128. Неотложная помощь при желчной колике.

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА

Не совсем правильно некоторые называют ее «печеночной» коликой, так как здесь речь идет о спазме желчевыводящих путей - желчного пузыря и желчных протоков. Поэтому желчные колики подразделяются на желчнопузырные и холедохеальные («холедох» - греческое название главного желчного протока).

Желчные колики у взрослых редко (5-10% случаев) бывают функциональными. Наоборот, в детском и юношеском возрасте желчные колики в большинстве своем (90% случаев) бывают именно функциональными, т. е. они возникают при отсутствии механического препятствия оттоку желчи.

Причины желчных колик:

Дискинезии желчевыводящих путей

Лямблиоз

Желчные камни и песок

Врожденные сужения желчных путей

Лямблиоз желчных путей.

Лямблии относятся к простейшим, классу жгутиковых, имеют тело грушевидной формы с удлиненным задним концом размерами 10-15 микрометров. В профиль она представляет изогнутую фигуру благодаря ложкообразному углублению в брюшной поверхности, которой и прикрепляется к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.

У человека лямблии живут, главным образом, в двенадцатиперстной и тонкой кишке; в содержимом толстой кишки находятся лишь ее цисты.

Лямблиоз наблюдается в природе очень широко и очень распространен у грызунов (мышей, крыс), а также у зайцеобразных и некоторых других видов животных. Находили цисты лямблий на лапках и крылышках мух. Лямблиоз у человека - довольно распространенное состояние.

Установлено, что лямблии могут жить в кишечнике совершенно здоровых людей. Однако лямблии могут вызывать хронические заболевания кишечника с поносами, трудно поддающиеся лечению. Предполагают, что здесь имеет значение количество паразитов.

Лямблии проникают и в желчные пути из двенадцатиперстной кишки, особенно в желчный пузырь, где желчь находится в относительном покое. Постоянный ток желчи по желчным протокам препятствует паразитированию лямблий, «смывает» их. Распространение паразитов до мельчайших разветвлений желчных протоков в печени наблюдается лишь при заболеваниях, сопровождающихся застоем желчи.

Токсины лямблий вызывают раздражение стенки желчного пузыря и протоков с развитием спазмов, что и проявляется в виде желчных колик. Чаще поражаются дети и юноши.

Дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей представляет собой состояние, при котором нарушена функция их нервно-мышечного аппарата. Дискинезии протекают либо по гипомоторному, либо по гипермоторному типу. Желчные колики характерны именно для гипермоторной (спастической) дискинезии, при которой имеется повышенная чувствительность нервных окончаний желчевыводящих путей. Часто она развивается при неврозах (неврастении), после длительного перераздражения пищеварительного аппарата острой и пряной пищей, при других хронических заболеваниях органов пищеварения (гастриты, дуодениты, колиты и т. п.), при неумеренном потреблении кофе, а также при длительных (профессиональных) контактах с солями тяжелых металлов (свинец, ртуть, марганец), может развиваться в любом возрасте.

Врожденные сужения желчевыводящих путей (так называемые сифонопатии) чаще всего локализуются в выходном отделе желчного пузыря и связаны или с недоразвитием его протока, либо, наоборот, с избыточными разрастаниями складок его слизистой оболочки.

Наиболее частой причиной желчных колик у взрослых являются желчные камни. Образование желчных камней происходит, в основном, в желчном пузыре и связано с расстройствами обмена веществ, при которых нарушается химический состав желчи. При этом из пересыщенного концентрата пузырной желчи в осадок выпадают соли и органические вещества (холестерин, желчные пигменты). Кто увлекался выращиванием кристаллов, тот знает - маленький кристаллик в насыщенном растворе соли увеличивается и достигает больших размеров. Так и желчные камни. Иногда в желчном пузыре вырастает один огромный «булыжник», но чаще центров кристаллизации в желчи много и образуются множественные камни.

Они бывают круглыми, яйцевидными, воронкообразными, фасеточными, с зернистостью типа тутовой ягоды. Твердость их различна: от очень твердых известковых до легко рассыпающихся, содержащих много органических веществ. Число камней в желчном пузыре достигает 5000.

Кроме типичных камней (конкрементов), при желчнокаменной болезни в пузырной желчи могут находиться бесформенные кашицеобразные массы, напоминающие песок или гравий. Они состоят из спущенных клеток слизистой оболочки желчного пузыря, лейкоцитов и мелких кристаллов холестерина. Если содержимое желчного пузыря содержит «песок» без крупных, оформленных камней, то этот вариант заболевания называют микро-холелитиазом, в отличие от типичной желчнокаменной болезни - холелитиаза (от греч. «холе» - желчь, «литое» - камень).

Желчные камни образуются у людей очень часто. Американские ученые Р.Брук и Р.Гленн считают, что в США около 10% всех взрослых жителей имеют или будут иметь камни.

В развитии желчнокаменной болезни большое значение имеет возрастной фактор. Частота заболевания резко возрастает с возрастом, достигая максимума между 50 и 60 годами жизни человека. 75% всех камней образуются у людей старше 40 лет. У детей желчные камни - большая редкость.

Следующий фактор - пол больных. У женщин желчные камни образуются в 8-16 раз чаще, чем у мужчин. Среди женщин, имеющих камни,-80% рожавших и 75%- многорожавших.

Имеет значение и географический фактор. В отдельных странах отмечают очень большое распространение желчнокаменной болезни, в других - незначительное. Это объясняют разным характером пищи. В Японии, где традиционной пищей служит растительная и особенно рис, частота желчнокаменной болезни крайне невелика, особенно по сравнению, скажем, с Германией - традиционно «мясной» страной.

