома

5. Перечислить эмоциональные расстройства, наиболее часто встречающиеся при соматических заболеваниях

6. Внутренняя картина болезни – определение, содержание понятия (компоненты)

7. Варианты внутренней картины болезни

8. Дать определение ятрогении

9. Перечислить наиболее частые психические нарушения, возникающие у онкологических больных (связь с этиологическим фактором)

10. Перечислить наиболее частые психические нарушения в пред – и послеоперационном периоде.

Задачи:

1. Больной 78 лет, находится на лечении по поводу дисциркуляторной энцефалопатии на неврологическом отделении соматического стационара вторые сутки. Днем укладывался в режим отделения, навещался родными, общался с врачом, обнаруживал умеренное интеллектуально – мнестическое снижение по сосудистому типу. В ночные часы состояние изменилось остро, стал беспокоен, тревожен, суетлив, не удерживался на месте, бродил по палатам, был убежден, что он «дома», искал какие – то вещи, на попытки медсестры переубедить реагировал агрессивно.

Дайте характеристику измененному сознанию больного, тактика лечения, особенности режима терапии.

Комментарии: Пациент с сосудистым заболеванием головного мозга переносит эпизод острой сосудистой спутанности, необходимо организовать режим надзора за больным (индивидуальный пост), изоляцию, при необходимости – ограничение двигательного режима в пределах постели на период беспокойства для предотвращения ауто – и гетеротравматизации. Седативная терапия в инъекционной форме (диазепам, атаракс, галоперидол в\м), сосудистая, ноотропная терапия.

2. Больная 45 лет, 2 года назад перенесла тяжелую ЧМТ, обратилась к неврологу с жалобами на быструю утомляемость, вялость, слабость, разбитость даже после незначительных нагрузок, больше к вечеру, нарушен ночной сон, при этом сонлива днем. Отмечает близость к слезам, несвойственную ей ранее, ранима, обидчива, при этом чрезмерно раздражительна, участились ссоры с близкими, стала вспыльчива, гневлива, трудно сдержаться. Аппетит сохранен, не худела. В беседе – эмоционально лабильна, многоречива, обстоятельна, плачет, просит помочь.

Определите психопатологический синдром, причину заболевания (соматогенное, психогенное), направления в терапии.

Комментарии: Органическое (посттравматическое) эмоционально лабильное (астеническое) расстройство. Сформировался астенический синдром с преобладанием симптомов «раздражительной слабости», генез – органический (ЧМТ в анамнезе).

Занятие №3. Психические расстройства, проявляющиеся в соматической сфере и осложняющиеся соматической патологией.

К числу психических расстройств, проявляющихся в соматической сфере, относят прежде всего диссоциативные расстройства движений и ощущений и соматоформные расстройства, однако соматические симптомы могут наблюдаться в клинической картине и большинства других психических заболеваний.

Психические расстройства, проявляющиеся в соматической сфере, следует отличать от психических заболеваний, осложняющихся соматической патологией, при которых:

1. Имеется объективно регистрируемая соматическая патология (при диссоциативных и соматоформных расстройствах соматическая патология либо отсутствует, либо не соответствует выраженности симптомов);

2. Соматические расстройства являются следствием патологических форм поведения (например, злоупотребление психоактивными веществами, нарушения режима питания, «рискованное» поведение и др.).

К психическим расстройства, осложняющиеся соматической патологией, относят прежде всего аддиктивные расстройства и расстройства пищевого поведения, хотя следует отметить, что и при многих других психических расстройствах изменения поведения и образа жизни в целом могут существенно повышать вероятность развития соматической патологии.

1. Психические расстройства,

проявляющиеся в соматической сфере

1.1. Диссоциативные расстройства движений и ощущений (конверсионные расстройства)

Диссоциативные расстройства движений и ощущений (F44.4-F4.7) – сенсорные и двигательные расстройства, не имеющие в своей основе объективно регистрируемых поражений нервной системы. Могут принимать следующие формы:

1. Диссоциативные двигательные расстройства (F44.4): псевдопараличи, псевдопарезы, нарушения координации, неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия);

2. Диссоциативные конвульсии (F44.5): псевдоприпадки, судороги, имитирующие эпилептический припадок, однако без жизнеопасных проявлений (опасных падений, прикусываний изыка и т.п.).

3. Диссоциативные сенсорные расстройства (F44.5): разнообразные нарушения чувствительности (кожной чувствительности, зрения, слуха).

Симптомы диссоциативных расстройств часто отражают представления пациента о физическом заболевании и не соответствовать анатомическим и физиологическим принципам.

Часто может выявляться «вторичная выгода» от заболевания – его способность разрешать субъективно непреодолимые для пациента трудности и конфликты, уходить от решения непосильных задач.

1.2. Соматоформные расстройства

Соматоформные расстройства (F45) – состояния, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за соматовегетативными симптомами, которые не имеют объективно регистрируемой органической основы либо по своей тяжести и устойчивости не соответствуют объективно выявляемым соматическим расстройствам.

Согласно МКБ-10, выделяют следующие варианты соматоформных расстройств:

1. Соматизированное расстройство (F45.0)

2. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (неврозы внутренних органов) (F45.3).

3. Ипохондрическое расстройство (F45.2)

Соматизированное расстройство – психическое расстройство, проявляющееся множественными, часто видоизменяющимися, соматическими жалобами, не имеющими основы в виде структурных поражений органов и тканей. Заболевание чаще встречается у женщин, имеет, как правило, хронический характер, с волнообразным течением. Сопровождается разнообразными эмоциональными нарушениями (тревожного, депрессивного спектра) и трудностями социальной адаптации.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы – группа расстройств, проявляющихся симптомами поражения внутренних органов или систем органов, однако не имеющих объективно регистрируемой основы. Как правило, проявляются сочетанием:

1. Специфические жалобы (жалобы на расстройство определенной системы органов, например, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания);

2. Жалобы неспецифического характера (общей вегетативной лабильности);

3. Эмоциональных нарушений.

В зависимости от характера специфических жалоб выделяют следующие варианты соматоформной вегетативной дисфункции:

F45.30 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы (например, кардионевроз, нейроциркуляторная астения)

F45.31 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желудочно-кишечного тракта (например, психогенная аэрофагия, психогенная диспепсия, пилороспазм)

F45.32 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта (например, психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника)

F45.33 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания (психогенный кашель, психогенная одышка)

F45.34 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых органов (психогенная дизурия)

Соматизированные депрессии – депрессии, в клинической картине которых преобладают соматовегетативные нарушения, получил название маскированной или соматизированной депрессии. Компоненты депрессивной триады в этих случаях не достигают полной психопатологической завершенности.

Соматический комплекс депрессии включает бессонницу с ранними пробуждениями, расстройства аппетита (снижение аппетита с потерей массы тела или повышение аппетита с потребностью в высоко углеводной пище с повышением массы тела), запоры, сухость слизистых оболочек, снижение либидо, сексуальные дисфункции, аменорею, алгиями различной локализации. Максимальная выраженность симптоматики отмечается в утренние часы (суточный ритм).

Дифференциально-диагностические критерии соматизированной депрессии:

1. Разнообразные телесные сенсации и вегетативные расстройства не объясняются актуальной соматической патологией.

