V Неспецифические методы диагностики

 Гемограмма при всех формах характеризуется лейкоцитозом (редко лейкопенией), нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилией, относительной лимфопенией и повышением СОЭ.

Для септического варианта характерны гиперлейкоцитоз с ярко выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов, гипохромная анемия, увеличение СОЭ.

 В общем анализе мочи снижение относительной плотности, лейкоцитурия, микрогематурия и цилиндрурия. Острая почечная недостаточность возникает редко, изменения в моче необходимо расценивать как результат инфекционно-токсического воздействия на почки, обусловленного основным заболеванием. Изменения в мочевыделительной системе носят преходящий характер и не приводят к хронизации процесса.

 Биохимия крови: Возможна кратковременная умеренная гипербилирубинемия (за счет свободной фракции) и гиперферментемия (повышение активности АсАТ, АлАТ), повышение количества сиаловых кислот и С- реактивного белка.

 На ЭКГ при иерсиниозном миокардите определяются снижение вольтажа зубцов, удлинение электрической систолы, инверсия зубца Т и снижение сегмента ST. По мере нарастания тяжести миокардита указанные изменения желудочкового комплекса нарастают.

Могут появляться инфарктоподобные изменения зубца Q. и деформация комплекса QRS. Типичными являются нарушения проводимости: атриовентрикулярная блокада I—II—III степени и полная блокада ножек пучка Гиса. Нарушения ритма проявляются желудочковой экстрасистолией, мерцанием предсердий.

На ЭКГ при псевдотуберкулезе нарушения ритма и проводимости в виде синусовой брадикардии, синусовой аритмии, замедления внутрипредсердной проводимости, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т, смещение сегмента ST. Однако выявляемые изменения на ЭКГ далеко не всегда свидетельствуют о миокардите.

 Ликвор при менингите (как правило серозном) — цитоз от 15 до 475 клеток в 1 мкл, лимфоциты 80—88 %, содержание белка от 0,45 до 1,5 г/л.

 Ректороманоскопия (при гастроинтестинальной форме) – чаще катаральный проктосигмоидит, но могут быть и другие формы

 Ro-графия суставов (при вторично-очаговых формах) – изменения как правило не обнаруживаются.

Принципы лечения

Госпитализации подлежат:

• все больные с абдоминальной и генерализованной формами независимо от тяжести состояния

• больные с гастроинтестинальной и вторично-очаговой формами тяжелого и среднетяжелого течения.

Лечение больных иерсиниозом должно быть комплексным, патогенетически обоснованным и проводиться с учетом клинической формы и тяжести заболевания. Важнейшей задачей является купирование симптомов острого периода и предупреждение неблагоприятных исходов болезни. Лечение включает в себя:

• Этиотропную терапию

• патогенетическую терапию

Этиотропная терапия показана при всех формах иерсиниозов в ранние сроки (желательно до  3-го дня болезни) на 10-14 дней. Целью назначения антибактериальных препаратов является как купирование острых проявлений болезни, так и предупреждение генерализации инфекции, обострений, рецидивов, затяжного и хронического течения, формирования вторично-очаговых форм. Частота рецидивов в значительной степени зависит от сроков начала антибактериальной терапии, обострения и рецидивы чаще возникают у больных, не получивших лечение антибиотиками. Продолжительность этиотропной терапии зависит от формы заболевания и составляет 7-14 дней, при генерализованных формах более 14 дней. Выбор препарата зависит от антибиотикочувствительности штаммов Yersinia spp., циркулирующих на данной территории.

В настоящее время предпочтение отдается фторхинолонам (пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.) и  цефалоспоринам III поколения (цефоперазон,  цефтазидим, цефтриаксон и др.).

Фторхинолоны высокоэффективны. Препараты создают высокие концентрации в слизистой кишечника и в макрофагах, что особенно существенно, учитывая внутриклеточную локализацию иерсиний. Высокая бактерицидная активность фторхинолонов в сочетании с активностью в отношении полирезистентных штаммов энтеробактерий, высокими концентрациями препаратов в содержимом кишечника и клетках фагоцитарной системы обеспечивают клинический и бактериологический эффект. При генерализованных формах важное значение имеет длительная циркуляция фторхинолонов в организме, хорошее проникновение в органы и ткани и высокие тканевые и внутриклеточные концентрации.

Наиболее активны ципрофлоксацин, пефлоксацин. По показаниям и при невозможности пероральной терапии могут быть применены инъекционные формы ципрофлоксацина, офлоксацина или пефлоксацина, а затем возможна последовательная терапия с переходом (при клиническом улучшении) на пероральный прием препаратов.

Ципрофлоксацин оказывает бактерицидное действие на микробную клетку как в период покоя, так и в период роста. По механизму действия он является ингибитором ДНК – гидразы. Принимают по 500 (реже 750) мг  2 раза вдень per os или по 200-400 мг  2 раза в день внутривенно. Оптимально принимать таблетки через 2 часа после еды.

