122. Неотложная помощь при агнионевротическом отеке 123 Неотложная помощь при крапивнице Аллергический отек Квинке (ангионевротический отек)

Отек Квинке — состояние, при котором вследствие воздействия различных факторов возникает ограниченный отек кожи и подкожно-жировой клетчатки. Поскольку жировая ткань находится не только в подкожно-жировой клетчатке, но и в рыхлой соединительной ткани внутренних органов, отек Квинке может сопровождаться отеком внутренних органов. Аллергический отек, как и анафилактический шок, возникает в результате образования большого количества биологически активных веществ под действием аллергена. Это вызывает расширение капилляров и увеличение проницаемости их стенок, что приводит к отеку тканей. При этом набухают соединительные волокна и появляются небольшие скопления воспалительных клеток (главным образом нейтрофилов и лимфоцитов). Образуются плотные, четко ограниченные, не зудящие участки кожи, при надавливании на которые не остается ямки. Цвет кожи при этом не изменен.

Чаще отек расположен на лице, ушных раковинах, на кистях, в области мягкого неба, половых органов. Может сопровождаться высыпаниями по типу крапивницы. Реже отек локализуется в желудочно-кишечном тракте. Сопровождается ощущением покалывания языка, неба, метеоризмом, затем могут возникать рвота или понос, резкие боли в животе из-за отека рыхлой соединительной ткани кишечника.

Особенно опасен отек гортани. Быстро развиваются признаки крупа – осипший голос, лающий кашель, ощущение невозможности вдоха, отдышка, синева а далее бледность кожных покровов. Отек может распространяться на трахею, бронхи, тогда состояние значительно ухудшается.

Продолжительность отека может быть от 1 часа до суток. Могут наблюдаться общие явления в виде лихорадки, возбуждения, боли в суставах. При ухудшении состояния – потеря сознания.

Доврачебная помощь при отеке Квинке

Отек Квинке может предшествовать анафилактическому шоку, также может приводить к критическому отеку гортани. Поэтому лечение нельзя откладывать. При первых признаках его появления необходимо вызвать скорую помощь.

В ожидании врача следует:

Прекратить поступления аллергена (лекарственного, пищевого, пыльцевого).

Ребенка также не следует кормить на протяжении 10-12 часов (далее назначается диета с исключением продуктов, вызывающих аллергию).

Ввести антигистаминные препараты. Внутримышечно назначаются димедрол (1% раствор 0,5-1 мг/кг), супрастин (0,1 мл/год жизни), через рот – лоратадин, цетиризин и другие в дозе, соответствующей возрасту.

Допускается введение сорбентов (активированный уголь, смекта, энтеросгель), очистительная клизма.

Далее показана госпитализация ребенка для оказания медицинской помощи.

Крапивница

Крапивница – это кожная аллергическая реакция. Она может возникнуть в любом возрасте, начиная с грудного. Появляется внезапно, на любых участках тела. Представляет собой отечные красные и розовые пятна разных размеров от 1 до 2 сантиметров. При надавливании на элемент крапивницы или при легком растягивании кожи в центре появляются белые выпуклые точки. Сыпь сохраняется от нескольких минут до 24–48 часов. Может исчезать бесследно и одновременно появляться на других участках кожи. В процесс могут вовлекаться слизистые оболочки с появлением симптомов отека твердого и мягкого неба, гортани, пищевода, желудка.

В таких тяжелых случаях помимо типичной крапивницы возникают затруднение дыхания, рвота, диарея. В зависимости от тяжести крапивницы, у ребенка изменяется общее состояние — от удовлетворительного до тяжелого с повышением температуры тела, симптомами интоксикации и ухудшением самочувствия. У 50 % детей с крапивницей развивается подкожный отек или аллергический отек Квинке.

Причиной крапивницы могут быть повышенная чувствительность к некоторым пищевым продуктам, медикаментам, к холоду, теплу, солнечным лучам, а также механическое раздражение кожи, инфекционная аллергия, глистная инвазия, нарушение функции внутренних органов. Может она возникать (особенно у детей младшего возраста) и при контакте с растительными аллергенами, шерстью животных, синтетикой (латексом, косметикой, бытовой химией и др.).

Кроме того, крапивница может иметь не аллергическую природу. Так, у подростков может быть холинергическая крапивница, которая возникает при физических нагрузках. Она появляется спустя 20–30 минут после повышения температуры тела на 0,5 градуса, потоотделения или горячей ванны. Элементы крапивницы могут напоминать кляксы. Спустя некоторое время такие высыпания самопроизвольно исчезают.

Постоянное появление новых элементов крапивницы, а также периодическое рецидивирование, свидетельствует о формирование хронической крапивницы.

Помощь при крапивнице

При появлении крапивницы необходимо:

Прекратить поступления аллергена.

Не давать ребенку есть в течение 10-12 часов (далее назначается диета с исключением шоколада, цитрусовых, яиц, рыбы, консервов, колбас, сосисок, орехов, консервантов и других аллергенов).

Не давать ребенку есть в течение 10-12 часов (далее назначается диета с исключением шоколада, цитрусовых, яиц, рыбы, консервов, колбас, сосисок, орехов, консервантов и других аллергенов).

Дать сорбенты.

Обязательна консультация аллерголога для выявления причины крапивницы и подбора эффективного лечения. 125. Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Лечение гипертонического криза I типа не представляет больших сложностей - нужно «погасить активность» симпато-адреналовой системы - введение b-блокаторов, седативных препаратов. Лечение кризов I порядка должно быть направлено на:

— нормализацию функции диэнцефальной области;

— устранение явлений симпатикотонии;

— снижение АД.