2. Клинические проявления имеют как суточную, так и сезонную динамику.

3. Изменение массы тела на 5% от исходной (как уменьшение, так и увеличение)

4. Наличие наследственной отягощенности аффективным расстройствам

5. Выявление в клинической картине компонентов депрессивной триады (гипотимия, моторная и идеоторная заторможенность).

6. Положительная динамика состояния в ответ на терапию антидепрессантами.

В общесоматической практике наблюдаются разнообразные соматические «маски» депрессии: алгические (стойкие болевые ощущения в различных частях тела: цефалгическая, кардиалгическая, фибромиалгии, атипичные лицевые боли, паналгия), абдоминальная, вазомоторно-аллергическая, вегетативные дисфункции.

По статистике частота больных с депрессиями в практике врачей общей практики достигает 70%.

Ипохондрическое расстройство психическое расстройство, проявляющееся убежденностью в наличии у себя тяжелого, неизлечимого соматического заболевания, не соответствующее действительности.

Согласно МКБ-10 ипохондрическое расстройство диагностируется при упорной убежденности пациента (как минимум шестимесячной давности) в наличии одного или двух конкретных соматических заболеваний, обусловливающей серьезную обеспокоенность, навязчивые опасения и негативные переживания, заставляющей постоянно искать медицинскую помощь при невозможности принять заверения в отсутствии физических причин соматических симптомов.

К основным элементам ипохондрического синдрома относят разнообразные телесные сенсации: парестезии (ощущение онемения, покалывания, ползанья мурашек), психалгии (боли, нередко множественные, возникающие без объективных причин), сенесталгии (боли причудливого характера), сенестопатии (спонтанные тягостные ощущения, которые больные затрудняются описать), синестезии (ощущение тотального физического недомагания).

Особенностью состояния является концентрация пациентов на патологических ощущениях с полной поглощенностью ими и исключение какой-либо иной, не связанной с ипохондрическими переживаниями деятельности.

По статистике ипохондрические состояния составляют от 3 до 10% среди пациентов врачей общей практики.

Ипохондрические синдромы могут быть невротического, субпсихотического и психотического (бредового) уровня.

Круг нозологических форм, при которых встречаются ипохондрические расстройства, достаточно широк, это и эндогенные заболевания (шизофрения, биполярное аффективное расстройство), и органические поражения ЦНС (сосудистые заболевания головного мозга), и невротические и патохарактерологические расстройства.

Дисморфизм (дисморфофобия, дисморфомания) – разновидность ипохондрических синдромов, преимущественно дебютирующая в подростковом возрасте (до 80%), могут быть транзиторным этапом формирования нормального восприятия своего физического Я.

Дисморфофобия – опасение наличия у себя воображаемого физического недостатка или уродства, расстройство невротического уровня.

Дисморфомания – убежденность в наличии у себя воображаемого физического недостатка или уродства, является бредовым расстройством.

Дисморфоманический синдром включает в себя триаду признаков: идеи физического недостатка, идеи отношения (больные опасаются, что окружающие замечают, обсуждают и смеются над их «недостатками).

Больные с дисморфоманией и дисморфофобией склонны диссимулировать свое состояние. В связи с этим важно отметить наличие двух характерных симптомов, которые выявляются при расспросе больных и их родственников: симптом «зеркала» (пристальное, занимающее много времени разглядывание себя в зеркале) и «фотографии» (избегание фотографирования).

Для данной категории больных характерно активное обращение к врачам различных специальностей – косметологам, пластическим хирургам, челюстно-лицевым хирургам, стоматологам, эндокринологам.

2. Психические расстройства,

осложняющиеся соматической патологией

2.1. Расстройства пищевого поведения(F50)

В структуре расстройств пищевого поведения центральное место занимают два синдрома:

1. Нервная анорексия

2. Нервная булимия

В основе нервной булимии и нервной анорексии лежат дисморфоманические или дисморфофобические переживания избыточной полноты тела в целом или его отдельных частей. Возраст начала заболевания 14-18 лет. Болеют чаще девушки (соотношение – 6:1 для булимии и 10:1. для анорексии). В преморбиде характерны инфантильность, преобладание истероидных и тревожно-мнительных черт характера. Характерные сферы увлечений с повышенными требованиями к строгому поддержанию постоянной массы тела (спортсменки, балерины, манекенщицы, фотомодели).

Нервная анорексия – психопатологический синдром, характеризующийся намеренным и целенаправленным снижением пациентом массы своего тела, приводящим к истощению, психоэндокринным нарушениям и сопутствующим нервно-психическим нарушениям.

Диагностические критерии нервной анорексии:

1. Вес тела на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого;

2. Потеря веса вызвана самим пациентом за счет соблюдения строгой диеты и/или целенаправленного использования специальных средств снижения веса (значительных физических нагрузок, приема слабительных средств, искусственного вызывания рвоты и др.);

3. Выраженное искажение образа своего тела;

4. Эндокринные изменения (аменорея у женщин с установившейся менструальной функцией)

Дифференциальный диагноз следует проводить с соматическими заболеваниями (опухоль мозга, синдром мальадсорбции и др.), злоупотреблением психоактивными веществами ( в первую очередь, психостимуляторами), депрессивными расстройствами.

Течение и прогноз: 40% больных выздоравливают, 30% - периодически рецидивирующее течение, 30% - хроническое течение.

Нервная булимия – психопатологический синдром, характеризующийся повышенной озабоченностью контролированием веса тела, систематическими приступами переедания с последующим использованием «очищающих» средств для снижения полнящего эффекта пищи.

Диагностическими критериями нервной булимии являются:

1. Неконтролируемые приступы обжорства, длящиеся 1-2 часа

2. Наличие компенсаторного поведения (вызывание рвоты, прием слабительных, мочегонных средств, голодание, чрезмерная физическая нагрузка)

3. Приступы должны возникать не реже 2 раз в неделю на протяжении 3 месяцев

4. Больные обнаруживают чрезмерную озабоченность своей массой тела, фигурой.

Дифференциальный диагноз проводят с эквивалентами эпилептических припадков, депрессивными расстройствами, сахарным диабетом, церебрально-атрофическими процессами.

Течение, как правило, хроническое, может осложнятся нарушениями электролитного баланса и метаболическим алкалозом.

2.2. Соматические осложнения при алкогольной зависимости

Алкогольный абстинентный синдром (ААС)

ААС возникает в течении нескольких часов после полного прекращения длительного (как минимум несколько дней) интенсивного употребления алкоголя.

Абстинентный синдром включает в себя комплекс психических, неврологических и соматовегетативных нарушений.

Соматовегетативные нарушения представлены слабостью, гипергидрозом, тахикардией, повышением АД, тошнотой, рвотой.

Тремор пальцев рук, век, кончика языка, гиперрефлексия, атаксия относятся к неврологическим нарушениям.

Психические нарушения при неосложненном ААС представлены бессонницей, тревогой, раздражительностью, снижением настроения, астенией.

На фоне ААС наблюдается декомпенсация имеющихся соматических заболеваний.

Утяжелять течение ААС может наличие специфичных для клиники алкоголизма таких соматических заболеваний, как панкреатит, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмония. Кроме того, следует принимать во внимание длительность запоя и степень общего истощения пациента.