Пефлоксацин ингибирует действие ДНК-гидразы, которая контролирует топологическую организацию молекулы ДНК, так же ингибирует включение тиамина в биосинтез ДНК. Хорошо проникает в органы и ткани, спинно-мозговую жидкость. Принимается по 400 мг ´ 2 раза в сутки per os или внутривенно в 5% растворе глюкозы сначала 0,8г, затем по 0,4 г каждые 12 часов

Цефалоспорины III поколения. Благоприятные фармакокинетические свойства и хорошее проник­новение в ткани. Терапевтические уровни цефалоспоринов достигаются во многих тканях и жидкостях организма, включая желчь, синовиальную жидкость, перикардиальную жидкость. Проникновение через гематоэнцефалический барьер доказано для цефотаксима, цефтриаксона, цефтизоксима, цефтазидима и цефуроксима. Цефтриаксон вы­годно отличается длительным периодом полувыведения. Все антибиотики третьего поколения активны против возбудителей менингита, большинст­во создает в ликворе концентрации, превышающие минимальные ингибирующие (за исключением цефоперазона). Цефалоспорины третьего поколения революционизировали лечение бактериального менингита, вызванного грамотрицательными бактериями: выздоровление достигает 78 - 94% по сравнению со смертностью в 40 - 90%, наблюдаемой при терапии аминогликозидами и левомицетином (хлорамфениколом). Цефалоспорины третьего поколения имеют высокое сродство к транспептидазам, участвующим в синтезе кле­точной стенки бактерий, бактерицидное действие препарата обусловлено нарушением синтеза клеточной стенки бактерий.

Цефоперазон вводится в организм внутривенно или внутримышечно и достигает терапевтических уровней во всех жидкостях и тканях тела, сре­ди которых перитонеальная, асцитическая, спинномозговая жидкости (при менингите проникновение препарата в ликвор еще более усиливается), мо­ча, желчь, мокрота, легкие, небные миндалины, стенка желчного пузыря, слизистая оболочка синусов, предсердия, почки, мочеточник, простата, семенники, матка, фаллопиевы трубы, кости, амниотическая жидкость. Обычная суточная доза для взрослых – 1-2г ´ 2 раза в сутки в/в, в/м, при очень тяжелых инфекциях доза увеличивается до 8 г в сутки, частота введения до 4 раз в сутки.

Цефтазидим вводится внутривенно или внутримышечно и быстро достигаеттерапевтических уровней во всех жидкостях и тканях тела. Суточная доза 1-2 г вводится 2-3 раза в сутки, при очень тяжелых инфекциях до 4-6г в сутки в/в.

Цефтриаксон – полусинтетический пролонгированный цефалоспорин. Вводится внутривенно или внутримышечно и быстро достигает терапевтических уровней во всех жидкостях и тканях тела: среди них перитонеальная, асцитическая жидкости, моча, желчь, мокрота, легкие, стенка желчного пузыря, слизистая оболочка синусов, предсердия, почки, мочеточник, простата, семенники, матка, фаллопиевы трубы, кости и ликвор (при менингите проникновение препарата в ликвор усиливается в 4 раза и составляет 17% от концентрации в плазме). Суточная доза 1-2г вводится 1 раз в сутки, при очень тяжелых инфекциях доза увеличивается до 4 г в сутки.

Достаточно эффективными остаются аминогликозиды. Они нарушают синтез белка у бактерий. Аминогликозиды очень плохо всасываются из ЖКТ и для лечения системных инфекций они вводятся внутривенно или внутримышечно.

Гентамицин обладает бактерицидным действием, назначают в дозе 80 мг ´ 2раза в сутки в течение 7 дней. Экспериментальные и клинические исследования показали, что при введении в один прием суточной дозы аминогликозидов риск нефротоксического действия препаратов существенно снижается без уменьшения клинического эффекта.

Тетрациклины действуют на внутриклеточно расположенные возбудители, подавляя синтез белка микробной стенки на уровне рибосом. В терапевтических дозах препараты действуют бактериостатически.

Доксициклин является одним из эффективных препаратов для лечения иерсиниоза. Он имеет длительный период полувыведения – 24 часа и длительно сохраняется в терапевтических концентрациях в организме. Применяют per os в 1-е сутки 0,2 г, затем - 0,1 г.

Некоторые авторы рекомендуют использовать поливалентный иерсиниозный бактериофаг, который обладает способностью лизировать штаммы наиболее часто встречающихся серотипов Y.enterocolitica в качестве единственного этиотропного средства или в сочетании с антибиотиками. Принимается по 50-60мл на прием ´ 3раза в день в течение 5-7дней

Больным с септической формой заболевания целесообразно внутривенное введение 2-3 антибиотиков разных групп (фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины).

Левомицетина сукцинат рекомендуется для лечения иерсиниозного менингита (в/м, 70-100 мг/кг/сут в течение 10-12 дней).

Использование в лечении больных хлорамфеникола (левомицетина), тетрациклина, нитрофуранов и сульфаниламидов сократилось из-за слабой чувствительности к ним иерсиний.

Антибактериальная терапия при вторично-очаговой фор­ме самостоятельного значения не имеет, так как пережива­ние иерсиний происходит преимущественно в лимфоидной ткани, доступ в которую для антибиотиков ограничен. Их на­значение оправдано при появлении признаков активного ин­фекционного процесса (лихорадка, интоксикация, увеличе­ние печени и др.), выделении культуры иерсиний из крови или другого биологического субстрата либо если ранее боль­ной не получил ни одного курса антибактериальной терапии.