При кризе II типа основными являются следующие принципы терапии:

Hypertensive emergencies - требует быстрого контролируемого снижения АД в/в введением препаратов с немедленной госпитализацией желательно в специализированные отделения.

Hypertensive urgencies - практически у таких больных снижение АД может проводиться не быстро (в течение нескольких часов или даже 1-2 суток) и часто с использованием перорального приема лекарственных препаратов.

Гипотензивная терапия должна проводиться с учетом состояния магистральных сосудов (сонные, позвоночные), так как при значительном снижении АД (ориентировочно более чем на 30% от исходного уровня) возможно развитие сосудистой мозговой недостаточности со снижением перфузионного давления в церебральных сосудах и ишемией соответствующих участков мозга. Оптимальным в большинстве случаев является снижение АД у этих больных во избежание ишемического повреждения органов-«мишеней» вследствие чрезмерного снижения АД в среднем на 15-20-25% от исходного уровня. Следует стремиться и к уменьшению суточной вариабельности артериального давления и профилактике гипертонических церебральных кризов.

Основной целью лечения таких больных должно стать максимально переносимое пациентом снижение АД. При этом у лиц молодых и среднего возраста желательно достижение АД 120-130/80 мм рт ст., у лиц пожилого возраста - 140/90.

Тактика лечения гипертонического криза в большинстве случаев нужно придерживаться следующей тактики:

• терапия должна быть осторожной и умеренной - постепенное снижение АД;

• воздействие на тонус мозговых вен - улучшение оттока крови -положение больного, кавинтон, эуфиллин, никотиновая кислота, кофеин;

• улучшение мозгового метаболизма - пирацетам, сермион;

• улучшение процессов микроциркуляции - трентал и др.;

• устранение гипоксии;

• уменьшение отека мозга.

Нужно помнить, что явления гипертонического криза купируются - у 16 % больных в течение 6-12 ч.;

- у 20% - к концу суток;

- у 52% - к концу вторых суток.

Продолжение поддерживающего лечения гипертонического криза

Необходимость поддерживающего лечения диктуется и тем, что уменьшение объема циркулирующей крови и резкое снижение АД приводит к активации системы ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной систем. Вследствие этого обычно через 10-12 часов вновь значительно повышается АД, а также возникает задержка натрия и воды - развиваются, так называемые, рикошетные кризы.

Рикошетные кризы протекают часто тяжелее, чем начальные, первичные!

Ситуации, при которых требуется снизить АД в течение 24-48 часов:

• бессимптомное повышение АД:

• систолическое более 240 мм рт.ст.,

• диастолическое более 130 мм рт.ст.

Повышение АД, ассоциированное с головными болями, стенокардией, сердечной недостаточностью, периоперативным периодом.

В этих случаях достаточно назначения пероральных форм лекарственных препаратов. В первые часы лечения стремятся снизить АД на 25 % от исходного; в последующем стремятся достичь 160/100 мм рт.ст.

Ситуации, требующие снижения АД в течение одного часа:

- гипертензионная энцефалопатия;

- внутричерепное кровоизлияние;

- субарахноидальные кровоизлияния, острая травма черепа;

- быстрая отрицательная динамика ретинопатии;

- тяжелое носовое кровотечение;

- нестабильная стенокардия;

- инфаркт миокарда;

- расслоение аорты;

- отек легких;

- криз при феохромацитоме;

- синдромы отмены;

- преэклампсия и эклампсия.

Для лечения гипертонических кризов используются следующие группы препаратов, разделяемые по быстроте действия.

• Препараты «быстрого реагирования» - бета-блокаторы, клофелин, дроперидол, нитраты, ганглиоблокаторы, аминазин.

• Препараты с малой скоростью наступления эффекта - дибазол, сернокислая магнезия, диуретики, пероральные препараты.

Терапия криза II типа должна быть направлена на:

— защиту органов-«мишеней»;

— снижение АД.

Наиболее эффективным препаратом (препарат выбора) является нитропруссид натрия. Помните, что при введении этих препаратов должен быть постоянный контроль АД!

Показателями эффективности лечения гипертонического криза II типа являются:

— улучшение общего самочувствия;

— исчезновение головной боли;

— нормализация пульса;

— снижение АД до целевого уровня;

— восстановление общей и регионарной гемодинамики.

Как уже отмечалось, уровень снижения АД не может считаться единственным критерием эффективности проводимой противогипертензивной терапии (особенно старших возрастных групп). По нашим наблюдениям, хорошим ориентиром является исчезновение головной боли. Прогностически неблагоприятно, если она сохраняется при нормализации АД. Еще раз напомним, что в целом у 16% больных явления гипертонического криза купируются в течение 6-12 часов, у 20% - к концу суток и у 52% - к концу 2-х суток. Эффективность лечения (особенно криза II порядка) желательно оценивать совместно с невропатологом.

Госпитализации подлежат больные:

с любым вариантом гипертонического криза, если проводимая терапия неэффективна, имеются признаки энцефалопатии, нарушения зрения;

при кризе, осложненном отеком легких, стенокардией, нарушениями ритма сердца, олигурией.

Этим больным даже при подозрении на поражение органов-«мишений» показана немедленная госпитализация. В остальных случаях больной нуждается в динамическом наблюдении при эффективности проведенных лечебных мероприятий.

Особого внимания заслуживают подходы к нормализации АД у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, поскольку считается, что его повышение в этом периоде носит физиологический, компенсаторный характер и направлено на поддержание мозговой перфузии. Стремление к достижению нормального уровня АД может привести к драматическим последствиям ятрогенного характера. Поэтому необходимо воздержаться от ургентного парентерального применения антигипертензивных препаратов при систолическом давлении ниже 180 мм рт. ст. и диастолическом - не выше 105.