Осложнениями ААС являются делирий, вербальный галлюциноз, параноид, Корсаковский психоз и судорожного синдрома.

Лечение ААС включает в себя проведение дезинтоксикационной, дегидротационной, седативной и необходимой коррекционной (соматического состояния) терапии.

Вопросы для самоподготовки.

1. Перечислить варианты диссоциативных расстройств

2. Дать определение соматоформным расстройствам

3. Дать определение соматоформной вегетативной дисфункции, перечислить клинические варианты

4. Перечислить дифференциально-диагностические критерии соматизированной депрессии

5. Перечислить клинические варианты масок депрессии

6. Компоненты ипохондрического синдрома

7. Дисморфомания и дисморфобия – определение понятий (указать уровень расстройства)

8. Перечислить диагностические критерии нервной анорекии

9. Клиническая картина нервной булимии

10. Клиника неосложненного ААС.

Задачи:

1. Больной 37 лет, находится на лечении на травматологическом отделении по поводу скелетной травмы (переломы ребер, плеча), полученной в результате ДТП 3 дня назад. Из анамнеза известно, что злоупотребляет спиртным, форма алкоголизации – запойная, неоднократно лечился у нарколога, в день травмы – признаки алкогольного опьянения средней степени. Со вчерашнего дня – общий тремор, признаки вегетативной лабильности (гиперемия лица, потливость, повышенное АД, учащенный пульс), тревожен, не спал ночью. Сегодня к вечеру – крайне тревожен, суетлив, испуган, озирается по сторонам, к чему – то прислушивается, отвечает на несуществующие телефонные звонки, разговаривает без собеседника, пытается снять гипсовую повязку.

Какое состояние развивается у пациента, как лечить? Какие профилактические мероприятия, ориентируясь на анамнез, необходимо было предпринять?

Комментарии: У пациента с хроническим алкоголизмом на фоне прерывания алкоголизации нарастали явления алкогольного абстинентного синдрома (вегетативная и эмоциональная лабильность, тремор, нарушения сна), в настоящее время развивается делириозная симптоматика (синдром отмены алкоголя с делирием). Необходимо обеспечить режим строгого надзора, ограничения двигательного режима, дезинтоксикационная (глюкоза, физ.раствор, электролиты, аскорбиновая кислота, витамины группы В, метадоксил), седативная терапия. Для профилактики психотического состояния необходимо было начало в первые сутки после поступления дезинтоксикационной и седативной терапии (сибазон, реланиум, феназепам в\м).

2. Больная 18 лет, на прием к гастроэнтерологу привели родители, последние 2 года соблюдала разнообразные диеты, усиленно занималась спортом, за последние месяцы значительно похудела (вес 43 кг), жалобы на снижение аппетита, тошноту, рвоту, обследовалась по настоянию родителей, причина потери веса обнаружена не была. В беседе замкнута, отвечает односложно, контакт формальный, снижение веса значительным не считает, боится «толстеть», соглашается лишь, что «худеть дальше пока не надо», своей фигурой не довольна. Объяснить снижение веса не может, уверяет, что питается достаточно, перечисляет блюда, съеденные вчера. Потеряла интерес ко всему, не связанному со здоровым образом жизни, правильным питанием, перестала общаться с друзьями, с трудом закончила школу, конфликтует с родителями.

О каком расстройстве пищевого поведения можно думать? С чем связаны предъявляемые жалобы, о чем не говорит пациентка? Что, вероятнее всего, лежит в основе патогенеза расстройства пищевого поведения? Настороженность в плане дебюта какого эндогенного психического расстройства необходима, нужно ли настаивать на консультации психиатра?

Комментарии: У пациентки, вероятно, имеет место нервная анорексия. Снижение веса связано с осознанным отказом от еды, уменьшением количества съеденного, провоцированием рвоты после приема пищи. В основе нарушения пищевого поведения – переживания дисморфофобического и дисморфоманического круга, дифферецировать в данном случае сложно из-за формальности контакта с больной, свои переживания не раскрывает. Консультация психиатра и участие в терапии являются обязательными. Состояние низкокурабельно в амбулаторном или неспециализированном стационарном варианте терапии, высока частота рецидивов, высок риск необратимых последствий. Нельзя исключить дебют шизофрении.

Занятие №4. Основы неврозологии

Неврозы – группа функциональных расстройств, проявляющихся преимущественно эмоциональными и соматовегетативными нарушениями, которые по своим качественным характеристикам и интенсивности не соответствуют тяжелой психической патологии, то есть могут быть отнесены к категории «пограничных» состояний.

В зависимости от понимания причин и механизмов патогенеза предлагаются разные определения невроза. В отечественной неврозологии одним из общепринятых является следующее определение, подчеркивающее роль личности в этиопатогенезе данного заболевания:

Невроз – преимущественно психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых отношений личности (психогенного фактора) и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотической симптоматики (Карвасарский Б.Д., 1990).

Определяющие характеристики невроза:

1) Обратимость патологических нарушений.

2) Психогенная природа.

3) Доминирование в клинической картине эмоциональных и функциональных соматовегетативных нарушений.

Диагностика неврозов

Негативная диагностика неврозов направлена на исключение заболеваний со сходной симптоматикой, в частности, соматических, соматогенных (органических) психических расстройств, личностных расстройств, в некоторых случаях шизофрении.

При негативной диагностике к неврозам относят те заболевания, при которых в первую очередь отсутствуют органические изменения со стороны нервной системы и внутренних органов, на которые указывают жалобы больного. Такая диагностика значима с точки зрения нацеленности врача на возможно более полное исследование больных с нарушениями, диагностируемыми как неврозы из-за отсутствия в сложных случаях четких границ между неврозами и неврозоподобными расстройствами не психогенной природы. С другой стороны, всестороннее клинико-лабораторное исследование позволяет установить природу и значение органического компонента при сочетаниях неврозов с другими заболеваниями и выявить биологическую основу, участвующую в симптомообразовании (по Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).

При негативной диагностике также необходимо учитывать следующее:

* В отличие от соматогенных и органических психических расстройств невроз является преимущественно психогенией. Динамика клинической картины невроза, как правило, соотносится с динамикой психотравмирующей ситуации, тогда как в динамике соматогенных (органических) психических расстройств решающею роль играет соматический (органический) фактор.

* В отличие от личностных расстройств неврозы имеют ситуационный характер, не затрагивают всю личность больного, обратимы, то есть, не соответствуют критериям психопатий (тотальность, стабильность, социальная дезадаптация).

При позитивной диагностике неврозов решающее значение имеет:

* установление психогенного характера заболевания;

* выявление невротических синдромов.

Психогения – заболевание, при котором обнаруживается психологически понятная связь между личностью, ситуацией и болезнью.

Критерии психогении:

1. Связь психогении с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, с субъективной трудностью это ситуации для личности и ее неспособностью в данных условиях ее разрешить.

2. Наличие определенного соответствия между возникновением/динамикой клинических проявлений психического нарушения и психотравмирующей ситуации.

3. Наличие определенного содержательного соответствия между клиническими проявлениями и характером психотравмирующей ситуации, с доминирующими переживаниями и наиболее сильными потребностями личности.

4. Более высокая эффективность психотерапевтических (по сравнению с биологическими) методов лечения.