Определенное значение в развитии желчнокаменной болезни имеют ожирение, постоянное переедание, особенно жирной и мясной пищи. У 2/3 больных желчнокаменной болезнью имеется ожирение той или иной степени; наоборот, во времена войн и связанных с ними массовых перебоев в питании населения число больных резко уменьшается.

Другими факторами, способствующими развитию желчнокаменной болезни, служат перенесенный вирусный гепатит, атеросклероз, некоторые заболевания крови с нарушением пигментного обмена. Отмечается и генетическая предрасположенность к желчнокаменной болезни, особенно у полных светловолосых женщин.

Крупные (более 5 мм в диаметре) камни, смещаясь током желчи, могут вклиниваться в пузырный проток и, закупоривая его, вызывать типичную желчно-пузырную колику. Мелкие камни и «песок» проходят через проток желчного пузыря в общий желчный проток, и, раздражая его стенку, вызывают протоковую, или холедохеальную, колику. Эти камни могут надолго застревать на выходе из желчных путей в двенадцатиперстную кишку, закупоривая проток в дуоденальном соске; этот вариант особенно опасен вследствие застоя не только желчи, но и панкреатического сока.

Иногда, когда отходят мелкие частицы «гравия» и «песка», то вначале возникает желчно-пузырная колика. Спазматические сокращения стенки пузыря проталкивают препятствие дальше, в протоки. Желчно-пузырная колика стихает, но потом появляется холедохеальная; при этом характер болей изменяется. В дальнейшем «песок» уходит из желчевыводящих путей, и самочувствие восстанавливается.

При прочих равных условиях выраженность желчных колик связана с индивидуальными особенностями строения «узких мест» - желчно-пузырного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки.

При узком пузырном протоке колики возникают чаще, но меньше вероятности продвижения камней в общий проток. Если пузырный проток очень широкий, то желчно-пузырных колик может не быть вообще, зато холедохеальные боли возникают как правило. Протоковая колика тем вероятнее, чем уже большой сосок двенадцатиперстной кишки.

Симптомы желчной колики.

Внезапная, резкая до нестерпимой боль начинается чаще вечером или ночью, после плотного ужина. При желчно-пузырной колике боли начинаются в правом подреберье, в точке желчного пузыря (пересечение линии нижних ребер справа и вертикали, опущенной через правый сосок). При холедохеальной колике боль начинается по средней линии живота выше пупка и слегка вправо.

Боли при желчных коликах иррадиируют (отражаются): при желчно-пузырной колике - в правую лопатку и правую ключицу; при холедохеальной - «опоясывают» оба подреберья до лопаток.

Боль при желчной колике сопровождается чувством распирания в области печени; хочется расстегнуть тесный пояс, наклониться вперед. При дискинезиях и лямблиозе боли могут быть не очень сильными; для желчнокаменной болезни характерны весьма резкие, нестерпимые боли. Иногда боли отражаются в область сердца (холецистокардиальный синдром) и могут симулировать сердечное заболевание (стенокардию, инфаркт миокарда). У больных с истинной стенокардией она действительно может возникать вместе с желчной коликой.

Часто желчная колика сопровождается тошнотой, особенно если она вызвана дискинезией или лямблиозом; при последнем в момент боли отмечается слюнотечение. При коликах, вызванных желчнокаменной болезнью, у большинства больных бывает рвота, причем после рвоты наступает чувство облегчения, особенно если в рвотных массах присутствует желчь.

Для желчных колик характерно также чувство горечи во рту.

Желчная колика, особенно холедохеальная, часто сопровождается ознобом и повышением температуры тела с первых минут боли, еще до развития воспаления, что свидетельствует о застое желчи.

При холедохеальной колике желчнокаменного происхождения, если она не проходит в течение 6 часов, появляется желтуха.

Последняя диагностируется в ранних стадиях по трем признакам:

желтушность склер («белков» глаз);

потемнение мочи (моча цвета пива);

обесцвечивание кала (он становится глинистым, серого цвета).

При желчных коликах наблюдается вздутие живота. При ощупывании живота отмечается максимальная болезненность в точках желчного пузыря и протоков (правое подреберье, под мечевидным отростком) при желчнопузырной колике начинает прощупываться тугой болезненный шарик под правой реберной дугой, величиною с гусиное яйцо (напряженный желчный пузырь). Поколачивание по правой реберной дуге значительно болезненнее, чем по левой.

Повторяющиеся холедохеальные колики у больных с ранее удаленным по поводу желчнокаменной болезни желчным пузырем свидетельствуют об оставленном камне в протоках, сужении большого соска двенадцатиперстной кишки или о заболевании поджелудочной железы (см. «Панкреатит»).

Исходы желчной колики.

Колика прошла без последствий. Это бывает при дискинезии, а также при «раскупорке» желчевыводящих путей: то ли мелкий камешек ушел в кишку, то ли отошел от пузырного протока обратно в полость желчного пузыря. Пассаж желчи восстановлен, спазмы кончились, и боли прошли. В таких случаях надо установить причину колики (лямблиоз, дискинезии, желчнокаменная болезнь), причем особой спешки нет. Необходимо сделать ультразвуковое исследование желчного пузыря или контрастный рентгеновский снимок, поискать лямблии (для этого надо сделать дуоденальное зондирование и микроскопическое исследование желчи). В зависимости от результата обследований лечение должно быть различным.

Колика не проходит. Необходимо срочно обратиться к врачу (ультразвуковое исследование и др.).

Первая помощь - общая теплая ванна, покой, отказ от пищи и питья. Не рекомендуется вызывать рвоту.

Колика прошла, но появилась новые симптомы, и состояние не улучшилось. Это означает неустраненное препятствие (скорее всего, камень) току желчи и развитие воспалительных осложнений - острого холецистита или холангита . Необходимо госпитализация в хирургический стационар. Первая помощь - пузырь со льдом на живот.