Патогенез

Несмотря на многочисленные исследования механизмов взаимодействия возбудителей иерсиниоза с клетками и тканями макроорганизма, патогенез иерсиниозов до сих пор остается недостаточно изученным.

При проникновении иерсиний в организм человека они способны активно продвигаться за счет фимбрий и соответствующих факторов инвазивности, прикрепляясь и проникая в клетки и ткани. Токсическими свойствами обладают не только белки клеточной стенки и наружной мембраны, но и эндо- и экзотоксичные вещества, накапливающиеся в пищевых продуктах, послуживших причиной заражения людей. Обладая комплексом повреждающих свойств, эти вещества во многом способствуют колонизации возбудителями организма пострадавшего.

С первых часов заражения действуют различные токсические факторы, блокируется фагоцитоз, происходит занос бактерий в различные органы и ткани с освобождением эндотоксина.

Процесс первичного взаимодействия иерсиний с эпителием кишечника можно разделить на 2 основных этапа: прикрепление (адгезия) с энтеротоксигенностью различной степени выраженности, при слабой или отсутствующей инвазии и пенетрация бактерий в клетки при слабой токсинопродукции с последующей генерализацией инфекции.

Иерсиниозы вызываются сходными по многим биологическим свойствам возбудителями, имеют однотипные механизмы развития инфекционного процесса и клинические проявления, но все же в их патогенезе есть свои особенности.

Особенности патогенеза кишечного иерсиниоза

Возбудитель инфекции – Y.enterocolitica – проникает в организм здорового человека энтеральным путем и заболевание развивается после инкубационного периода продолжительностью от 15 ч до 6 сут (чаще всего — 2—3 дня). Чтобы вызвать инфекционный процесс, иерсинии должны преодолеть естественные барьеры макроорганизма, в частности бактерицидное действие слюны и желудочного сока, перистальтику кишечника, противостоять действию нормальной микрофлоры, переваривающей активности фагоцитов и гуморальных факторов защиты макроорганизма; прикрепиться к эпителию, проникнуть в клетки и подлежащие ткани, размножиться в них и продуцировать токсины.

Если заболевание вызвано серотипами О:3; О:5,27; О:4,32; О:4,33; О:6,30 и О:7,8 Y.enterocolitica, обладающими выраженной энтеротоксигенностью и низкой инвазивностью, то, как правило, развиваются локализованные процессы.

Внедрение и размножение иерсиний происходит в собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки, преимущественно в области илеоцекального угла и червеобразного отростка. При этом наблюдаются небольшие изъязвления слизистой оболочки и гиперплазия лимфоидных фолликулов. Для иерсиниоза характерна эпителиоидная трансформация ретикулоцитов герминативных центров фолликулов и гистиоцитов собственной пластинки слизистой оболочки. В центре образующихся гранулем отмечается скопление распадающихся нейтрофильных лейкоцитов.

Дальнейшее проникновение иерсиний в брыжеечные узлы приводит к развитию абдоминальной формы болезни с возникновением мезентериального лимфаденита или терминального илеита. Патоморфология иерсиниозного лимфаденита представляет собой сочетание инфекционно-воспалительных и иммунологических процессов. При этом максимальная выраженность поражения брыжеечных лимфатических узлов наблюдается в правой подвздошной области.

Энтеротоксигенные штаммы вызывают интенсивную энтеросорбцию жидкости в кишечнике, диарею. В патогенезе диарейного синдрома значительна роль ТСЭ. Механизм действия ТСЭ связан с активацией аденилатциклазы в эпителиальных клетках кишечника, что приводит к накоплению циклических нуклеотидов, вызывающих секрецию жидкости и электролитов в просвет кишки. В реализации действия энтеротоксинов принимают участие также простагландины. При этом гистологически обнаруживается колонизация бактерий на поверхности эпителия при минимальной инвазии, что подтверждает существенную роль продукции ТСЭ Y.enterocolitica в отличие от Y.pseudotuberculosis, ТСЭ которых существенной роли не играет, и поэтому диарея для псевдотуберкулеза не столь характерна, как для иерсиниоза.

С большим постоянством при иерсиниозе поражается червеобразный отросток. Аппендицит возникает как после предшествующих гастроинтестинальных проявлений, так и без них, т.е. самостоятельно. Воспалительный процесс в отростке чаще носит катаральный характер, но в части случаев возникает флегмонозный процесс с последующей деструкцией отростка и развитием перитонита.

При гастроинтестинальной и абдоминальной формах инфекционный процесс может прерваться, приобретая черты локализованного иерсиниоза, и через 3-4 недели наступает выздоровление.

При прорыве лимфатического барьера развиваются бактериемия, токсинемия и паренхиматозная диссеминация с локализацией возбудителя в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Поражаются в первую очередь печень и селезенка, возможно развитие полилимфаденита, полиартрита, остита, миозита, нефрита, уретрита, менингита и т.д. Развивается генерализованная форма болезни. Чем вирулентнее штамм иерсиний, тем менее эффективным становится незавершенный фагоцитоз, тем большая возможность генерализации инфекции. Патогенное действие иерсиний при взаимодействии с клетками макроорганизма направлено в первую очередь на блокаду фагоцитоза макрофагами. Это способствует как генерализации инфекции, так и формированию затяжного и хронического течения иерсиниоза, особенно при несвоевременной диагностике инфекции.

У больных иерсиниозом имеет место персистирование возбудителя в нейтрофильных лейкоцитах крови и тканевых макрофагах. Процесс фагоцитоза у больных иерсиниозом носит незавершенный характер. Длительно сохраняющаяся низкая функциональная активность лейкоцитов - один из факторов, приводящих к длительной персистенции иерсинии в организме больного, затяжному течению болезни и развитию так называемых вторично-очаговых форм.

При затяжном течении иерсиниоза возникают аутоиммунные нарушения, выявляются антитела к фибробластам соединительной ткани суставов, интерстициальной ткани миокарда, а также антинуклеарные антитела. Клинически болезнь характеризуется появлением симптомов системного поражения (артриты, миокардит, сакроилеит, узловатая эритема, уретрит), в то время как общеинфекционный синдром выражен слабо.

В патогенетическом плане вторично-очаговая форма иерсиниозов не является однородной. Одна часть клинических проявлений (менингит, нефрит, уретрит, энтерит) связана с сохраняющимися очагами инфекции. Местом персистенции иерсиний, вероятнее всего, являются тонкая кишка, лимфатические узлы и клетки макрофагально-моноцитарного ряда. Наиболее достоверным критерием персистенции возбудителя в организме человека является длительная продукция IgА к липосахариду возбудителя. Сроки жизни IgА обычно ограничиваются несколькими неделями, а при формировании вторично-очаговых форм они сохраняются в крови на протяжении нескольких лет. Из очагов персистенции возбудителя инфекции антигены иерсиний поступают в кровоток в составе иммунных комплексов, вызывая реактивные асептические реакции со стороны суставов, синовиальной мембраны, почек и органов зрения.

Вторая группа вторично-очаговых форм иерсиниоза представляет собой системные заболевания иммунопатологической природы, которые развиваются под влиянием триггерной роли иерсиний (например - артриты, узловатая эритема и синдром Рейтера). По существу эта группа заболеваний не имеет прямого отношения к иерсиниозу, поскольку иерсинии играли в свое время только роль пускового механизма в индукции патологических процессов, и дальнейшее их присутствие в организме больного необязательно. Роль индуктора в таких случаях, вероятно, исполняет липополисахаридная часть энтеротоксина, которая является мощным поликлональным активатором.

Схема патогенеза Y.enterocolitica

Энтерально в организм человека