К невротическим синдромам относят:

* Астенический

* Фобический

* Синдром невротической депрессии

* Обсессивный

* Ипохондрический

* Функциональные вегетативные расстройства (перманентные или в форме кризов)

* Психогенные двигательные и сенсорные расстройства

* Психогенные сексуальные расстройства

* Синдром нервной анорексии

* Психогенные нарушения сна

* Психогенные головные боли

На основе клинических проявлений и механизмов психологического патогенеза выделяют следующие формы неврозов:

* Неврастения

* Истерический невроз

* Невроз навязчивых состояний

В динамике неврозов выделяют этапы:

1. невротического состояния

2. невротического развития

Концепции неврозогенеза

Согласно современным представлениям невроз понимается как заболевание, развитие которого определяется взаимодействием психологических, социальных и биологических факторов.

К психологическим факторам в первую очередь относят особенности личности, определяющие ее невозможность преодоления отдельных (психотравмирующих, наиболее значимых для личности) ситуаций.

К числу значимых социальных факторов можно отнести низкий социальный статус и другие неблагоприятные социальные условия.

Среди биологически факторов выделяют наследственность, пол (среди больных преобладают лица женского пола в соотношении от 2:1 до 12:1), нейродинамические сдвиги и др.

Единой общепризнанной концепции патогенеза неврозов не существует, однако отчетливо выделяются два основных направления в зависимости от понимания исследователями соотношения психологических и биологических факторов в развитии неврозов.

Наиболее известным подходом в рамках «биологического» направления является учение И.П. Павлова. И.П. Павлов понимал невроз как результаты «срыва» нервной деятельности, который может быть обусловлен одним из трех факторов: перенапряжением раздражительного, тормозного процессов или их подвижности. Тип высшей нервной деятельности, выступая в качестве «почвы», может либо облегчать (слабый тип), либо препятствовать возникновению невроза. Неврастения чаще возникает у лиц со слабым или сильным неуравновешенным или повышенно-тормозным типом. При неврастении отмечаются общие расстройства корковой динамики, нарушения взаимодействия коры с нижележащими отделами. Этим объясняется наличие в клинической картине различных вегетативных расстройств. Истерия – взаимосвязана со слабым художественным типом ВНД, активной подкорковой деятельностью. Психастения чаще формируется у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной. Патофизиологической основой навязчивостей И.П. Павлов считал явления патологической инертности нервных процессов – «очаги застойного возбуждения». Для фобий характерна пассивно-оборонительная реакция. В основе общих фобий лежит механизм патологического инертного возбуждения (эрейтофобия), других – механизмы патологического застойного торможения (агорафобия, клаустрофобия) ( по Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).

В рамках «психологического» направления разрабатываются концепции, позволяющие раскрыть роль личности в патогенезе невротических расстройств.

Психологические теории неврозогенеза представлены в рамках трех фундаментальных направлений психологии и психотерапии:

* Психодинамического

* Когнитивно-поведенческого

* Гуманистического

Психодинамическое направление зародилось в недрах классического психоанализа (З.Фрейд) и в дальнейшем развивалось преимущественно в русле психоаналитических идей. При психодинамическом подходе психическая жизнь человека рассматривается с точки зрения взаимодействия, борьбы и конфликтов ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности). Соответственно, невроз трактуется как результат внутриличностных конфликтов, точнее, невозможности или неудачных попыток их разрешения.

Важной заслугой психоанализа в понимании патогенеза неврозов явилось привлечение внимания к бессознательному в психике человека, а также исследование роли раннего детского опыта в формировании предпосылок для психологических трудностей во взрослой жизни.

В рамках психодинамического направления в связи с изучением проблемы неврозогенеза сформировалась и получила развитие концепция психологической защиты.

Психологическая защита – это бессознательные или частично осознаваемые способы уменьшения эмоционального дискомфорта в связи с действием психотравмирующих факторов.

Выделяют разнообразные механизмы психологической защиты, например,

* Вытеснение – непроизвольного устранения в бессознательное неприемлемых мыслей, побуждений, чувств.

* Отрицание – отказ от признания неприемлемой реальности.

* Регрессия – неосознанное возвращение к более раннему уровню приспособления, «инфантильным» формам поведения, позволяющим удовлетворять актуальные желания и потребности.

* Проекция – механизм отнесения к другому лицу или объекту мыслей, чувств, мотивов и желаний, которые на сознательном уровне неприемлемы для человека и отвергаются им.

* Рационализация – механизм использования рациональных основания для оправдания неблаговидных/неприемлемых действий, мыслей, чувств.

Ригидным и устойчивым формам психологической защиты отводится существенная роль в развитии невротических расстройств.

Среди отечественных психодинамических концепций неврозогенеза наибольшее значение имеет патогенетическая концепция неврозов В.Н. Мясищева, основанная на концепции отношений. Система отношений, согласно В.Н. Мясищеву, является главной характеристикой личности, а само отношение понимается им как индивидуальная сознательная (или способная к осознанию), избирательная психологическая связь человека с различными сторонами действительности, находящая отражение на когнитивном (интеллектуальном), эмоциональном и поведенческом уровнях – в представлениях, переживаниях, действиях. Невроз рассматривается В.Н. Мясищевым как результат нарушения и/или конфликта особо значимых отношений личности.

Типология внутриличностных конфликтов по В.Н. Мясищеву:

* Истерический – это конфликт между чрезмерно завышенными претензиями личности и недооценкой или полным игнорированием реальных условий или требований окружающих.

* Психастенический – это конфликт между собственными внутренними тенденциями и потребностями, как правило, между желанием и долгом.

* Неврастенический – это конфликт между возможностями личности и ее завышенными требованиями к себе.

Когнитивно-поведенческое направление (А. Бек, А.Эллис и др.) в неврозологии акцентирует внимание на когнитивных механизмах формирования дезадаптивного поведения человека и дезадаптивных способов эмоционального реагирования. Когнитивный компонент при этом определяется иррациональными представлениями, убеждениями, суждениями, оценками и др. (когнициями).

Тенденциозность в суждениях и умозаключениях, обусловленная фундаментальными когнитивными структурами человека (базовыми убеждениями) определяет фиксированные формы его дезадаптивного эмоционального и поведенческого реагирования (невроз).

В частности, А. Бек, один из основателей когнитивной психотерапии, выделяет следующие тенденции в умозаключениях (систематические когнитивные ошибки), определяющие склонность человека к негативным переживаниям:

* Произвольное (необоснованное) умозаключение.

* Избирательное восприятие (чрезмерное внимание к несущественным негативным деталям и игнорирование более существенной положительной информации).

* Склонность делать глобальные выводы на основе единичных событий.

* Тенденция недооценивать существенные достижения.

* Тенденция связывать внешние события с собственными действиями.

* Дихотомическое мышление – склонность к суждениям типа «либо/либо» (отсутствие полутонов в оценках).

В соответствии с пониманием механизмов неврозогенеза когнитивно-поведенческая терапия неврозов направлена на коррекцию иррациональных убеждений (мыслей, оценок, представлений) и недаптивных когнитивных тенденций человека.

