Особенности патогенеза псевдотуберкулеза

Заражение человека происходит через пищеварительный тракт путем попадания бактерий преимущественно при употреблении инфицированных продуктов или (реже) воды. В некоторых случаях часть микробов может внедриться в организм через миндалины и вызвать воспалительные изменения в ротоглотке. Однако глотка не является основными входными воротами, через которые проникает возбудитель.

Значительная часть бактерий, преодолев желудочный барьер, прикрепляется к слизистой оболочке двенадцатиперстной и тощей кишок, размножаясь на их поверхностях. Таким образом, колонизацию бактерий на слизистых поверхностей начальных отделов тонкой кишки можно рассматривать как первую фазу инфекционного процесса при псевдотуберкулезе. На этом (доинвазивном) этапе инфекционного процесса определенное значение в патогенезе играет способность некоторых штаммов возбудителя псевдотуберкулеза синтезировать энтеротоксин.

В отличие от иерсиниоза при псевдотуберкулезе энтеротоксигенность возбудителя имеет небольшое значение и проявляется только во время начальной стадии адгезии и размножения на поверхности слизистой оболочки тонкой кишки. Способность к продукции энтеротоксина клинически проявляется кратковременным нарушением стула, варьирующим от кашицеобразного до водянистого.

При абдоминальных процессах — терминальном илеите, аппендиците, мезадените – в начальном периоде псевдотуберкулеза также развивается энтероколит, ведущий к мезадениту и последующей диссеминации возбудителя. К тому же, вероятно, именно за счет размножения в эпителиоцитах и в собственной пластинке слизистой оболочки иерсинии попадают в кишечное содержимое больных, что и обусловливает возможность их бактериологического обнаружения в фекалиях, но количество поступающих микробов недостаточно, чтобы вызвать заражение окружающих. Поэтому больной в инкубационном периоде и последующих периодах течения инфекции не является непосредственным ее источником, так как возбудитель находится преимущественно внутри лимфатических узлов и/или в клетках тканей организма.

Основная роль в патогенезе псевдотуберкулеза принадлежит инвазивности, определяемой как способность проникать в эпителиоциты и макрофаги, размножаться в них и вызывать генерализованную инфекцию, и цитотоксичности — способности повреждать кишечный эпителий и вызывать воспалительную реакцию. В этой фазе инфекционного процесса, которую условно можно отнести ко второй фазе патогенеза, происходит инвазия эпителия слизистой оболочки кишечника, проникновение в подслизистую основу и преодоление эпителия кровеносных сосудов с развитием первичной бактериемии и гематогенной диссеминации.

Проникая в пейеровы бляшки, иерсинии размножаются внеклеточно за счет резистентности к фагоцитозу. Последующее размножение Y.pseudotuberculosis в эпителиоцитах и макрофагах сопровождается изменением и разрушением этих клеток, что ведет к развитию язв и внеклеточному размножению иерсиний в центре формирующихся милиарных абсцессов во внутренних органах при генерализации инфекции. При этом ярко проявляется барьерная функция регионарных брыжеечных лимфатических узлов, задерживающих в начальном периоде диссеминацию возбудителя.

Характер взаимодействия высоко-, умеренно- и слабовирулентных штаммов с клетками хозяина однотипен, но отличается интенсивностью и динамикой морфологических изменений. Третья фаза патогенеза псевдотуберкулеза – генерализация инфекции, которая включает диссеминацию бактерий в органы и ткани, размножение в них и как следствие системные нарушения, аллергизацию макроорганизма под влиянием токсиноаллергенных продуктов. Чем вирулентнее штаммы, тем более тормозится и неэффективен незавершенный фагоцитоз и выраженнее генерализация инфекции.

Иерсинии размножаются вне клеток, образуя микроколонии, окруженные миллиарными компактными скоплениями полинуклеаров и вызывают распад (кариорексис) последних. Такие гранулемы формируются вблизи мелких кровеносных сосудов в области локальных повреждений клеток паренхимы органов и приобретают характерные черты: центральная зона некроза и скопление по периферии воспалительного очага мононуклеарных клеток. Их развитие характеризуется стадийностью — на ранней стадии преобладают макрофаги, затем появляются нейтрофилы и образуется зона некроза. Зрелая гранулема преимущественно состоит из лимфоцитов, макрофагов, фибробластов и имеет фиброзную капсулу. Гранулемы возникают, как правило, на фоне диффузной воспалительной инфильтрации тканей. При легком течении болезни и в периоде реконвалесценции преобладают эозинофилы и мононуклеары, в том числе в самой гранулеме, вокруг которой формируется фиброзная капсула. Это так называемые гранулемы первого типа. При тяжелом течении болезни и в остром ее периоде выражены экссудативно-некротические изменения с распадом части гранулем. Это так называемые гранулемы второго типа, а тканевая воспалительная реакция носит эозинофильно - нейтрофильный характер.

Большинство исследователей считают, что псевдотуберкулез при любой его клинической форме начинается как генерализованная инфекция, при этом важное значение принадлежит аллергизации организма.

Таким образом, псевдотуберкулез по своим патогенетическим особенностям относится к инфекциям, протекающим с гематогенной и лимфогенной диссеминацией возбудителя и резко выраженным токсико-аллергическим синдромом. Наиболее выраженные клинико-морфологические изменения развиваются не во входных воротах инфекции (ротоглотка, верхние отделы тонкой кишки), а во вторичных очагах — в печени, легких, селезенке, илеоцекальном углу, регионарных лимфатических узлах.

Четвертая фаза патогенеза — реконвалесценция – происходит разрушение микробов под влиянием защитных факторов макроорганизма (повышение температуры тела, действие лизоцима, фагоцитоз и др.), освобождение организма от возбудителя. Однако, несмотря на выработку специфических антител, полное восстановление нарушенных функций органов и тканей происходит медленно, что связано с выраженным угнетением клеточного иммунитета и длительным его восстановлением.

Элиминация возбудителя происходит поэтапно: сначала микроб и его антигены исчезают из кровеносного русла, затем из легких, печени; дольше всего иерсинии сохраняются в лимфатических узлах и селезенке.

Цитопатическое действие возбудителя и длительная персистенция в лимфатических узлах и селезенке определяют повторные волны бактериемии, сопровождающиеся генерализацией инфекции с рецидивами и обострениями. Для развития иммунопатологических реакций при псевдотуберкулезе имеется ряд предпосылок: общность антигенов возбудителя с антигенами тканей человека, а также генерализованный характер процесса с вовлечением многих органов и систем, продукты деструкции которых могут вызвать реакцию иммунокомпетентных клеток с образованием противотканевых антител. При развитии аутоиммунного компонента иммунопатологические процессы превалируют над инфекционными и заболевание приобретает черты системного.