Гуманистическое направление (А. Маслоу, К. Роджерс, В. Франкл и др.), противопоставляющее себя как псхиходинамическому, так и когнитивно-поведенческому, акцентирует значение ценностно-смысловой сферы личности, потенциал актуализации и развития личностных возможностей. Невроз при этом понимается как результат «самоотчуждения», блокирования возможностей для самовыражения и самореализации, подавления внутренних переживаний или потери соответствия им, нарушения ценностно-смысловой связи с окружающим миром, духовный кризис.

Неврастения (F 48.0).

Неврастения является наиболее частой формой неврозов. Для клинической картины неврастении характерны общеневротические нарушения: бессонница, головные боли и различные вегетативно-висцеральные симптомы. Стадии течения. Разделяют гиперстеническую, переходную (или раздражительную слабость) и гипостеническую формы неврастении, которые одновременно рассматривают как стадии заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны повышенная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, повышенная чувствительность к незначительным раздражителям, слезливость, нарушение внимания. При раздражительной слабости наблюдаются повышенная возбудимость, истощаемость, легкие переходы от гиперстении к гипостении. Гипостеническая форма характеризуется выраженной астенией (психической и физической). Снижается работоспособность, пациенты постоянно вялы, утомлены, жалуются на сонливость.

Симптомы. Эмоциональные нарушения при неврастении могут приобретать депрессивную окраску и по мере развития заболевания могут достигать степени невротической депрессии. Часто встречаются астеноипохондрические и депрессивно-ипохондрические симптомы. При неврастении встречаются все варианты невротических расстройств сна. Из вариантов головных болей чаще встречаются нервно-мышечные головные боли. Почти облигатными являются симптомы вегетативной дисфункции (гипергидроз конечностей, лабильность пульса, чаще тахикардия, равномерное повышение сухожильных рефлексов, мышечные боли, тремор пальцев вытянутых рук и вегетативные кризы). Часто встречаются сексуальные расстройства: у мужчин – преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также снижение полового влечения; у женщин – снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, иногда аноргазмия. В качестве симптомов неврастении описаны расстройства висцеральных функций: сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта и т.д. Особенностью личности, способствующей во многом развитию неврастении, является стремление к чрезмерным, превышающим реальные возможности усилиям в основных видах деятельности. Эта особенность чаще формируется в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровье стремление к успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Психологический смысл симптомов. При поступлении внешних и внутренних сигналов, свидетельствующих о неадекватности представлений больного о собственной личности, актуализируется конфликт между чрезмерной требовательностью к себе и недостаточностью личностных ресурсов. Это приводит к нарастанию неврастенических симптомов (невротическая депрессия, астеноипохондрические симптомы). В результате больной уходит от продуктивного решения внутриличностного конфликта и от восприятия несоответствия «образа Я» и действительных черт личности, обосновывая свою пассивность наличием у него заболевания.

Конфликтная патогенная ситуация, наиболее типичная для неврастении, представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, и ее стремлениями и завышенными требованиями к себе – с другой. В определенной степени способствуют возникновению данного типа конфликта высокие требования, предъявляемые условиями возрастающего темпа и напряжения современной жизни. Утомление и переутомление, которым многие авторы придают значение самостоятельного этиологического фактора при неврозах, правильнее рассматривать как следствие отмеченных выше особенностей личности и патогенной конфликтной ситуации, характерных для данной формы невроза. Типичными вариантами невротических конфликтов при неврастении являются конфликты между потребностями в быстром достижении и невозможностью адекватного ей усилия, агрессивными тенденциями и нормальными желаниями пациента; потребностью достижения успеха в различных областях жизни и невозможностью совместить эти потребности. Суммационно конфликт при неврастении можно выразить как «хочу и не могу» (по Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).

Дифференциальный диагноз неврастении с неврастеноподобными синдромами при других заболеваниях представляет большие трудности. При неврастении в большей мере, чем при других формах неврозов, правильная диагностика требует привлечения не только негативных, но и позитивных характеристик диагностики невротических состояний. Успех в решении этой задачи обеспечивают:

1) тщательное клиническое исследование висцеральных систем, центральной и периферической нервной системы;

2) проведение объективных исследований;

3) выявление соматизированных психических симптомов и их динамики методом позитивной диагностики;

4) знание особенностей клиники психических расстройств, прежде всего соматизированной депрессии и неврозоподобной шизофрении;

5) знание клиники сочетанных нарушений органической и невротической природы.

Истерический невроз (конверсионные расстройства) (F 44: диссоциативные (конверсионные расстройства)).

Для пациентов характерна чрезмерно пестрая полиморфная симптоматика, которая включает в себя психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения.

Эмоциональные нарушения чаще выступают в виде колебаний настроения, его снижения, страхов. Для них характерна небольшая глубина, большая выразительность, их усиление во время общения с врачом или другими лицами и ситуативная их обусловленность.

К двигательным нарушениям относят судорожные припадки, параличи, парезы, истерическую астазимо-абазию, гиперкинезы, контрактуры, блефароспазм, афонию и мутизм.

К сенсорным нарушениям относятся гиперестезии и парестезии, гипестезии, истерическая глухота и слепота.

К числу соматовегетативных проявлений конверсионных расстройств относят нарушения сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативные и сексуальные расстройства.

Личность больных характеризуется эгоцентризмом, экстравертированностью, повышенной внушаемостью. В современной психопатологии больные конверсионными расстройствами описываются как личности, структура которых включает и черты психастенического радикала, такие как неуверенность в себе, сложность в выборе альтернативных решений, нерешительность, тревожная мнительность; в других случаях – проявления некоторой шизоидности: сенситивность, эмоциональная холодность, трудность контакта и др.

Характерные типы патогенных конфликтов определяются неадекватно завышенными претензиями личности к окружающим, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных условий. Отмечают превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе; недостаточно критичное отношение к своему поведению, конфликт между потребностью в независимости и зависимым положением; конфликт между сексуальными потребностями и требованиями среды; выраженной потребностью проявить себя и отсутствием положительного подкрепления со стороны значимого окружения. Суммационный конфликт при конверсионных расстройствах можно определить как «хочу, но не дают».

Психологический смысл конверсионных симптомов. Симптомы приводят к устранению из поля внимания неприемлемого для больного мотива, отказу от самостоятельного решения трудностей, устранению от реальной оценки собственной роли в конфликтной ситуации. Эмоциональное напряжение снижается, конфликтные переживания смягчаются. Симптомы, таким образом, приобретают характер «условно приятных», ведут вторично к частичному удовлетворению потребностей пациентов, что формирует тенденцию бегства в болезнь.

При дифференцировании истерии и органических нарушений ЦНС важно не исключение одного из заболеваний, а выяснение соотношения конверсионного и органического компонентов в общей картине заболевания. Конверсионные реакции могут возникать как самостоятельное расстройство, как сопутствующее расстройство при органическом заболевании, и как функциональное нарушения, обусловленное органическим заболеванием (по Ванчаковой Н.П. и соавт., 1996).

Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивные расстройства) (F 42).

Обсессивно-компульсивные расстройства как невроз встречаются реже, чем конверсионные расстройства (истерия) или неврастения. Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется тем, что навязчивости (как правило, фобии) являются наиболее выраженной частью клинической картины. Больные критически относятся к нарушениям и внутренняя борьба с обсессивно-компульсивными расстройствами наиболее выражена. Больные вне и даже во время обострения симптомов достаточно активны, собраны и стараются не обнаружить наличия у себя навязчивостей. Симптомы астении выражены умеренно.

Стадии развития фобических переживаний по Асатиани:

1) возникновение страха непосредственно в фобической ситуации;

2) возникновение страха в преддверии ситуации;

3) возникновение страха при мысли о ситуации.

Обсессивно-компульсивные расстройства как отдельная форма развиваются не только при психастенических чертах характера, таких как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, но и у лиц без таковых. В этих случаях могут быть выявлены сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений эмоций, что приводит к постоянной фиксации на значимых для них и сложных жизненных обстоятельствах.

Характерный внутриличностный конфликт. Противоречивые внутренние тенденции выражаются в борьбе между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. Личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций и если одна из них становится доминирующей, продолжая встречать противодействие другой, то создаются благоприятные возможности для возникновения невроза навязчивых состояний. В целом, конфликт при неврозе навязчивых состояний можно выразить как «хочу, но не имею права».

Дифференциальная диагностика обсессивно-компульсивных расстройств как невроза с другими формами неврозов требует учета клинической картины этого заболевания, а также двух других критериев – особенностей личности и специфики невротического конфликта, психотравмы. Эти критерии указывают суть позитивной диагностики невроза и дифференцирования с другими заболеваниями, в клинической картине которых обсессивно-компульсивная симптоматика может быть выраженной (психопатии, циклотимия, неврозоподобная шизофрения, органические заболевания головного мозга).

Невротические расстройства внутренних органов (системные неврозы) (F 45).

Соматовегетативные нарушения, как видно из выше сказанного, отмечаются в любом неврозе. Такие нарушения могут выходить на передний план в клинической картине заболевания, приобретая характер устойчивого функционального нарушения со стороны того или иного органа или системы. По отношению к таким состояниям применялись понятия системные или органные неврозы. В настоящее время они рассматриваются в рубрике F 45:соматоформные расстройства в подрубрике F45.3: Соматоформная вегетативная дисфункция:

- .30: сердца и сердечно- сосудистой системы;

- .31: верхней части желудочно- кишечного тракта;

- .32: нижней части желудочно-кишечного тракта;

- .33: дыхательной системы;

- .34: урогенитальной системы;

- .38: другого органа или системы.

Наиболее частыми среди проявлений невротических расстройств внутренних органов являются нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Их картина может быть сведена к следующим основным синдромам: кардиалогическому, нарушениям ритма и сосудистой дистонии.

Кардиалгия – ноющее или колющее ощущение в области сердца, как правило, без иррадиации, либо очень кратковременное, либо, наоборот, длительное, провоцируемое психотравмирующими ситуациями, обычно купируемое нитратами и сопровождающееся чувством страха.

Синдром нарушения сердечного ритма при неврозах проявляется в виде субъективного ощущения учащения, замедления или перебоев сердца, причем реальные нарушения встречаются только в половине случаев. Ощущения характеризуются необычностью и сопровождаются страхом смерти.

Артериальная гипертензия при неврозах характеризуется транзиторным повышением в основном давления, сопровождающегося субъективно тягостными ощущениями (головной боли, боли в области сердца, нехватки воздуха), а также страхом смерти, например, от инсульта или других заболеваний. Состояния возникают, как правило, в связи с психотравмирующей ситуацией.

Расстройства дыхания при неврозах могут быть разделены на два варианта:

1) расстройства дыхания как основное проявление невроза (синдрома нарушения ритма дыхания и ларингоспазм);

2) респираторные нарушения, как один из симптомов наряду с другими висцеро-вегетативными нарушениями (при вегетативных кризах, страхе замкнутого пространства и многих других расстройствах).

Ларингоспазм. Как правило, фиксация симптома происходит при поперхивании едой или пищей. В дальнейшем это состояние может возникать либо как реакция на психотравмирующую ситуацию, либо – в виде постоянного избегания приема пищи и жидкости из-за боязни поперхнуться и умереть.

Невротическая одышка – субъективно переживается как чувство нехватки воздуха. Больным кажется, что воздух не проходит в легкие, что-то мешает этому. Характерно частое поверхностное дыхание с затрудненным вдохом.

Наиболее типичным психогенным нарушением функции пищевода является его спазм, возникающий на фоне психической травмы. Далее возможна невротическая фиксация этой реакции. Во время еды наблюдается задержка прохождения пищевой массы, сопровождающаяся неприятными ощущениями в загрудинной области. Пищевой комок некоторое время остается без движения, а затем либо с усилием проталкивается в желудок, либо выводится рвотой. Характерно, что больные легче проглатывают твердую пищу, чем жидкую. Затем подобные ощущения возникают независимо от приема пищи при мыслях или виде еды. Эти состояния сопровождаются тревогой и страхом.

Симптомы нарушения функции желудка при неврозах включают аэрофагию, отрыжку, срыгивание, рвоту и гастралгии.

Нарушения кишечника чрезвычайно разнообразны и клиническая картина их определяется различной степенью нарушения секреторной, моторной и чувствительной функций. В клинические проявления входят разнообразные болевые синдромы, парестезии, диарея и т.д. Особенно следует выделить перистальтическое беспокойство кишечника (кишечные кризы). В этих случаях фиксируется однократно возникшее при стрессе усиление перистальтики, сопровождающееся громким урчанием, метеоризмом, позывами на отхождение газов и дефекацию, и провоцируется тревожным ожиданием повторения расстройств в самых неподходящих местах. Нарушение может приобретать характер навязчивости.

Невротические расстройства функции мочеиспускания включают учащенное мочеиспускание по типу императивного позыва (особенно в общественных местах, сопровождаемое тревожными переживаниями); затруднение или задержку мочеиспускания в присутствии посторонних или при угрозе их появления, а также невротическую полиурию и полидипсию. Невротический энурез учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после волнений, сочетается с нарушением сна и неустойчивостью настроения, раздражительностью, капризностью, страхами ( по материалам Ванчаковой Н. П. и соавт., 1996).

1 Определение невроза.

2. Перечислить основные клинические признаки неврозов.

3. Перечислить варианты диагностики неврозов .

4. Критерии психогений.

5. Перечислить основные клинические формы неврозов.

6. Перечислить факторы, предрасполагающие к развитию неврозов.

7. Перечислить основные теории неврозогенеза.

8. Внутренний конфликт-определение понятия, варианты.

9. Механизмы психологической защиты - дать определение, перечислить наиболее частые варианты.

10. Клиническая картина невроза навязчивых состояний.

Задачи:

1. Пациентка 29 лет, обратилась к кардиологу с жалобами на приступы учащенного сердцебиения, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, дурноты, головокружением. Впервые подобный пароксизм возник при поездке в метро (в вагоне было много пассажиров, душно) около месяца назад, затем дважды повторялся при спуске по эскалатору метро. Поездок в метро избегает, боится повторения таких эпизодов, добирается наземным транспортом, тревожится по поводу состояния своего здоровья, не может избавиться от размышлений о том, что может произойти («никто не окажет помощь, упаду, серьезные осложнения и т.д.»), убеждена в наличии серьезной патологии со стороны сердечно – сосудистой системы.

О формировании какого невротического синдрома можно думать? Генез пароксизмов вегетативной дисфункции? Рекомендации по терапии?

Комментарии: Тревожно – фобический синдром. Вегетативная дисфункция (учащенное седцебиение, нехватка воздуха, специфическая дурнота, головокружение) носят характер носят характер пароксизма тревоги (паническая атака), на этом фоне сформировались переживания фобического спектра («тревога ожидания» приступа, страх за свое здоровье, возможные негативные последствия, избегание «опасной ситуации»). Терапия: курсом антидепрессанты с противотревожным, антифобическим действием не менее 2 – 3 месяцев (пароксетин, анафранил, ципрамил, сертралин и др.), при приступе клоназепам, реланиум однократно.

2. Больной 48 лет, за последний год – порядка 10 госпитализаций в соматические стационары на отделения различного профиля. Жалобы разнообразны, относительно всех органов и систем, центральная – «чувствую себя очень плохо», выписка из стационаров, чаще по настоянию самого больного, т.к. проводимым обследованием и его результатами, а также терапией всегда не доволен. Убежден в существовании серьезного недиагностированного заболевания, обижен недостаточным вниманием врачей. Потерял работу, живет с мамой. Подавлен, угрюм, плохо спит, плохой аппетит, заметно похудел (около 15 кг за год).

О каком невротическом синдроме можно думать? Возможные варианты невротического конфликта? Рекомендации по терапии.

Комментарии: Депрессивно – ипохондрический синдром. Варианты невротических конфликтов см. гл. 4. В терапии необходимы антидепрессанты курсом несколько месяцев (леривон, феварин, сертралин и др.), атипичные нейролептики (эглонил, флюанксол, клопиксол).

Занятие №5. Фармакотерапия психосоматических заболеваний.

Фармакотерапия психических (в том числе и психосоматических) расстройств является одной из наиболее быстро развивающихся областей клинической медицины. Основными направлениями психофармакотерапии являются разработка новых (с заранее заданными свойствами) препаратов и уточнение показаний к применению уже существующих.

Лекарственная терапия психосоматических расстройств направлена на смягчение или устранение патологических моделей поведения, мышления или настроения.

Достижение оптимальных результатов при проведении психофармакотерапии влияют 4 фактора:

1. Точность диагностики

2. Выбор препарата (с учетом диагноза, реакции на препарат в прошлом, общий соматический статус больного, характер побочных эффектов, безопасности).

3. Доза (соблюдение терапевтического уровня дозы, которая бы не приводила к 2.развитию клинически значимых побочных эффектов).

Продолжительность лечения. Для большинства психотропных препаратов минимальным сроком необходимым для определения их эффективности являются 2-3 недели. В большинстве случаев длительная терапия является оправданной.

4. Контакт с больным.

Для больных с психосоматическими расстройствами особенно важным является психотерапевтический контакт с больным и оптимизация терапии, которая включает не только положительный эффект, но и безопасность (т.е. минимизацию побочных эффектов) проводимой терапии. Следует заметить, что у больных данной группы максимально выражен плацебо- эффект лекарственной терапии.

Основные группы препаратов:

1.Анксиолитики,

2. Снотворные,

3.Антидепрессанты,

4.Нейролептики,

5.Антиконвульсанты,

6.Ноотропы.

Анксиолитики – препараты, способные уменьшать выраженность тревоги, страха и эмоционального напряжения.

Группа представлена в основном бензодиазепинами. Механизм действия: стимуляция бензодиазепиновых рецепторов приводит к развитию ГАМК-миметического действия.

В зависимости от характера действия траквилизаторы разделяют на препараты с выраженным седативным эффектом (диазепам, феназепам) и дневные транквилизаторы, не вызывающие значительной сонливости и миорелаксации (грандаксин, ксанакс – алпразолам).

Основные эффекты анксиолитиков:

1. собственно транквилизирующий;

2. миорелаксирующий,

3. снотворный (особенно для препаратов с коротким периодом полувыведения);

4. противосудорожный,

5. вегетостабилизирующий.

6. седативный.

В спектре действия некоторых анксиолитиков выделяют дополнительные эффекты: психостимулирующий (медазепам, оксазепам, тофизопам) и антифобический (алпрозалам и клоназепам)

Побочные эффекты: седативный (заторможенность, дневная сонливость, снижение концентрации внимания, уменьшение скорости реакции, потенцирование действия алкоголя и других веществ, угнетающих ЦНС), синдром утреннего последействия.

Препараты с длительным периодом полувыведения (феназепам) склонны накапливаться при повторных приемах, что повышает риск развития седативного эффекта днем. Препараты с коротким периодом полувыведения оказывают меньшее седативное действие при регулярном приеме, но для них характерен более выраженный синдром отмены.

Анксиолитическое действие при применении бензодиазепинов наступает быстро, однако препараты малоэффективны при длительном применении и, кроме того, вызывают зависимость.

Длительность курса не более 2-4 недель. Прекращение терапии (особенно короткодействующими препаратами) следует проводить постепенно с целью предупреждения синдрома отмены.

Клиническая картина синдрома отмены включает бессонницу, тревогу, потерю аппетита, тремор, потливость, расстройства восприятия. Синдром отмены чаще развивается на 2-3 неделе после прекращения приема препарата, но может возникать и через несколько часов. Признаки синдрома отмены часто бывают идентичными исходным жалобам больного, что может привести к возобновлению приема транквилизаторов с последующим увеличением дозы и формированием лекарственной зависимости.

Парадоксальная реакция.

Двигательное возбуждение, раздражительность, агрессивность, усиление тревоги и нарушения восприятия могут возникать при назначении транквилизаторов у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, принимающих препараты, угнетающие действие ЦНС.

Передозировка.

Проявляется в виде резкой заторможенности, спутанности сознания, дизартрии, клонических подергиваний конечностей, рвота, глубокий сон продолжительностью до 2 суток.

Эквивалентные дозы: 5мг диазепама приблизительно эквивалентны 15 мг хлордизепоксида, 0,5 мг лоразепама, 15 мг оксазепама, 10 мг темазепама.

Транквилизаторы небензодиазепинового ряда: гидроксизин (атаракс), мепрабомат. Лишены многих эффектов бензодиазепинового ряда, не вызывают зависимости.

Антидепрессанты.

Основной терапевтический эффект нормотимический, дополнительно – анксиолитический, антифиобический. Большинство фармакологических эффектов антидепрессантов происходит на уровне синаптической нейротрансмиссии.

В процессе терапии антидепрессантами происходит постепенное изменение рецепторной чувствительности, чем, в частности, объясняется отставленность клинического эффекта на 2-3 недели.

В основе классификации антидепрессантов может лежать химическая структура, механизм действия или клинический эффект.

По механизму действия антидепрессанты делят на:

1. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН): имипрамин, кломипрамин, амитриптилин, венлафаксин, милнаципран.

2. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): пиразидол.

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин.

4. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН): ребоксетин, томоксетин.

5. Ингибиторы обратного захвата серотонина/антагонисты серотонина (ИОЗСАС): тразодон.

6. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина/антагонисты норадреналина (СИОЗНАН): мапротилин, миансерин.

7. Антагонисты пресинаптических альфа2адренорецепторов и постсинаптических серотониновых рецепторов (ААСР): миртазапин.

8. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин.

По клиническому эффекту антидепрессанты делят на:

1. Антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, миансерин-леривон, тразадон-тритикко).

2. Антидепрессанты со стимулирующим эффектом (имипрамин-мелипрамин, флуоксетин, моклобемид-аурорикс).

3. Антидепрессанты со сбалансированным спектром действия (пиразидол, анафранил -кломипрамин, ципрамил, пароксетин: паксил, рексетин, сертралин: золофт, стимулотон).

При выборе препарата следует обращать внимание на выраженность его седативного эффекта, наличие антихолинергического эффекта, воздействие на порог судорожной активности, кардиотоксичность и токсичность при передозировке. Окончательный выбор антидепрессанта определяется наличием интеркуррентных заболеваний и приемом сопутствующей терапии.

Наиболее частыми побочными побочными эффектами антидепрассантов являются: холинолитические (сухость во рту, нарушения аккомодации, задержка мочеиспускания, атонические запоры), сердечно-сосудистые (нарушения проводимости, кардиотоксичность, нарушения ритма, ортостатическая гипотензия), гематологические (лейкоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения), центральные (сонливость, головокружение, снижение судорожного порога, мелкоразмашистый тремор), аллергические.

В связи с чувствительностью психосоматических больных к побочным эффектам для лечения этой группы больных используют малые и средние дозы антидепрессантов и используют препараты с хорошими профилями переносимости (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).

Продолжительность терапии антидепрессантами от 2 до12 месяцев.

Нейролептики.

Группа психотропных средств психолептического действия, редуцирующая психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение.

В спектре клинической активности нейролептиков выделяют:

1. Глобальное антипсихотическое (инцизивное) действие;

2. Первичное седативное (затормаживающие) действие;

3. Избирательное (селективное) антипсихотическое действие;

4. Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее и антиаутистическое) антипсихотическое действие;

5. Когнитотропное действие (способность атипичных нейролептиков улучшать высшие корковые функции – память, внимание, коммуникативные процессы);

Антипсихотическое действие связано преимущественно с блокадой D2-дофаминовых рецепторов и изменением дофаминергической нейротрансмиссии. Соматотропное действие связано в основном с адреноблокирующими и антихолинергическими свойствами нейролептиков и проявляется в нейровегетативных и эндокринных побочных эффектах (гипотензивные реакции и гиперпролактинемия).

Нейролептикам с сильным общим антипсихотическим действием при применении в малых дозах свойственны растормаживающее и активирующее действие, что используется для лечения психосоматических расстройств.

Дозы нейролептиков подбирают индивидуально, постепенно повышая до достижения терапевтического результата. Отмена нейролептиков должна производиться так же постепенно.

Побочные симптомы.

Наиболее частыми являются экстрапирамидные расстройства, которые включают паркинсонические симптомы, акатизию и позднюю дискинезию, реже встречается депресогенное действие. Экстрапирамидные расстройства (исключая позднюю дискинезию) исчезает после отмены нейролептиков или корригируется назначением центральных холиноблокаторов (циклодол, паркопан). Артериальная гипотензия и нарушения терморегуляции – дозозависимые побочные эффекты к которым наиболее чувствительны пациенты пожилого возраста.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – опасное для жизни состояние, которое может развиться при применении нейролептиков. Клиническая картина ЗНС включает центральную лихорадку, спутанность сознания, вегетативные расстройства (колебание сосудистого тонуса, тахикардия, бледность, профузный пот, недержание мочи), акинето-ригидный симптомокомплекс. Развитие ЗНС требует проведения неотложных мероприятий: отмена нейролептиков, назначение инфузионной дезинтоксикационной и гомеостатической терапии, бензодиазепинов, корректоров, антипиретиков, бромкрептина.

Наиболее часто для лечения психосоматических расстройств назначают следующие нейролептики: амисульпирид, флюпентиксол, хлорпротиксен, тиоридазин, тиаприд.

Нормотимики.

Способны сглаживать колебания настроения.

Группа представлена препаратами – антиконвульсантами: карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, ламотриджин – ламиктал, финлепсин.

Ноотропы.

Основные эффекты: облегчение процессов обучения, улучшение памяти, предотвращение амнестических нарушений, облегчение межполушарной передачи, снижение чувствительности мозга к гипоксии, и токсическим воздействиям.

Механизм ноотропного действия связан с активацией синтеза фосфолипидов, стабилизацией клеточной мембраны и взаимодействием с различными нейромедиаторными системами, главным образом с ГАМК.

Невротические расстройства характеризуются наличием аффективных (тревожные, депрессивные, дисфорические), вегетативных, поведенческих и обсессивных нарушений, сохраняющих на всем протяжении болезни умеренную выраженность. Следовательно, в большинстве случаев условия проведения терапии амбулаторные. Стационарное лечение показано при выраженной дезадаптации больного (удаление больного из психотравмирующей ситуации) и резистентных состояниях (для подбора терапии).

Основу фармакотерапии невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств составляют антидепрессанты и анксиолитики, нормотимические и вегетостабилизирующие средства.

До начала лечения необходимы консультации и заключения терапевта и, при необходимости, невролога и эндокринолога для исключения связи симптомов с сомато-неврологической патологией.

Для выбора варианта терапевтического воздействия необходимо оценить следующие факторы:

1. Выраженность и длительность расстройств;

2. Выраженность дезадаптации в связи с расстройством;

3. результаты предшествующего лечения;

4. Имеющиеся возможности поддержки со стороны близких;

5. Культуральные и социальные особенности больного.

На начальных этапах лечения кратковременно назначаются транквилизаторы как препараты обладающие быстрым анксиолитическим действием. Суточная доза может разбиваться на несколько приемов и подбирается индивидуально с учетом эффективности и побочных действий.

В качестве снотворных средств могут быть назначены зопиклон и золпидем в виде кратковременных курсов, а при предполагаемой связи нарушений сна с аффективными (депрессивными и тревожно- депрессивными) расстройствами - антидепрессанты с седативным эффектом.

Трициклические антидепрессанты эффективны при большинстве расстройств этой группы, но требуют осторожности в подборе адекватных доз в связи с выраженными побочными эффектами.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина имеют мало побочных эффектов, хорошо переносятся, как правило, обладают стимулирующим действием, что особенно необходимо учитывать в начале терапии.

Нейролептики в небольших дозах назначают в случаях, если тревога сопровождается выраженным психомоторным возбуждением и/или дезорганизацией мышления, ипохондрической фиксацией, сверхценными идеями, а также в случае неэффективности других анксиолитиков.

Антиконвульсанты назначаются как тимостабилизаторы, особенно у больных с резидуально-органическими поражениями головного мозга. Предпочтение отдаются карбамазепину в небольших и средних дозах.

При полной или значительной редукции клинических проявлений необходимо закрепление полученного эффекта с помощью поддерживающей фармакотерапии с постепенным снижением суточной дозы базового препарата до полной отмены.

Длительность амбулаторного, в том числе поддерживающего лечения от 3-х недель до 12 месяцев.

Паническое расстройство.

Для купирования панических приступов – транквилизаторы (клоназепам, алпразолам- ксанакс, атаракс, диазепам, лоразепам).

Базовая терапия:1) СИОЗС в среднетерапевтических дозах: ципрамил, паксил, феварин, золофт),